Manejo de los nuevos

anticoagulantes en la
práctica clínica

Dra Nuria Ruiz-Gimenez Arrieta

 Indicaciones actuales de la
anticoagulación
 El uso de los
anticoagulantes orales se
ha incrementado
enormemente en los
últimos años.

 El perfil clínico ha
cambiado y en la
actualidad está constituido
por pacientes más
ancianos y con frecuentes
morbilidades.
Anticoagulantes hasta ahora..
 Heparina sódica
 HBPM enoxaparina, nadroparina, dalteparina,
tinzaparina, bemiparina.
 Antagonistas de vitamina K: Acenocumarol,
Warfarina
 Inhibidores del F Xa
 Indirectos: fondaparinux
 Inhibidores de la trombina (IIa):
 Directos: lepirudina
¿En qué indicaciones están aprobadas los
nuevos ACOs en España?

 DABIGATRAN (Pradaxa®):
 Profilaxis 1ª de ETEV en QX de cadera y rodilla
 Prevención de ictus en FA no valvular con 1 o más FR.

 RIVAROXABAN (Xarelto®)
 Profilaxis 1º de ETEV en QX de cadera y rodilla
 TTº de la TVP y prevención de recurrencias (julio 2012).
 Prevención de ictus en FA no valvular (julio 2012).

 APIXABAN (Eliquis®)
 Profilaxis de ETEV en QX de cadera y rodilla
 Sin indicación de nuevos ACOS
Poblaciones excluidas

 Prótesis valvulares o cuerpos extraños

endovasculares.
 Ictus recientes (<2 semanas)

 Trombofilias adquiridas (cáncer, sd

antifosfolipido) o hereditarias.
 ¿En quien esta contraindicado
los nuevos ACO?
 Sangrado activo
 Alergias al fármaco
 Embarazo, lactancia,
 Edad pediátrica, menores de 18 años
 Insuficiencia renal crónica avanzada
 Insuficiencia hepática (hepatopatía asociada a
coagulopatía y a riesgo clínicamente relevante de
hemorragia)
 Precaución en pacientes con alto
riesgo de hemorragia:
 Alto riesgo hemorrágico (excluidos en estudios).
 Hipertensión arterial grave y no controlada.
 Enfermedad gastrointestinal ulcerosa activa.
 Retinopatía vascular.
 Hemorragia intracraneal o intracerebral reciente.
 Anomalías vasculares intramedulares o intracerebrales.
 Cirugía cerebral, espinal u oftálmica reciente.
Interacciones farmacológicas escasas y
perfil sin restricciones dietéticas
 DABIGATRAN
o Potente inhibidor
reversible de la trombina
(FIIa)
o Profármaco
o Rápida acción (2h)
o Vida media: 12-17 horas.
o 85% de excreción renal
o Bajo peso: dializable.
o Dosis fijas: 2 veces al día.
o sin restricciones dietéticas
o Mínimas interacción: GP P
FICHA TECNICA
Con receta médica. Aportación reducida
con Visado de Inspección
• Clcr < 30 ml/min: NO
• Clcr 30-50 mL/min: bajar dosis
• Edad > 75-80 años: bajar
dosis
• Peso <50 kg : datos limitados
• GOT/GPT >2 veces: NO
• Amiodarona, Verapamil,
claritormicina: precaución.
• Rifampicina, azoles: NO
www.ema.europa.eu
 Posología
 Px de ETEV tras una artroplastia de cadera o rodilla
programada
 2 cápsulas de 110 mg una vez al día juntas
 Dentro de las 1-4 horas posteriores a la qx.
 La duración del tratamiento depende:
 En cirugía mayor de rodilla, 10 días en total.
 En cirugía mayor de cadera, 28-35 días en total

 Ancianos: <75a: 2 cápsulas de 75 mg juntas al día

 No se puede abrir la cápsula.

