CÁNCER DE MAMA

Tumores
epiteliales
2 tipos de (carcinomas, más
frecuentes)
tumores
malignos Tumores
mesenquimales
LESIONES PRENEOPLÁSICAS Y DE
RIESGO: CARCINOMA IN SITU
LESIONES PRENEOPLÁSICAS Y DE RIESGO: CARCINOMA IN SITU

Son lesiones preinvasivas,

Son cambios epiteliales en no sobrepasan la
Factores: predisposición
el tejido mamario que membrana basal, no hay
genética, factores externos
implican un mayor riesgo invasión vascular y, por lo
y propios de c/individuo
de desarrollar cáncer. tanto, no tienen capacidad
de diseminación.
 Lesiones premalignas de la mama:
Neoplasias intraepiteliales DIN y LIN (biopsia tras una mamografía de
cribado [microcalcificaciones])
Lesiones papilares atípicas (que se clasificarán como DIN tipo papilar,
dan clínica)

Enfermedad de Paget del pezón (dan clínica).

HIPERPLASIA DUCTAL Y LOBULILLAR SIN ATIPIAS

Incremento de las
células epiteliales
en los ácinos o
ductos, con una No precisa
Seguimiento
doble cirugía
diferenciación
mioepitelial y
luminal.
PAPILOMA ATÍPICO

Cambios que incluyen la hiperplasia atípica o DIN de bajo grado,

calificando la lesión como papilar atípica

Unicos, secresión sanguinolenta o no, uniorificial por pezón.

Dx. Citología
ATIPIA DE EPITELIO PLANO (AEP)

Suele asociarse
a otras lesiones
Atipia de las atípicas, hasta
Tx. Extirpación
células un 38% con
Quirúrgica
columnares. CDIS y un 11 %
con lesiones
infiltrantes
HIPERPLASIA LOBULILLAR ATÍPICA (HLA)

Proliferación de
Cuando la HLA es células atípicas en
pura, plantea una o dos unidades
quimioprevención lobulillares, con
y seguimiento afectación de más
del 50% del lóbulo.
HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA (HDA)

Riesgo relativo de desarrollar carcinoma de

Extirpación quirúrgica,Dx. Por BAG.
3.7

Proliferación atípica que afecta a uno solo o a

varios conductos, inferior a 2 mm, sin
distender el ácino (parece ser la precursora
de un cáncer de bajo grado).
CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU ( CUS) UN 2 Y 3

Proliferación de células atípicas que llenan y distienden el ácino.

Se considera marcador de riesgo para el cáncer de mama

Los márgenes quirúrgicos deben ser negativos, pero, si son positivos, debe
valorarse en cada caso la reescisión.

El CLIS pleomórfico (LIN3), debe tratarse como un CDIS, obteniendo

forzosamente márgenes negativos.

Positivos: considerar una radioterapia adyuvante

CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS) DIN1C,
2Y 3
Enfermedad heterogénea..

Puede presentarse bilateral en un 2.4-13% de los casos.

Mamografía : grupo de microcalcificaciones de distintas formas y tamaños.

Realizar una BAG, (extirpación quirúrgica de la zona de sospecha).

Índice de recurrencia: márgenes quirúrgicos, características moleculares y del tratamiento

aplicado.

Clasificación de lesiones intraepiteliales:

• DIN1: de bajo grado

• DIN2: grado 2/intermedio
• DIN3: de alto grado

Tx: Quirúrgico (radioterapia, hormonal adyuvante)

ENFERMEDAD DE PAGET DEL PEZÓN
Poco frecuente (un 2%), suele aparecer en pacientes de más de 50 años.

Lesión neoplásica del epitelio escamoso del pezón y aréola. Presenta unas células características, con citoplasma amplio
y claro, que se sitúan en la epidermis, a lo largo de la membrana basal (células de Paget).

Puede asociarse a una lesión infiltrante o in situ de la glándula mamaria en más del 87% de los casos.

Tx.: Extirpación del complejo aréola-pezón con tejido retroareolar.

Biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) si se realiza mastectomía.

En caso de tratamiento conservador, deberá asociarse una radioterapia posterior.

 EPIDEMIOLOGÍA Y
FAC TO R E S D E R I E S G O D E L
CÁNCER DE MAMA
 A nivel mundial,
constituye la primera
causa de muerte por
cáncer en las mujeres,
el 23% de todos los
cánceres y el 14% de
las muertes por cáncer
 FACTORES DE RIESGO

Propios de la mujer

Edad: incidencia máx. 55-65 años

Factores externos Etiología Género: mujer

o ambientales
(potencialmente
desconocida
modificables)
Antecedentes familiares de cáncer de mama

Peso
Factores propios
de la mujer (nada Estatura: talla alta
o difícilmente
modificables) Lesiones mamarias benignas
Niveles altos de estrógenos

Niveles altos de andrógenos

Niveles altos de insulina y factor de crecimiento de la insulina

1 (IGF-1)

Exposición intraútero a dietilestilbestrol

Factores reproductores
Factores externos o ambientales
Administración exógena de hormonas
El tratamiento hormonal sustitutivo en la menopausia se ha relacionado claramente con un
aumento en la incidencia de cáncer de mama.
La actividad física
Parece ejercer un efecto protector, no solo controlando el peso,
sino también regulando los niveles de estrógenos e insulina.
Alcohol
El incremento de riesgo de cáncer de mama es dependiente de la dosis y
empieza ya con la toma de tres bebidas alcohólicas a la semana.

