Curso Anual de

Escleroterapia
Craveri 2011

Trombosis Venosa Profunda

Dr. Raúl A. Ramos

Villa María
Julio de 2011
 Trombosis Venosa Profunda

Epidemiologia

Incidencia TVP: 44 a 160 / 100.000 por año

Incidencia TEP: 19 a 50 /100.000 por año

Incidencia SPT: 35 al 69 % a los 3 años

48 al 100 % a los 10 años

25 % de las Ulceras de MMII son post TVP.

La embolia pulmonar es la principal causa de muerte en pacientes

hospitalizados del primer mundo.

Consenso Latinoamericano Trombosis Venosa y Tromboembolismo.

Forum Venoso Latinoamericano. Dic 2000
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Fisiopatología

En 1845, Rudolf Virchow:

Hipercoagulabilidad
Estasis circulatoria
Trauma endotelial
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Fisiopatología

1) Oclusión
2) Adherencia
3) Retracción
4) Recanalización
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Factores de riesgo
Adquiridos
Edad mayor de 40 años
Obesidad
TVP previa
Cáncer (Mtts)
Reposo prolongado (+ 5 días)
Cirugía previa
ICC
Sdre. varicoso
Trauma
Uso de anovulatorios
Embarazo
Enfermedad del SNC invalidante
Sindrome antifosfolipidico
Parto, aborto y puerperio
Viajes largos
Enfermedades mieloproliferativas Yesos,
férulas o catéteres.

Hereditarios
Factor V de Leiden
Deficiencia de anticoagulantes naturales
Disfibrinogenemias
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Miembros Inferiores

Miembros Superiores
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de
Miembros Inferiores
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Mas del 90 % de las TVP totales.

70 – 80 % Proximales
20 – 30 % Distales

Proximales
(Desde la vena poplítea)
50% probabilidad de TEP

Distales
(Por debajo de la poplítea: Plexo Sóleo, Ramas Gemelares)
25% se hacen proximales.

1 al 8 % mortalidad por TEP.

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Diagnostico

Clínica

Exámenes Complementarios
Laboratorio (Dímero D)
Ecografía Doppler
Flebografía
TAC
RMI
Centellografía
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Clínica

Asintomático
Dolor (Homman)
Edema unilateral
Aumento local de temperatura
Circulación colateral Diagnósticos diferenciales:

Cianosis distal Linfedema

Celulitis
Flegmasia Alba / Cerulea Dolens Hematomas
Quiste de Baker
Cirugía reciente
Factores de riesgo Insuficiencia venosa
 MODELO DE PREDICCIÓN CLÍNICA DE TVP
DE WELLS

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS PUNTOS

Cáncer. 1
Parálisis,
paresia o inmovilización reciente de los miembros inferiores. 1
Postración reciente (> 3 días), o cirugía mayor dentro de las 12 semanas previas

a la TVP, ya sea con anestesia regional o general. 1

Hipersensibilidad localizada a lo largo de la distribución de las venas del SVP. 1
Edema de pantorrilla con fóvea, por lo menos 3 cm mayor que en el miembro

asintomático, medido 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial. 1

Venas superficiales colaterales (no varicosas). 1
Trombosis venosa profunda previa documentada. 1
Diagnóstico alternativo por lo menos tan probable como la TVP. -2

Alta probabilidad >3 puntos

Moderada probabilidad 1 a 2 puntos
Baja probabilidad 0 puntos
En pacientes con síntomas en ambos miembros, se debe de puntuar el más afectado.
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Laboratorio

Dímero D
Producto de la degradación de la fibrina durante la fibrinólisis, y cuyos
valores sanguíneos, se encuentran elevados, en aquellos pacientes
con TVP y TEP.

Un Dímero D negativo, asociado a una baja probabilidad clínica,

descarta una TVP.
( VPN del 96 % )

Reduce en aproximadamente un 30 % las Ecografías Doppler.

 Trombosis Venosa Profunda
Laboratorio
Dímero D
(+/- 500 ng/ml)

Método Sensibilidad Especificidad VPN

ELISA 97 % 35 % 96 %
LATEX 83 % 68 % 92 %

Falsos + : - Inflamación
- Cáncer
- Embarazo
- Infección
- Necrosis
 Metanalisis
1995 – 2008
23 estudios
13959 Pacientes

Conclusión
La evaluacion cualitativa y cuantitativa negativa del Dímero D excluyen con seguridad el
TVP en pacientes ambulatorios de bajo riesgo.

Review
Conclusión
El Dímero D es un marcador específico de formación de coágulo de fibrina y plasmina,
que sirve como un marcador clínicamente útil para la exclusión de TVP y la evaluación
del riesgo de recurrencia de TVP en poblaciones selectas.
 Conclusión
El Dímero D asociado con el sistema de puntuación clínica (Score de Wells),
puede ser una opción para definir la necesidad de tratar una presunta TVP.

Conclusión
El análisis de sangre de Dímero D en presencia de dolor e inflamación en la
extremidad inferior es de gran valor en el diagnóstico de TVP entre pacientes
ambulatorios y reduce el riesgo de TEP mortal.
 Trombosis Venosa Profunda
Ecografía Doppler

Método rápido.
No invasivo.
Pruebas seriadas.

TVP proximal:
Sensibilidad 97 %
Especificidad 98 %

TVP distal:
Sensibilidad 73 %

Primer estudio a solicitar ante la sospecha clínica

 Trombosis Venosa Profunda

Ecografía Doppler

Criterios Diagnósticos para determinar la presencia de trombosis

venosa aguda

1) Visualización directa del trombo en la luz de la vena.

