SOBRE No.

MAT-
GERENCIA DE RELACIONES INTERINSTITUCIONALES
Y GESTIÓN DE PLANES DE SALUD
PLANILLA DE SOLICITUD DE REEMBOLSOS
Sistema de Gestión de Planes de Salud (SIGPLAN)

Activo Jubilado Nombre y Apellido: Cédula:

Filial/Negocio: ___________________ Área: Metropolitana Occidente Oriente Centro CRP Sur Intevep

Edificio: Piso: Oficina: Telf. Ofic./hab.: Correo Electrónico.:

Caso No.
Nombre del Beneficiario: ____________________ Parentesco con Titular: ___________ Solicitud Inicial
Adicional ____
Diagnóstico: ____________________ Monto Solicitud Bs.: ___________________ Cuenta Bancaria No.: ___________________________

Importante
1. Debe llenar todo los datos solicitados en el sobre e incluir los documentos requeridos para así evitar la devolución de su solicitud.
2. Recuerde que debe introducir en un SOLO SOBRE UNO o MAS REEMBOLSOS de un MISMO PARTICIPANTE con sus respectivos
informes médicos de cada especialista (SEPARAR PLANES DE SALUD de PLAN ODONTOLOGICO)
3. Recuerde desprender la pestaña del sobre donde indica el número para su control.
4. Introduzca el sobre en el Buzón de Reembolsos ubicados en las Clínicas Industriales o en las Oficinas de Planes de Salud mas cercana.
5. Las Facturas deben cumplir con los REQUISITOS EXIGIDOS POR EL SENIAT.
Marque con una X el cumplimiento de los siguientes requisitos
Plan Nacional Plan Odontológico
A. Copia (s) informe (s) médico (s) mecanografiado (s) o manuscrito (s) con A. Original de la Factura (s).
letra legible.
B. Original (es) de la (s) factura (s) de medicamento (s) relacionado (s) con B. Original del Odontodiograma.
el Diagnóstico, con su (s) respectiva (s) copia (s) del Récipe (s) Médico.
C. Original (es) de la (s) factura (s) relacionada (s) con el Acto Médico
(Exámenes, Material (es) Médico Quirúrgico (es), Estudio (s) Especializado
(s), etc.), con su respectiva (s) ORDEN MÉDICA.

OBSERVACIONES
La Vigencia de las Facturas es de 90 días a partir de la fecha de emisión de las mismas. La fecha tope para consignar los REEMBOLSOS
correspondientes al último trimestre es hasta el 31 de ENERO del SIGUIENTE AÑO. “NO HABRA PRORROGA”
PRORROGA”