Tabaco
Parece que el inicio en edades jóvenes, durante mucho tiempo y más de 20
cigarrillos al día podría incrementar el riesgo de cáncer de mama.
Dieta
La ingesta de abundantes frutas y verduras parece tener un efecto protector. La ingesta de grasas saturadas
aumenta débilmente el riesgo. No hay evidencia de que la ingesta de carne roja incremente el riesgo. Se ha
relacionado la gran ingesta de soja en mujeres japonesas con la baja incidencia de cáncer que presentan.

Trabajo nocturno
La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer reconoce el trabajo nocturno como un probable
carcinógeno. Ello parecería estar relacionado con los bajos niveles de melatonina y sus metabolitos que se
producen en estas circunstancias.
Radiación ionizante
La radiación terapéutica sobre el tórax aumenta claramente el riesgo de desarrollar un cáncer de
mama, con una máxima susceptibilidad entre los 10 y 14 años, aunque el efecto existe en mujeres
irradiadas hasta los 45 años.
También tienen riesgo aumentado las mujeres sometidas a la radiación de una bomba atómica o de
un accidente nuclear.
El posible riesgo del diagnóstico por la imagen con radiaciones ionizantes es controvertido, aunque
sí está claro en mujeres con mutaciones de BRCA1 y BRCA2, que, desarrollan cánceres de mama
heredofamiliares.
Medicaciones y suplementos vitamínicos protectores
Existen algunas vitaminas y fármacos a los que se atribuye algún efecto protector.
Se han relacionado bajos niveles de vitamina D con el cáncer de mama, aunque los estudios son
contradictorios.
No hay ninguna evidencia de que las vitaminas A, B, C o betacarotenos disminuyan el riesgo.
Los antiinflamatorios no esteroideos se han relacionado con una disminución en el riesgo en
estudios observacionales, pero un ensayo aleatorizado no lo confirmó.
Los bifosfonatos, utilizados en el tratamiento de la osteoporosis, se han relacionado con una
disminución del riesgo, aunque otros factores de confusión (las mujeres tratadas tienen baja
densidad ósea y probablemente bajo nivel de estrógenos) pueden influir en estas observaciones.
Cálculo del riesgo de desarrollar un cáncer de mama

Dada la alta incidencia de cáncer de mama, se han intentado desarrollar fórmulas

matemáticas que calcularían el riesgo d desarrollar cáncer de mama en los
siguientes años o durante toda la vida.
Con ello se individualizaría tanto la prevención primaria como la prevención
secundaria en cada caso.
También se han desarrollado fórmulas para calcular el riesgo de presentar el
riesgo de mutación de BRCA1 y BRCA2 en familias con múltiples antecedentes
neoplásicos.
El problema de este tipo de fórmulas es que tienen mucha mejor calibración (capacidad de
calcular cuántas mujeres en un grupo o población presentarán la enfermedad) que discriminación
(riesgo individual en una mujer concreta).
Ello se debe a que los factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama son muy frecuentes en
la población y el riesgo relativo que suponen bajo.
De los múltiples modelos que existen, el más utilizado en EE. UU. es el Breast Cancer Risk
Assessment Tool o Gail Model, desarrollado por Gail en los años ochenta y posteriormente
modificado.
Se utiliza para indicar quimioprofilaxis en caso de que el riesgo de cáncer de mama sea superior
al 1,66% en los siguientes 5 años.
Su validez fuera deEE. UU., es más que dudosa, por las diferencias poblacionales y en la incidencia
de cáncer de mama.
Entre los modelos que valoran la historia familiar para calcular el riesgo de cáncer de mama y el
de tener una mutación de BRCA1 y BRCA2, los más utilizados son el BRCA-PRO, el modelo de
Claus y el modelo de Tyrer-Cruzick. Tampoco su discriminación es muy buena, con altas tasas de
falsos negativos y positivos.
 CLÍNICA DEL
CÁNCER DE MAMA
I N VA S I V O
Un porcentaje importante de cánceres de mama en nuestro medio se
diagnostican siendo asintomáticos, gracias a las campañas de cribado
mamográfico que se realizan.
un 15 % de las neoplasias se diagnostican por una masa palpable sin ninguna
expresión mamográfica, y hasta un 30% por la aparición de una masa en el
intervalo entre dos mamografías de cribado (neoplasia de intervalo).
el 50% de las neoplasias se diagnostican en edades fuera de las que se realiza
cribado mamográfico poblacional, y la mayoría de ellas presentan un síntoma de
sospecha que iniciará el estudio.
Masa palpable
Es el síntoma más frecuente que refiere la paciente en más del 50% de neoplasias
de mama.
Normalmente es una masa indolora, y la paciente puede haberse notado ella el
nódulo porque se autoexplora con regularidad o por casualidad en su higiene
diaria.
En ocasiones, la masa la ha palpado un médico que ha realizado una exploración
mamaria (p. ej., en una revisión ginecológica).
En función del tiempo de evolución y de la agresividad del tumor, el tamaño del nódulo variará.
Con frecuencia se trata de un nódulo irregular al tacto, adherido al parénquima circundante,
incluso adherido en ocasiones a músculo pectoral, pared torácica y/o piel, según el tiempo de
evolución o la proximidad del tumor a estas estructuras.
Alteraciones de la piel y el complejo aréola-pezón (CAP)
En función de la proximidad del tumor a la piel o al CAP, o bien del tiempo de evolución que lleve,
el tumor puede retraer o infiltrar estas estructuras.
La piel infiltrada puede presentar una masa exofítica, aunque lo más frecuente es que adopte un
aspecto ulcerado.
En cuanto al CAP, puede estar también retraído y característicamente esta retracción no se
puede rectificar; habitualmente, la retracción evoluciona de forma más rápida que la que
producen las enfermedades inflamatorias benigna.
También puede estar infiltrado, perdiendo en ocasiones totalmente su morfología o
presentando un aspecto totalmente ulcerado.
Prurito y lesión eccematosa del pezón
(enfermedad de Paget)

