ROL DEL TENS EN EL PROGRAMA

MAIS FAMILIAR Y COMUNITARIO

Dra Verónica Hitschfeld Peyreblanque

Subdepto APS DSS Coquimbo
Junio , 2017
 Declaración de Alma Ata (1978)
Definió como meta para el año 2000 “Salud para todos”, Además
reconoció que la estrategia que podía permitir llegar a esta meta era la
Atención Primaria de Salud.

OMS (2008)
“La asistencia
sanitaria esencial
accesible a todos los CHILE (2017)
individuos y
familias de la
comunidad a través
de medios aceptables
para ellos, con su
plena participación y
a un costo asequible
para la comunidad y
el país”
APS como centro de las redes integradas de salud

Red de
organizaciones

Hospitales Presta servicios

de salud
APSM
equitativos e
Otros centros integrales

Rendición de
cuentas por
Población
resultados
definida
clínicos y
económicos
Modelo de Atención Primaria de Salud Familiar y Comunitario
La implementación del Modelo de Atención Integral de Salud ha sido un desafío no menor
en materia de salud pública en nuestro país. Representando un cambio no sólo de
denominación, sino también en la práctica, ya que ha desafiado a los equipos de salud a
trabajar: con las familias, a ensayar nuevas formas relacionales, a poner al usuario y su
salud al centro de su quehacer y a constituirse en eje de Desarrollo Social.

Para hacer realidad los principios del Modelo, los equipos de Atención Primaria deben
definir su población a cargo y conocerla

Determinantes Sociales de la Salud

Gobierno de Chile | Servicio de Salud Coquimbo

¿Cómo lo llevamos a la práctica?

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 PROGRAMA
MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR
COMUNITARIO
Programa Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS)
Familiar y Comunitario

PLAN DE MEJORA por

cada Centro de Salud

Evaluación del desarrollo del

Modelo de Atención Familiar y
Comunitario

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Instrumento de evaluación de la implementación del MAIS
Familiar y Comunitario
• Evaluación certifica por dos años
• Proceso co-constructivo entre establecimiento de salud primaria,
entidad administradora de salud y Servicio de Salud
• Incluye a todos los Establecimientos de APS, sin establecer
categorías
• Incentiva al trabajo colaborativo
• Según el estado de cumplimiento en los indicadores se certifica un
porcentaje de logro en el desarrollo del modelo
• Permite formular y ejecutar proyectos de mejora en la
profundización del Modelo y proyectos de innovación requeridos
para la mejor atención de las personas
EJE PROMOCION

Entrega de material
educativo

Entrega de guías anticipatorias durante el ciclo vital Realizar actividades

Formulación del Plan Anual de Promoción de Salud de promoción,
Existencia de proyectos comunitarios en promoción defomento
salud y protección
de la salud

Apoya a la
comunidad en
desarrollo de
Continuidad del Integralidad Centrado en la Proyectos de Equidad
Cuidado persona y su
familia Rural
 EJE PREVENCIÓN

Continuidad del
Actividades preventivas según el ciclo vital,
Cuidado consejerías

Integralidad Familias reciben consejería familiar en el

establecimiento de atención primaria

Centrado en la
persona y su
Actividades preventivas según el ciclo vital, controles
familia de salud, PAP, Plan de cuidados cuidador

Seguimiento a las actividades preventivas, rescate

inasistentes, VDI
 EJE ENFOQUE FAMILIAR Identificar y comentar al equipo de salud aquellas
familias que requieran mayor acompañamiento
para abordar crisis normativas o no normativas
Existencia de guía o protocolo para asistir a familias que
Continuidad del
Cuidado
estén atravesando alguna crisis normativa, y crisis no
normativa
Aplicar la Encuesta Familiar o Cartola Familiar una vez al año
manteniéndola actualizada
Existencia de sistema/protocolo instalado para realizar
Integralidad
estudios de familia abreviados y planes de abordaje.
Existencia de pauta de visita domiciliaria integral
Realizar Visitas Domiciliarias Integrales y otras

Centrado en la
El establecimiento realiza talleres para personas con
persona y su
familia
patología crónica cardiovascular y no cardiovascular
que estimula la participación de adultos significativos
Realizar actividades de educación para la Salud y autocuidado en forma permanente, a
individuos, grupos y familias de acuerdo a las necesidades e intereses educativos detectados
 EJE CALIDAD