FICHA TECNICA Spinler S A , Willey V J Circulation 2011;124:e209-e211
 Prevención del ictus en
FIBRILACION AURICULAR
 Indicación si CHADS2 =>1

FA NO VALVULAR con uno o más factores de riesgo

• Ictus, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica (ES)
previos.
• FE ventricular izquierda < 40%.
• ICC ≥ Clase 2 de la NYHA.
• Edad ≥ 75 años.
• Edad ≥ 65 años con:
• diabetes mellitus, enfermedad coronaria o hipertensión.

FICHA TECNICA
 Posología

• Dosis recomendada: 300 mg Pradaxa: 1 cápsula dura de 150 mg cada

12 h (única superior a AVK)
• Evaluación de la función renal al inicio y de forma periódica en det
situaciones clínicas (hipovolemia, deshidratacion…).
• Poblaciones con dosis diaria reducida:
• En I. renal 30-50: 110 mg cada 12 horas. Contraindicada Acl <30.
• Ancianos > 80 años: 110 mg cada 12 horas

• Pacientes entre 75-80 años con el riesgo de hemorragia es alto

(enf GI activa).
• Ttº concomitante con verapamil, amiodarona.
• Ttº con enf digestiva activa

FICHA TECNICA Spinler S A , Willey V J Circulation 2011;124:e209-e211

A Patient's Guide to Taking Dabigatran Etexilate

Spinler S A , Willey V J Circulation 2011;124:e209-e211

 RIVAROXABAN
• AntiXa directo competitivo
• Rápida acción
• Vida media de 5-9 horas
• 1 Dosis diaria
• Doble eliminación :
-1/3 del fármaco se
excreta por riñon sin • Clcr < 15 ml/min: NO
cambios. • Clcr 15-30 mL/min: OJO datos
- 2/3 se metaboliza en
limitados
hígado: y luego 50% se
elimina por riñon y 50% • Edad > 75 años: misma dosis
por ruta fecal. • Azoles, antirretrovirales IP: NO
• No restricciones dieteticas. • AINES,AAS, clopidogrel: OJO
 Posología
Con receta médica. Aportación reducida

 Px de ETEV tras una artroplastia de cadera o rodilla

programada
 10 mg de rivaroxaban, una vez al día.
 Entre 6 y 10 horas después de la QX, siempre que se haya
establecido la hemostasia.
 La duración del tratamiento depende:
 En cirugía mayor de rodilla, 2 semanas.
 En cirugía mayor de cadera, 5 semanas.
 Si se omite una dosis, el paciente deberá tomar Xarelto
inmediatamente y continuar al día siguiente con la toma una vez al
día, como antes.
 Xarelto puede tomarse con o sin alimentos.
 Rivaroxaban en TTºde TVP y prevención
del ictus en FA

Indicaciones en tramites de ser autorizada por ministerio

 Rx para TVP en monoterapia (20 mg de rivaroxaban: 2 cápsulas de 10mg juntas una
vez al día tras periodo de fase aguda: 15 mg dos veces al día las 3 primeras
semanas)
 Rx en Pv de ictus en FA: 20 mg de rivaroxaban: 2 cápsulas de 10mg juntas
 Con los alimentos (en la cena)
 Si se omite una dosis, el paciente deberá tomar Xarelto inmediatamente
y continuar al día siguiente con la toma una vez al día, como antes.
 No es necesario el ajuste en mayores de 65 años, ni en función del peso o de
sexo del paciente.
 ¿Qué hacemos en la
urgencias ante un
paciente con sospecha
de sobredosificación con
nuevos ACOS?
 Monitorización

 Existen situaciones especiales en las que la monitorización puede

ser de interés sobretodo en servicios de urgencias:

 Intervención quirúrgica o traumatológica de urgencias

 Intento de suicidio/sobredosificación.

 Hemorragia /evento tromboembolico

 Trombopenia grave

 Situaciones especiales como I. Renal, hepática, pesos extremos...