En ocasiones, el único síntoma de la neoplasia es un prurito persistente unilateral del pezón, más raramente
bilateral, que se acompaña de una lesión eccematosa más o menos aparente, es decir, eritema y
descamación.
Si se deja evolucionar, el pezón adquiere un aspecto ulcerativo, pudiéndose producir una secreción
serosanguinolenta que puede extenderse a la aréola.
Traduce una diseminación intraductal de células neoplásicas en los galactóforos terminales, a partir
de una neoplasia subyacente, ya sea intraductal o invasiva.
El retraso diagnóstico de este tipo de neoplasia es frecuente por lo poco conocida y su confusión
con un eccema, explicando la paciente con frecuencia que durante meses otro profesional médico ha
tratado el cuadro con corticoides tópicos; el hecho de que el prurito puede ceder parcialmente con
este tratamiento, añade confusión a su diagnóstico.
Síntomas inflamatorios: carcinoma inflamatorio

La paciente puede presentarse con eritema y

edema difusos en la piel, asociados o no a dolor,
que no suelen ser tan intensos como el de una
mastitis.
Si esto afecta a más de un tercio de la piel de la
mama, se define como carcinoma inflamatorio.
Los signos inflamatorios se deben a émbolos
tumorales en los linfáticos dérmicos, no a
infiltración directa de la piel por el tumor. Se
trata de un tipo de tumor muy agresivo que
requiere una rápida intervención terapéutica.
El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con otras entidades que
provocan síntomas inflamatorios en la mama (mastitis).
A veces es difícil diferenciar el carcinoma inflamatorio del carcinoma
localmente avanzado. De media, el carcinoma inflamatorio se produce
en edades más tempranas que el localmente avanzado.
Dolor como síntoma aislado

Si bien la mayoría de los tumores en la mama no

provocan dolor, no hay que olvidar que, en
algunas, series, hasta en el 15% de neoplasias
diagnosticadas el único síntoma que inició el
estudio fue el dolor.
Por tanto, ante un dolor localizado, no cíclico,
habrá que realizar todos los estudios necesarios
para descartar la existencia de una neoplasia.
 Secreción por el pezón
Aunque la asociación de cáncer a
secreción mamaria como síntoma
único es poco frecuente, hay que
recordar que la probabilidad de
hallar una neoplasia, normalmente
intraductal, aumenta si la secreción
es unilateral, hemática, asociada a
masa mamaria y en una paciente de
más de 40 años.
MASA AXILAR
Ocasionalmente, el único síntoma del cáncer de mama es una adenopatía palpable en la axila.
Aunque la mayoría de las adenopatías palpables en la axila son benignas (reactivas a procesos
inflamatorios), en ocasiones, la causa es un carcinoma de mama oculto; suponen de un 0,1 a un
0,8% de los cánceres de mama diagnosticados.
DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER
DE MAMA
MEDIANTE CRIBADO
MAMOGRÁFICO
Para que una determinada patología se pueda cribar, esta debe tener una incidencia
significativa, debe ser potencialmente curable si se diagnostica de forma temprana, y debe
poderse diagnosticar mediante pruebas relativamente sencillas, asequibles y poco invasivas.
El cáncer de mama cumple sin problemas todas las premisas, y la prueba poco invasiva es, por
excelencia, la mamografía; no existe evidencia de que otra prueba la pueda sustituir en el
cribado de la población general.
Se ha planteado la posibilidad de realizar cribado de otras maneras, como la exploración física, la
ecografía o la resonancia magnética nuclear (RMN), pero problemas de sensibilidad, especificidad y coste
han hecho que no esté justificado el cribado del cáncer de mama con otra prueba que la mamografía en la
población general.
En pacientes con alta carga familiar de cáncer de mama y, sobre todo, si tienen una mutación que les
confiera un alto riesgo de desarrollar esta patología, sí está justificado realizar semestralmente
pruebas de imagen, alternando mamografía y ecografía con resonancia magnética de mama.
En el resto de mujeres, el cribado se limitará a la mamografía y solo se realizarán
pruebas adicionales si esta está alterada.
Se sobreentiende que el cribado se dirige a mujeres totalmente
asintomáticas, dado que cualquier tipo de síntoma requiere una secuencia
diagnóstica determinada y no solo la mamografía.