Informe anual de proporción de interconsultas emitidas,

desarrollando propuestas para mejoría de resolutividad.
Integralidad Existencia de planes de mejora continua que aborde
problemas pesquisados en Diagnósticos Participativos, OIRS,
satisfacción usuaria, análisis de coberturas, resultados, entre
otros.
Participar en la programación de actividades, el control, y
evaluación periódica de los logros e impacto obtenido
Existencia de un plan de acción destinado a disminuir las
Centrado en la
persona y su hospitalizaciones de la población inscrita menor de 65 años.
familia
Existencia de plan de mejoramiento continuo en base a
resultados de encuestas de satisfacción usuaria, realizadas
por externos
 EJE INTERSECTOR Y TERRITORIALIDAD

Continuidad del Existencia de trabajo en Red, reflejado en atenciones que

Cuidado
reciban las personas inscritos en el establecimiento (Red
intersectorial activa)

Mantener actualizados los croquis sectoriales en los puntos que el equipo

definió y complementado con los factores de riesgo identificados

Integralidad
Existencia de mapa del territorio local del establecimiento y las
instituciones que operan en él o los recursos disponibles.
Existencia de protocolo de articulación con la Red del territorio
donde se inserta el establecimiento.
Existencia de plan de trabajo anual con el Intersector que opera
en el territorio local del establecimiento
 EJE ATENCIÓN ABIERTA

Solicitud de Informe mensual de egresos hospitalarios por NM, DM2,

Continuidad del amputaciones por DM2, IAM, articulado por el Servicio de Salud.
Cuidado
Existencia de plan de cuidados para usuarios inscritos dados de alta
hospitalaria por causa de IAM y/o AVE.

Integralidad
Las personas con alto riesgo de hospitalización cuentan con un plan de
cuidados ambulatorios en el establecimiento de atención primaria.
Rescate de pacientes inasistentes, realizar
Visitas Domiciliarias Integrales
Proporción de personas con HTA compensada efectivamente
Centrado en la Proporción de personas con DM2 compensada efectivamente.
persona y su
familia Talleres o educaciones en domicilio a cuidados de personas con dependencia
severa.
Visitas domiciliarias a personas con dependencia severa en el establecimiento

Realizar actividades de educación para la Salud y autocuidado en forma permanente, a

individuos, grupos y familias de acuerdo a las necesidades e intereses educativos detectados
 EJE TECNOLOGÍA

Existencia de software o plataforma office para registro clínico

electrónico y despacho de recetas de farmacia.
Continuidad del
Cuidado
Mecanismos para difundir los reportes de IAAPS, metas
sanitarias y/o programas de ciclo vital, basados en alguna
tecnología u otro método.
Participar en la programación de actividades, el control, y
evaluación periódica de los logros e impacto obtenido
Integralidad
El establecimiento se encuentra integrado en la Red Asistencial,
mediante el uso de TICs.
Derivar la información Percápita de Postas
periódicamente al consultorio base o Departamento de
Salud, para su centralización en el sistema
Existencia de alguna TICscomputacional comunal
para la prevención y promoción de salud, a
Centrado en la
persona y su nivel individual o comunitario tales como: página web, blog, Facebook,
familia Twitter, mensajería a celulares.
Existencia de algún tipo de tecnología aplicada a la resolutividad
(incluye telemedicina, equipamiento u otro)
Mantener cápsulas educativas continuas en sala de espera
 EJE PARTICIPACIÓN
Participar activamente con organizaciones comunitarias de
base en actividades destinadas al desarrollo comunal integral
Plan Anual de Participación Social, (incluye organizaciones distintas
al CDL ), que se base en un diagnóstico de determinantes sociales de
Continuidad del
Cuidado la salud que operan en el territorio
Encargado de participación con competencias ad/hoc certificadas

Existencia de diagnóstico participativo por cada sector y/o equipo

Integralidad
de cabecera, con participación comunitaria y enfoque intercultural,
que incluya el análisis de problemas de salud en el sector,
identificados por la comunidad. Participar de las actividades de diagnóstico de
Salud local del área de influencia

Centrado en la Existencia y aplicación de protocolo de Buen trato al usuario (Ley de

persona y su derechos y deberes).
familia
EJE DESARROLLO DE LAS PERSONAS

Documento con perfiles de cargo solicitado. Mecanismo usado para su

difusión dentro de los equipos
El establecimiento cuenta con dotación adecuada para poder llevar a cabo
todas las prestaciones que se incluyen en el Plan de Salud Comunal
Plan de capacitación anual comunal, 90% funcionarios capacitados en MAIS
Existencia de definición de carrera funcionaria, re-encasillamiento anual