 Terapia puente/ adherencia terapéutica ...

 ¿sirven los test de coagulacion
habituales?
Causa prolongación del TTPA pero con una

 Ninguno de los test habituales
El dabigatrán: meseta a [ ] altas.
Puede prolongar el tiempo de protrombina,y el

INR pero son poco sensible al efecto

anticoagulante del dabigatrán.
(INR, TTPA,TP) sirven para El 15% de los pacientes que toman dabigatran
pueden tener APTT normales

El TP: no es preciso en bajas [ ].

monitorizar ninguno de los
El ribaroxaban: 

TTPA: Dosis-dependiente pero con ligera
prolongación y Variaciones con distintos
reactivos/instrumentos

nuevos ACO.  El INR convencional no se puede usar

(especialmetne desarrollado para AVKs)

Lindhoff-Last et al. Ther Drug Monit 2010;32:673–679

van Ryn J,ET AL. Thromb Haemost.2010;103:1116—27
 Monitorización de nuevos ACOS

 Todavia no disponible en laboratorios de rutina.

 Debido a su vida media corta, a diferencia de los AVKs, las
medidas de la concentración plasmática deberan relacionarse
con el momento de la toma del fármaco
Lindhoff-Last et al. Ther Drug Monit 2010;32:673–679
van Ryn J,ET AL. Thromb Haemost.2010;103:1116—27
 SOBREDOSIS

 No hay antídoto específico

 No hay antídoto específico.
 Interrumpir el dabigatrán.
 interrumpir el rivaroxaban.
 Uso de carbón activado: 50
gramos via oral  Considerar uso de carbon
activado para reducir la
 Forzar diuresis (85% se elimina
absorción.
por vía renal).
 No es dializable (elevada
 Es dializable (unión a proteínas
fijación a proteínas).
baja).
 Semivida media de eliminación
 Semivida media de eliminación
de entre 7 y 9 horas (función
de entre 14-17 horas (función
renal es normal).
renal es normal).

Ttº sintomatico adecuado.

Monitoriza posibles complicaciones hemorrágicas
 ¿Qué hacemos en la
urgencia ante un
paciente con nuevo ACO
que sangra?

Guidelines for management of bleeding with dabigatran UNC health care guidelines Circulation 2011
 Caso clínico
 Varón de 75 años:
 HTA, DM , AIT.
 FA desde hace 2 meses anticoagulado con
dabigatran (pradaxa®).
 Acude a urgencias por hemorragia
gastrointestinal.
Guidelines for management of bleeding with dabigatran UNC health care guidelines
Circulation 2011
 Implicaciones pronosticas del sangrado
grave a corto-medio plazo

Localización critica:
Incremento intracraneal,
del gasto pericárdica, Retirada de agentes
cardiaco hemotórax antitromboticos con el
riesgo incrementado de
complicaciones
isquémicas.
Activación de
mecanismos
simpáticos de
vasoconstricción y
protrombóticos. Prolonga
hospitalizacion,
inmovilidad, y
riesgo
Hipoperfusión tisular: tromboembolico
hipotensión, shock Impacto negativo de venoso.
hipovolemico. trasfusiones
múltiples

Lip GYH et al. Thrombosis Europace (2011) 13, 723–746

 Hemorragias graves con AVK.

 Incidencia variable según estudios (1.3 a 7.2% por año)

 Cada localización tiene sus particulares factores de riesgo.

 La localización más frecuente es la gastrointestinal (HGI, 35-40%)

seguido de los grandes hematomas en regiones musculares o partes
blandas (20-29%)

 La localización más ligada a la mortalidad es la intracraneal (3ª en

frecuencia) Fallecen el 40-70 % en 30-90 dias.