Distintas sociedades científicas recomiendan distintas edades de inicio

(35,40,45 o 50), y en distintos países la periodicidad puede cambiar (cada 2 o 3
años, cada año en determinadas condiciones).
La franja de edad más aceptada es la de los 50 a los 70 años.
Las reticencias a indicar la prueba por debajo los 50 años se deben a la menor
incidencia de cáncer de mama en este grupo de mujeres y a la mucho menor
sensibilidad de la prueba por la mayor densidad mamaria.

Las dudas en prolongar el cribado mamográfico por encima de los 70 años

se deben a que, a partir de esta edad, la patología asociada que presenta la
mayoría de la población relega la mortalidad por cáncer de mama a un segundo
plano (siendo la primera causa de mortalidad la patología cardiovascular), por lo
que la eficacia de la mamografía reduciendo la mortalidad en este grupo de
mujeres sería escasa.
Los que defienden el cribado le atribuyen una disminución de la mortalidad por cáncer de mama
de hasta el 48%; los críticos rebajan esta reducción al 15 % y hacen hincapié en que el cribado
produce un sobrediagnóstico de hasta el 52% (mujeres a las que se les diagnosticará una
neoplasia que nunca hubiera amenazado en realidad su vida, sin embargo, serán sometidas a
terapéuticas agresivas) y un 21 -49% de falsos positivos (mujeres a las que se les informa de que
su mamografía es anormal, con el estrés que ello supone y la realización de nuevas pruebas, en
ocasiones agresivas, que concluirán que no existía ninguna neoplasia).

Se estratificaría la población en grupos de riesgo para desarrollar cáncer de mama (en función
de antecedentes e historia personal), buscando la mejor estrategia de cribado para cada
uno de ellos (edad de inicio, periodicidad, pruebas a incluir, etc.)
P R U E B A S C O M P L E M E N TA R I A S
ANTE LA SOSPECHA
DIAGNÓSTIC A
DE CÁNCER DE MAMA
Ante una clínica que incluya en su diagnóstico diferencial el cáncer de
mama, hay que iniciar una serie de exploraciones hasta llegar a un
diagnóstico definitivo.
La secuencia diagnóstica variará en función del tipo de síntoma que
guíe la sospecha y de la edad de la paciente.
Mamografía

Es la prueba princeps en patología mamaria.

Se solicitará mamografía siempre cuando la paciente tenga más de 35
años, valorará globalmente ambas mamas, a una edad en que empieza a
aumentar de forma significativa la incidencia de cáncer de mama.
Por debajo de los 35 años sin antecedentes familiares considerables,
solemos preferir una ecografía inicial y, solo si esta es inconcluyente o
sospechosa, solicitamos entonces la mamografía.
Para clasificar el resultado que se obtiene en la mamografía se ha generalizado el uso de las
categorías BIRADS (por Breast Imaging Reporting and Data System) del Colegio Americano de
Radiología.
Estas categorías son:
0 (se requieren nuevas pruebas, sin datos concluyentes)
1 (mamografía normal)
2 (hallazgo claramente benigno)
3 (hallazgo probablemente benigno)
4 (hallazgo sospechoso de malignidad
• 4a si la probabilidad es del 2 al 9%
• 4b si es del 10 al 49%
• 4c si es del 50 al 94%
5 (hallazgo altamente sospechoso de malignidad, probabilidad del 95% o superior)
6 (malignidad probada en una biopsia previa).
Las imágenes que hacen sospechar un carcinoma en la
mamografía serán:
• Las masas (especialmente si son espiculadas y
producen retracción del tejido circundante, aunque en
ocasiones son lobuladas).
• Las distorsiones arquitecturales del parénquima sin
masa evidente.
• Las microcalcificaciones, de 0,1 a 1 mm,
especialmente si son polimorfas e irregulares y
agrupadas (cinco o más). A veces, las
microcalcificaciones pueden ser arboriformes, sobre
todo en los carcinomas tipo comedo.
La mamografía nos permitirá no solo sospechar la malignidad, sino determinar:
• La extensión de esta: tamaño total de la neoplasia
• Posible multifocalidad (múltiples focos en un mismo cuadrante)
• Multicentricidad (existencia de varios focos en distintos cuadrantes)
• Bilateralidad (focos adicionales en la mama que no presenta sintomatología).
• Visualización de adenopatías sospechosas intramamarias y axilares.
Cuando la lesión solo sea visible por mamografía, se deberá realizar la biopsia
guiada por esta prueba de imagen: se utilizan para ello sistemas de estereotaxia,
en los que un ordenador acoplado al mamógrafo posicionará la aguja de biopsia
en función de los tres ejes del espacio, obtenidas las medidas por mamografía.
ECOGRAFÍA MAMARIA