Continuidad del Centrado en la

Integralidad persona y su
Cuidado
familia

Participar en los programas de capacitación, perfeccionamiento

y desarrollo personal que se impartan
RESULTADOS 2015- 2017
 PSR COQUIMBO 2015
POSTAS DE SALUD
Promoción de la salud
100 PSR LA SERENA 2015
Centrado en atención
80 Prevención en Salud Promoción de la salud
abierta
PSR COMBARBALA 2015 100
60 Centrado en atención
80 Prevención en Salud
Promoción de la salud 40 abierta
100 60
Tecnología 20 Enfoque Familiar
Centrado en atención 40
80 Prevención en Salud 0
abierta
60 Tecnología 20 Enfoque Familiar
40 Gestión del desarrollo 0
Participación de la
Tecnología 20 Enfoque Familiar de las personas y de la
comunidad en salud
organización Gestión del desarrollo
0 Participación de la
Intersectorialidad y de las personas y de la
Calidad comunidad en salud
territorialidad organización
Gestión del desarrollo
Participación de la Intersectorialidad y
de las personas y de la Calidad
comunidad en salud territorialidad
organización
Intersectorialidad y
Calidad
territorialidad
PSR VICUÑA 2016
PSR LOS VILOS 2016 Promoción de la salud
100
Promoción de la salud Centrado en atención
80 Prevención en Salud
100 abierta
Centrado en atención 60
abierta
80 Prevención en Salud PSR MONTEPATRIA 2016
40
60 Promoción de la salud
Tecnología 20 Enfoque Familiar
40 100
Centrado en atención 0
Tecnología 20 Enfoque Familiar 80 Prevención en Salud
abierta
0 60
Gestión del desarrollo
40 Participación de la
de las personas y de la
comunidad en salud
Gestión del desarrollo Tecnología 20 Enfoque Familiar organización
Participación de la
de las personas y de la 0
comunidad en salud Intersectorialidad y
organización Calidad
territorialidad
Intersectorialidad y Gestión del desarrollo
Calidad Participación de la
territorialidad de las personas y de la
comunidad en salud
organización
Intersectorialidad y
Calidad
territorialidad
 PSR COQUIMBO 2015-2017
POSTAS DE SALUD RURAL
Promoción de la salud
100
Centrado en atención
80 Prevención en Salud
abierta
60
40
Tecnología 20 Enfoque Familiar
0
PSR LA SERENA 2015-2017
PSR COMBARBALA 2015-2017 Gestión del desarrollo
Participación de la Promoción de la salud
de las personas y de la
comunidad en salud 100
Promoción de la salud organización Centrado en atención
100 Promoción 80 Prevención en Salud
Centrado en atención Intersectorialidad y abierta
80 100.0 Prevención en Salud Calidad 60
abierta territorialidad
Atención abierta 60 80.0 Prevención 40
40 60.0 Tecnología 20 Enfoque Familiar
Tecnología 20 40.0 Enfoque Familiar 0
Tecnología 0 20.0 Enfoque Familiar
Gestión del desarrollo
0.0 Participación de la
Gestión del desarrollo de las personas y de la
Participación de la comunidad en salud
organización
e las personas y de la
comunidad en salud PSR OVALLE 2015-2017
organización Intersectorialidad y
Desarrollo de las Calidad
Participación territorialidad
personas
Intersectorialidad y
Calidad
territorialidad

Intersectorialidad Calidad
Rol del TENS rural

• Servir de nexo de comunicación y

coordinación permanente entre la
comunidad y el equipo

• Conocer la variedad y complejidad del

entramado interno propio de la red
sociosanitaria.

• “Conectar a los diferentes” para

generar innovación y valor social a nivel
territorial

• “Gestores-conectores”, en ambientes de
cooperación y confianza mutua.

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Conclusiones

• El Modelo de Atención Integral en Salud aborda en la complejidad una

comunidad que demanda mejores servicios y que enfrenta nuevos desafíos
epidemiológicos.

• El rol del TENS como “gestor-conector” es fundamental en el abordaje integral

de la salud de los integrantes de las familias rurales.

• Su conocimiento del territorio y de las dinámicas que se generan al interior de

las familias y sus comunidades lo transforman en el actor sanitario clave en el
contexto del MAIS.

Agente activo del desarrollo sustentable de las comunidades rurales de su territorio