2) Signos indirectos causados por la presencia del trombo:
Distención pasiva de la vena.
Perdida de compresibilidad venosa normal.
Ausencia de flujo venoso y/o falta de fisicidad con la respiración.

Las maniobras deben realizarse con suavidad para evitar embolias.

Comparar con vena homologa contralateral.
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Ecografía Doppler
Trombosis Venosa Profunda
Ecografía Doppler
 n: 382

Conclusión
Se identifico TVP en más del 50% de los casos con sospecha de TVP.
Alta probabilidad: 70 %
Moderada probabilidad: 50.76 %
Baja probabilidad: 14.63 %

Hay una correlación significativa entre la probabilidad clínica de TVP y la

proporción de casos confirmados por ultrasonido.
 N: 2098
 Ecografía 2 puntos + Dímero D (n = 1045)
217 TVP
828 Eco normal
TEP Sintomático: 0,9 %

 Ecografía Completa (n = 1053)

278 TVP
775 Eco normal
TEP Sintomático: 1,2 %

Conclusión
Ambas estrategias de diagnósticos son equivalentes para el seguimiento de pacientes
ambulatorios sintomáticos con sospecha deTVP.
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Flebografía
« Prueba de oro »

Método invasivo
Contraindicado en IR

Proximal: S y E del 96 %
Distal: S y E del 80 %

Solo utilizado en casos de:

Doppler normal y alta sospecha de TVP.
Control de Trombolisis.
Colocación de filtros en Vena Cava.
Investigación clínica.
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TAC y RMI
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Manejo

Profilaxis

Tratamiento
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Profilaxis

Deberiamos tener un plan de profilaxis antitrombótica institucional.

Estratificar
según grupo de riesgo para TVP a cada paciente y
planear la mejor profilaxis.

Tener en cuenta el riesgo hemorrágico vs riesgo trombótico.

Costos.
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Profilaxis
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Profilaxis

Métodos de profilaxis
Heparina
HBPM
Warfarina
Dextran 70
Mangas de compresión neumática
Medias y vendas elásticas
Deambulación
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Heparina No Fraccionada
5000 U SC, aplicadas 2 hs de la cirugía, y luego, cada 8 u 12 hs hasta el
alta o deambulación.
Complicaciones: Trombocitopenia, hiperpotasemia, hemorragia.

Heparina Bajo Peso Molecular

Enoxaparina (Clexane): 40 mg/SC por día.

Medidas Mecánicas
Se utilizan durante la cirugía y al menos por 48 hs.

Deambulación
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Tratamiento
Objetivos

A corto plazo:
Prevenir la extensión del trombo.
Evitar la embolización pulmonar.
Disminuir el riesgo de recurrencias.

A largo plazo:
Disminuir las recidivas tardías.
Disminuir la incidencia de SPT.
Aparición de hipertensión pulmonar.
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Métodos de Tratamiento

Anticoagulación

Trombolisis guiada por catéter

Trombectomía percutánea
Trombectomía quirúrgica
Filtros en VCI
Inmovilización
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Anticoagulacion
Heparina No Fraccionada
EV: 80 U/kg + 18 U/kg/h ( KPTT ajustado )

SC: 333 U/kg + 250 U/kg cada 12 hs sin monitoreo.

Heparina de Bajo Peso Molecular

Enoxaparina
1 mg/ks SC cada 12 hs

Anticoagulantes Orales
Acenocumarol o warfarina:
RIN 2 - 3
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Trombolisis guiada por catéter
Solopara alivio sintomático y prevención del SPT.
TVP proximal ileo femoral de menos de 14 días.
Colocación de stent o angioplastia.
Personal entrenado.
Seguido de anticoagulación.

Trombectomía percutánea sola

Se sugiere no hacerla.

Trombectomía quirúrgica
Igualcategoría de pacientes que la fibrinolisis por
catéter y como último recurso.

Filtros en VCI
Pacientes con contraindicación para anticoagulación
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de
Miembro Superior
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Epidemiologia

Se calcula una incidencia del 1- 4% de todas las trombosis profundas

7 - 20% desarrolla embolia

25 - 40% genera discapacidad funcional

Edad Promedio: 31 años

Relación 2:1 Hombre / Mujer
75% refieren esfuerzo previo o situación de stress
No se acompaña de sintomatología neurológica
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Clasificación
Primaria Sindrome del Estrecho Toracico (2-15%) Bilaterales

Secundaria 1) Malignidad
2) Cateteres
3) Traumatismos

Diagnostico
Clínica
Ecografía Doppler
Sensibilidad 94 %
Especificidad 96 %
Flebografía Prequirúrgica
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Tratamiento
Tratamiento historico

Anticoagulacion y elevacion de miembro.

ALTA RECIDIVA DE SINTOMATOLOGIA

80%

Sindrome post-trombotico
Insuficiencia venosa
Recanalizacion incompleta
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 Descompresión
 Tratamiento de la Trombosis

Urocinasa: 120.000-250.000 U/hora

Activador de plasminogeno: 1.4 - 3.3 mg
(A pasar en 24 – 30 hs) EV

Repetir Ecodoppler

Éxito Factores pre coagulantes Fracaso

Curación Anticoagulación Anticoagulación

por tres meses por un mes y control
Muchas Gracias

Villa María
Córdoba