Si, una vez realizada la ecografía, existen

Es la primera prueba que hay que
imágenes sospechosas de malignidad,
realizar en el caso de sintomatología
entonces sí será obligada la realización
sospechosa en mujeres por debajo de
de una mamografía, que nos podrá
los 35 años
aportar datos fundamentales

En mujeres de más de 35 años en las

que la clínica nos hace sospechar un
cáncer de mama,la realización de una
ecografía mamaria será obligada, igual
que la mamografía
La ecografía si es quística, Si es una masa
mamaria podrá distinguir sólida,
caracterizará la entre quistes distinguirá entre
masa como simples de las
sólida o líquida quistes con probablemente
(quística) crecimiento benignas de las
papilar, que sospechosas de
pueden malignidad
corresponder a
una neoplasia.
 permite la valoración Él principal problema
Es la prueba preferida de los ganglios axilares de la ecografía mamaria
para dirigir la biopsia a y su punción para es que es muy
la zona problemática estudio si son dependiente del
sospechosos explorador
RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (RMN)

el coste de la RMN,
junto con la falta de
estudios que confirmen
la especificidad es baja, sus beneficios, ha
alrededor de un 70%, inducido la polémica
por lo que su sobre su uso en el
la RMN de mamas tiene realización llevará a escenario del cáncer de
una altísima sensibilidad realizar nuevas biopsias, mama.
para detectar tumores con frecuencia
malignos (entre el 88- negativas
100%)
LAS INDICACIONES MÁS ACEPTADAS SON LAS QUE
SIGUEN:
• En pacientes con una sospecha no confirmada de cáncer de mama, si
existe una carga familiar significativa

• En pacientes con una sospecha no confirmada de cáncer de mama en

las que existe una disociación entre la exploración física y las demás
pruebas de imagen

• Pacientes en las que clínicamente se sospecha una extensión mayor de

lo que se observa por mamografía
• En pacientes con alta carga familiar o mutación demostrada en la familia
SUBTIPOS HISTOLÓGICOS DEL CÁNCER DE MAMA

Estos son los que se describen a partir del

estudio mediante microscopía óptica de
rutina

tiñendo las preparaciones con hematoxilina-

eosina y apoyados con técnicas de
inmunohistoquímica

para valorar sobreexpresión de

determinadas proteínas
 Carcinoma ductal infiltrante o
carcinoma infiltrante de tipo no especial

Microscópicamente Se subclasifican en
El más frecuente, sin
está formado por grados histológicos
ninguna duda,
cordones o nidos de en función de su
constituyendo entre
células neoplásicas diferenciación,
el 70 y el 80% de
que inducen una siendo peor el
todos los
reacción fibrosa pronóstico cuanto
carcinomas
importante más alto es el grado
 Grado I Grado II Grado III

• bien diferenciado • diferenciación • mal diferenciados

• infiltra el estroma moderada • células poco
en forma de nidos • infiltración con diferenciadas que
glandulares nidos sólidos de forman nidos
• los núcleos son células y alguna sólidos sin
uniformes y las estructura estructura
mitosis escasas glandular glandular
• cierto • alto
pleomorfismo pleomorfismo
nuclear y nuclear y
moderadas abundantes
mitosis mitosis
 CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE
está asociado a mutaciones
se trata de un tumor de
del gen de la cadherina
células pequeñas que En dos tercios de los casos
(CDH-1) y se asocia al
insidiosamente van existe carcinoma lobuiillar
carcinoma gástrico difuso
infiltrando los tejidos in situ asociado
en familias afectadas de
circundantes
esta mutación

Suele metastatizar de
forma tardía y en
tiene mejor pronóstico que
ubicaciones atípicas
el carcinoma ductal
(peritoneo, meninges y
tracto intestinal
CARCINOMA TUBULAR
Poco habitual, aunque su frecuencia aumenta
a un 10-20% si consideramos solo carcinomas
asinto- máticos diagnosticados en el cribado

Se trata de un carcinoma muy bien

diferenciado, que forma túbulos y estructuras
glandulares

de excelente pronóstico
CARCINOMA MUCINOSO

Constituye entre el 1 -2 % de
los carcinomas

se caracteriza por células

tumorales que producen moco

es típico normalmente de
pacientes ancianas

bien diferenciado y de
excelente pronóstico
CARCINOMA MEDULAR
• característico de pacientes jóvenes y relativamente
frecuente en pacientes afectas de una mutación BRCA-1

• Está constituido por células indiferenciadas con un

infiltrado linfocitario

• Tiene un pronóstico mejor de lo que aparentemente la

agresividad celular sugeriría
SUBTIPOS MOLECULARES DEL CÁNCER DE MAMA

• se han definido a partir de la caracterización de la expresión

génica de los tumores

• obtenida, sobre todo, con la técnica de los microarrays.