 Aumento de incidencia en pacientes: de mayor edad con

anticoagulación excesiva con duración prolongada del tratamiento y
con lesiones anatómicas preexistentes 3 (detección precoz de
tumores)
Lip GYH et al. Thrombosis Europace (2011) 13, 723–746
Incidencia anual de hemorragias con nuevos ACOs

De los ensayos clínicos randomizados:

 Hemorragias clínicamente relevantes:6-8%

 Hemorragias graves: 2,8-3,6%

 Hemorragias intracraneales: 0,2-0,4 %

 Hemorragias mortales: <=0,1%

Rocket-FA, Rely-FA, Averroes-FA, Aristoteles studies.
 Con nuevos ACOS vs Warfarina

 Menor riesgo de hemorragias intracraneales.

 Menor riesgo de hemorragia que compromete la vida.

 Similar riesgo de hemorragias extracraneales.

 Con dabigatran más subanálisis:

 D150 mg más hemorragias gastrointestinales sobretodo en edad

avanzada y con deterioro de función renal.

 Tendencia a mayor riesgo de hemorragias en el tracto inferior (47%) por

exposición directa al dabigatran activo en el tracto gastrointestinal por su

escasa biodisponibilidad y su rápido metabolismo por las esterasas.

 No datos de sub-análisis de localizaciones del rivaroxaban ni

apixaban.
Eikelboom JW Circulation 2011;123 2363-2372
 Actuación secuencial ante
cualquier SANGRADO

1. Suspender la anticoagulación
2. Estabilizar clínica y hemodinamicamente al paciente (reposición de
volumen, trasfusión de hematíes, plasma….
3. Revertir la anticoagulación
4. Realizar intervenciones hemostáticas (endoscopicas, embolizaciones
endovasculares, cirugía.
 El rendimiento de las técnicas endoscópicas mejora cuando el INR esta mas
bajo.

5. Reevaluar la indicación de la anticoagulación y riesgo de trombosis.

6. Valorar cuando es el momento de reintroducir los anticoagulantes.
Opciones para revertir la anticoagulación
con nuevos ACOs

 Nivel de evidencia pequeño.

 Indicaciones no aprobada ni en ficha técnica.

 Esta basado en gran medida en series de casos y en opiniones

de expertos.
 No sirve el sulfato de protamina ni el AVK.

 No hay una justificación científica ni experiencia con

hemostáticos sistémicos (desmopresina, aprotinina, ácido
tranexámico, ácido aminocaproico).
 Inicio y fin de acción más rápidos que los AVK:
vida media funcional corta por lo que en 12-24
horas desaparece gran parte de su efecto
anticoagulante:
 Dabigatran entre 14-17 horas (con función
renal es normal) pero hasta 3 días si
deteriorada: Forzar diuresis+ valorar diálisis
(limpia el 68% del fármaco)
 Rivaroxaban: Semivida media de entre 7 y 9
horas.
 Actitud ante sangrado
con nuevos ACOS
Compromete la
Sangrado medio Moderado/Severo vida

Retrasar o Tratamiento Sintomático:

suspender la Considerar rFVIIa
siguiente dosis
Compresión mecánica Novoseven®
Intervención quirúrgica o PCC activado
Fluidoterapia FEIBA®
Transfusión
Carbón activado (si >2 horas de
la ingestión)
Hemodiálisis
van Ryn. Thromb Haemost. 2010 Jun;103(6):1116-27;
Guidelines for management of bleeding with dabigatran UNC health care guidelines Circulation 2011
 PLASMA FRESCO CONGELADO

 Forma clásica de reemplazar todos los factores de

coagulación de forma no concentrada.
 Efectivo con AVK- controvertida con nuevos ACOS.
 Dosis recomendada 40ml/kg infusion lenta
 Más rápido que vitamina K (efecto clinico 14-50 horas)
 Inconvenientes:
 Respuesta impredecible
 Contenido de factores variables.
 Administración grandes volúmenes de fluido
 Riesgos transfusionales: infecciosos, alérgicos (lesiones
inmunomediadas)
 Tiempo de pruebas de banco (compatibilidad), descongelación
y administración.
 CONCENTRADO DE COMPLEJO
PROTROMBÍNICO (CCP)