• Dado que en la cínica diaria no disponemos de microarrays

para estudiar las tumoraciones, en la actualidad se intenta
encontrar equivalentes inmunohistoquímicos
SUBTIPOS LUMLNALES

Expresan genes en relación con los receptores

de estrógeno y progesterona y con su activación.
Luminal A: tienen alta Luminal B: tienen expresión
expresión de genes de genes relacionados con
relacionados con receptores receptores hormonales,
hormonales y baja expresión variable de los
expresiónde genes genes relacionados con Her-
relacionados con Her-2-Neu 2-Neu
CLASIFICACIÓN TNM
Creada por: Pierre
Denoix en 1943

Publicada en 1952

Intentar clasificar
las neoplasias en
función de su
extensión.

Ultima edición (7°)

2009
 Planificar el
tratamiento local
y sistémico

Puede ser clínica,

basada en: Informar el
•Exploración clínica. Clasificación probable
•Pruebas de imagen (mamografía,
ecografía y RM).
TNM pronóstico.
•Patológica (estudio morfológico
de la lesión).

Facilitar el
intercambio de
información entre
especialistas
implicados en el
diagnóstico y
tratamiento del
Cáncer de mama.
 ESTADIFICACIÓN TNM

Parámetros de valoración
T
N M
Tamaño de la lesión
primaria. Valoración del estado Ausencia o presencia
de los ganglios de metástasis a
Valoración por clínica linfáticos regionales. distancia.
y métodos de imagen.
PREFIJOS MODIFICADORES, EN LOS QUE SE BASA L A CL ASIFICACIÓN.

En los casos de biopsia selectiva

de ganglio centinela, el N se
indicará con «sn»

En el caso de lesiones multifocales

o multicéntricas, se especificara con
el subíndice «m» o el numero de
lesiones entre paréntesis.

«r»: en recidivas locales o

recurrencias.

«y»: TNM patológico después de

un tratamiento neoadyuvante.

«p»: TNM patológico según el

estudio de la pieza quirúrgica.

«c»: TNM clínico. Tamaño de la

lesión primaria.
ESTADIAJE DEL CÁNCER DE MAMA

DEBE SOLICITARSE:
• Analítica completa de función hepática (valoración
de fosfatasas alcalinas y pruebas de coagulación)
• RX de tórax.
• Solo si hay signos o síntomas:
• Gammagrafía ósea
• Ecografía, TC o RM de abdomen
• TC torácica en caso de sintomatología pulmonar

Considerar solicitud de PET/TC

ESTUDIOS AVANZADOS:
• Analítica completa y estudio
sistemático con Tc de tórax y
abdomen y gammagrafía ósea.
TRATAMIENTO PREVENTIVO DEL CÁNCER DE MAMA: REDUCCIÓN DEL
RIESGO.
• Cálculo de riesgo y la Tamoxifeno
búsqueda de una
mutación de riesgo, Tratamiento
tienen que servir medico Exemestano
para: antiestrogénico
 Establecer el
protocolo de cribado Rolaxifeno
más adecuado en la Terapéuticas
mujer.
preventivas
 Indicar tratamientos Mastectomía
o maniobras Tratamiento profiláctica
terapéuticas que quirúrgico
puedan prevenir el preventivo Ooforectomía
cáncer de mama. profiláctica.
Mutación de los genes:
BRCA1 Y BCRA2
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA NO METASTÁSICO.

Radioterapia Tratamiento
Cirugía
Control locoregional sistémico

Condiciones de la
paciente (edad,
Estadios de la patología, Preferencias
neoplasia. concomitante) Tipo de neoplasia terapéuticas.
CIRUGÍA DEL CÁNCER DE MAMA

Función de la cirugía: reducir al máximo la carga tumoral locorregional.

Tratamiento de entrada en el cáncer de mama en estadios tempranos (estadios

1y II)

En los estadios localmente avanzados (estadio III), se preferirá iniciar el

tratamiento sistémico primero, para reducir la tumoración y facilitar la cirugía.

Cirugía de cáncer tiene dos áreas de intervención: la mama y la axila.

En la mama, debe
extirparse el tumor ,
asegurando márgenes
adecuados.

Permite a la mujer
mantener su mama,
mejorando su calidad
de vida.

Los resultados
estéticos serán más
satisfactorios, cuanto
mas pequeño sea el
tumor y de mayor
volumen sea la mama.
INDICACIONES PARA REALIZAR MASTECTOMÍA
Tumoraciones multicéntricas (dos tumores o más en diferentes cuadrantes de la mama).

Microcalcificaciones asociadas a malignidad difusas en la mama.

Mama previamente irradiada, si la nueva dosis que se debería administrar tras la cirugía conservadora
supone una dosis inaceptablemente alta sobre la pared torácica.

Gestación, dado que la radioterapia está contraindicada durante esta, si la radioterapia no se puede
posponer a después del parto.

Márgenes persistentemente positivos después de múltiples intentos de tumorectomía.

Tamaño del tumor demasiado grande en relación con el tamaño de la mama, aun después de haber
realizado tratamiento neoadyuvante o bien si se ha decido no realizarlo por tratarse de un subtipo con
escasa respuesta a este.

Pacientes afectas de una conectivopatía, en las que la radioterapia se toleraría peor: esto afectaría, sobre todo, a las
pacientes con lupus eritematoso sistémico y esclerodermia.
 CIRUGÍA AXILAR
B I O P S I A S E L E C T I VA D E G A N G L I O C E N T I N E L A

se trata de localizar el primer (o primeros) ganglios en los que podrían encontrarse células tumorales en el
caso de que estas hubieran iniciado su diseminación.

Esto se consigue inyectando una contraste radioisotópico en la zona de la tumoración (que se detectará con
una sonda de radiocontaje), un colorante (normalmente azul de metileno) o ambos.

El contraste seguirá el drenaje linfático hacia el primer ganglio de drenaje de la mama.

Después de múltiples estudios de validación, podemos afirmar que el estado del ganglio centinela predice el
estado del resto de la axila en más del 90% de los casos y de que no existen diferencias en recidiva local ni
supervivencia si se estadía la axila con ganglio centinela o linfadenectomía axilar.

si en el estudio inicial la axila es negativa, el estadiaje definitivo de la axila se hará con ganglio centinela y no
con linfadenectomía, dada la alta capacidad predictiva y la mucho menor incidencia de complicaciones.

En caso de que el ganglio centinela sea negativo, obviamente la linfadenectomía no es necesaria, y en caso de
que sea positivo, está indicado proceder a linfadenectomía.
LINFADENECTOMIA AXILAR.

En los casos en que se demuestran adenopatías infiltradas en el

estudio inicial de la neoplasia, se procederá a linfadenectomía
axilar en el momento de la intervención de la mama.

Se extirpa toda la grasa axilar con los ganglios que contiene,

divida en tres niveles (por fuera del pectoral menor o nivel I,
posterior al pectoral menor o nivel II, medial al pectoral menor o
nivel III).

La linfadenectomía axilar conlleva una alta morbilidad (linfoedema,

disestesias, limitación de la movilidad del hombro y el brazo, dolor,
etc.), que afecta a un porcentaje variable de pacientes (en la
literatura se reporta entre un 10 y un 70%, según las series).

La radioterapia sobre las áreas ganglionares empeora la

morbilidad de la linfadenectomía considerablemente.
RADIOTERAPIA EN EL CÁNCER DE MAMA

Irradiación de la mama: después de una cirugía conservadora, queda una

cantidad significativa de células tumorales en la mama, a más de 2 cm de la
tumoración resecada y en forma de focos subclínicos.

De ahí el beneficio de la radioterapia actuando sobre estos restos tumorales,

disminuyendo la recidiva local (entre el 15 y el 20% de reducción absoluta) y
mejorando la supervivencia global (entre el 3 y 8% de incremento absoluto).

Los beneficios son mayores en pacientes con ganglios positivos.


Irradiación de pared torácica: después
de una mastectomía, aun en manos expertas,
una cierta cantidad de tejido mamario
residual es inevitable.
Las localizaciones en que se puede producir
una recidiva después de una mastectomía
son la pared torácica, la fosa supra- e
infraclavicular y, con menos evidencia, la
mamaria interna.
Las indicaciones actuales de irradiación de
estas zonas después de mastectomía son:
ganglios axilares positivos (universalmente
aceptados si existen cuatro o más ganglios
afectos, más discutidos si están afectos de
uno a tres), pacientes con el margen
profundo afecto (especialmente si tienen de
uno a tres ganglios afectos) y neoplasias
localmente avanzadas.
Irradiación de las áreas ganglionares: en aquellas pacientes que presentan cuatro o más
ganglios afectos en la linfadenectomía, existe un beneficio claro en la irradiación de la
fosa supraclavicular y mamaria interna en cuanto a recidiva local y supervivencia.

En un estudio reciente, los resultados preliminares apuntan a que el beneficio existe

también para pacientes con afectación de uno a tres ganglios y en pacientes con
ganglios negativos de alto riesgo (por agresividad o tamaño tumoral).

Se discute si vale la pena realizar la irradiación directa de la axila en determinados

casos (más de 10 ganglios afectos, infiltración de la grasa periganglionar) por la altísima
morbilidad que asocia (sobre todo, linfoedema y alteraciones funcionales del brazo),
sin que quede claro su beneficio.
TRATAMIENTO SISTÉMICO DE CÁNCER DE MAMA

El tratamiento neoadyuvante resulta útil

para convertir en operables neoplasias
que de entrada no lo son o lo son
El tratamiento sistémico puede difícilmente (neoplasias localmente
El realizar el tratamiento sistémico antes
administrarse antes del tratamiento avanzadas), o bien para poder realizar
o después de la cirugía no modifica las
quirúrgico ( tratamiento adyuvante) o una cirugía conservadora con un
posibilidades de supervivencia de la
después del tratamiento quirúrgico ( resultado estético bueno en neoplasias
paciente.
tratamiento adyuvante). en las que, de entrada, se indicaría una
mastectomía por la relación entre el
tamaño de la mama y el tamaño del
tumor.
 Los esquemas de
tratamiento sistémico
adyuvante y neoadyuvante
son muy similares y ambos
dependerán del estado de
la paciente y de las
características del tumor.