 Producto comercial de concentrado de factores de coagulación vit K

dependientes (F II, VII, IX, X).
 Diferente según la marca comercial (inactivados CCP 3:Protrombinex®,
CCP4: Beriplex®, octaplex®). o Activados (FEIBA®).
 Formulación concentrada. Efecto clinico inmediato
 No precisa realización de pruebas de compatiblidad ni descongelación.
 Inconvenientes:
 No está bien establecida la dosis optima a administrar (500-1500 U)
 Potencial riesgo de trombosis (1.5%)
 Si bajo riesgo de eventos tromboticos: aPCC (FEIBA®) 50 unidades/kg x1
 Si alto riesgo: PCC ®) 50 unidades/kg
 Novedades bibliográficas

 Uniactivated PCC: Prothrombin complex concentrate

immediately and completely reverses the anticoagulant
effect of rivaroxaban in healthy subjects but has no
influence on the anticoagulant action of dabigatran at
the PCC dose used in this study.
 FACTOR VII ACTIVADO (rFVIIa)
(NovoSeven®)

 Producto recombinante.
 Efecto clinico inmediato. Revierte de forma rápida la anticoagulacion
 Dosis: 45-90 mcg/kg iv x 1
 Inconvenientes:
 No aprobado, uso compasivo.
 No existen estudios comparativos. No hay amplia evidencia.
 Es efectivo en la reducción del hematoma en expansión, pero sin
beneficio pronóstico
 Riesgo trombótico.
 Producto caro.
 Estrategias
para
revertir de
150-300€ forma
rápida el
nivel de
750-1.500€

3.500-11.500€ anticoagul
ación
Anticoagulante ideal
AVK HBPM Nuevos
Anticoagulante ideal
AVK HBPM Nuevos
 Ventajas de nuevos AC orales
 Igual o superior en eficacia,

 Igual de seguros al tratamiento convencional.

 Pueden ser una opción simple y segura

 Rápida presentación de la acción: no precisan de otro fármaco en la

fase aguda.

 Vida media corta – útil en sobredosisficación.

 No precisan monitorización.

 Interacciones muy escasas.

 Desventajas

 Menos experiencia

 No posibilidad de monitorización

 Poblaciones donde no existen estudios

 Adherencia al tratamiento: buena

formación y educación al paciente –
supone tiempo ¿control inicial?

 Más caros
 Coste al día en profilaxis
Principio activo €/día

 Rivaroxaban 10 5,7 €
 Enoxaparina 40 4,4 €
 Dalteparina 3,9 €
 Fondaparinux 2,5 13,8 €
 Dabigatran 110 5,2 €
 Avk 0,06 €
 Vademecun según pvp
 Mis reflexiones: uso de nuevos
ACOs en actualidad
 Importante utilizarlas en las indicaciones correctas. Ir a
ficha técnica.
 Si el tratamietno es a largo plazo
 Época de crisis
 No han demostrado superioridad excepto dosis de
150mg/12 de pradaxa (dosis de perfil de paciente
concreto: menor de 75 a, sin mucha comorbilidad)
 En paciente naive ofrezco posibilidad de iniciar tt con AVK
3 meses- comprobar labilidad del INR.
 ¿cuál es el paciente candidato ideal
para cambiar a los nuevos ACOs?

 Complicaciones trombóticas mientras están con AVK.

 Complicaciones hemorrágicas mientras están con AVK.

 Mal controlados con AVK- labilidad INR.

 Aquellos con dificultad para realizar controles del INR.

 Otros ejemplos: anticoagulación temporal:

cardioversión por FA o ablación, profilaxis ETEV.
 Los médicos no debemos desterrar de
nuestro arsenal terapéutico ninguna
herramienta que en un momento
determinado pueda ser de utilidad.
Gracias por su atención