La patología de base nos

condicionará el
tratamiento.

Las características del

tumor condicionara el
tratamiento.
 TRATAMIENTO HORMONAL
• Solo se ha demostrado beneficio de administrar hormonoterapia a aquellas pacientes con
tumores que expresan receptores hormonales en las células neoplásicas.
• El estimulo de estos receptores inicia la proliferación de la célula neoplásica, por lo que la
hormonoterapia busca evitar al máximo el estimulo hormonal sobre la célula tumoral.
• Fármacos habitualmente utilizados:
Tamoxifeno: pacientes posmenopáusicas como en premenopáusicas.
Inhibidores de la aromatasa (exemestano, letrozol y anastrozol) : pacientes posmenopáusica.
Análogos de la hormona liberadora de gonadotropina: pacientes premenopáusicas.
• Cualquier neoplasia maligna de mama que exprese receptores hormonales se benefia del
tratamiento hormonal en términos de recidiva locorregional.
• El tratamiento suele administrarse durante 5 años, pero estudios recientes sugieren que hasta
10 años.
QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia es especialmente
beneficiosa en tumores con
receptores hormonales negativos
(sobreexpresen o no Her-2-Neu),
en tanto que suelen presentar
índices de proliferación elevados,
característica que les confiere
especial sensibilidad a este
tratamiento.
En neoplasias que no expresan
En pacientes cuyos tumores no
receptores hormonales ni Her-2-
expresan receptores hormonales,
Neu (los llamados «triple
pero sí Her-2-Neu, dado que
negativos»), se suele considerar
tienen tratamiento diana, la
beneficiosa la administración de
quimioterapia se suele administrar
quimioterapia a partir de 0,5 cm
a tumores de más de1 cm.
de tamaño tumoral.
Se han establecido criterios
de alto riesgo de recidiva
para administrar
quimioterapia en este grupo
de pacientes: alto grado
histológico, invasión
linfovascular, tamaño Otro factor que condiciona
superior a 2 cm y ganglios el beneficio de la
axilares afectos. quimioterapia es la edad.

Si se decide realizar
quimioterapia en una
paciente cuya tumoración
expresa receptores
hormonales, esta se seguirá
de la hormonoterapia
descrita anteriormente.
 TRATAMIENTO BIOLÓGICO O DIANA

La investigación
del tratamiento
del cáncer de
mama se ha
centrado en
buscar
terapéuticas que Trastuzumab,
actúen anticuerpo
Fármacos que
específicamente monoclonal que
están Lapatinib Everolimús
sobre moléculas bloquea el
investigando:
expresadas en la receptor Her-2-
tumoración y Neu.
que tengan una
función definida
en la
proliferación y
diseminación
tumoral.
 PRONOSTICO DE
CÁNCER DE MAMA
INVASIVO.
 Estadío en el
que se
diagnostique

Supervivencia
Factores pronósticos: Son aquellas características
del tumor o de la paciente que intentaran predecir
la probabilidad de supervivencia en un caso
Patología de
Tipo de concreto (estudio anatomopatológico)
base, acceso
cáncer de
al
mama
tratamiento
 Características • Estado de los ganglios linfáticos axilares, tamaño tumoral, grado histológico
anatomopatológicas e invasión linfovascular.

Expresion de receptores • Determinados por inmunohistoquímica

hormonales
• La alta expresión de proteínas que indican proliferación tal como: Ki67 y
Marcadores de proliferación MIB1 se correlaciona con una peor supervivencia.

• Detrminada por inmunohistoquímica o por técnicas que miden la

Sobreexpresión de Her-2 amplificación del ADN

• Enzimas implicadas en la invasión metastasica y su elevada expresión indica

UPA y PAI-1 mal pronostico

• Sobreexpresion de la proteína mutada se asocia a un peor pronostico de la

Mutacion dep53 neoplasia

Expresion génica de tumores

Celulas tumorales circulantes • Deteccion en medula osea

SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE TRATADA POR
CÁNCER DE MAMA INVASIVO:

Diagnosticar de Tiene como

forma temprana función detectar Deteccion y
a recaida ua segunda tratamiento de
Evaluar el
locorregional o neoplasia los efectos
Objetivos: impacto
a distancia del primaria de indeseables de
psicológico
cáncer de mama mama y la la terapeutica
para mejorar la detección de realizada
supervivencia otra neoplasia.
SEGUIMIENTO:

Seguimiento
anual hasta
Cada 6-12 los 10 años
meses hasta (mamografía
los 5 años anual y
vigilancia)
Intensivo: 2
primeros
años (cada 3
a 6 meses)
EXÁMENES PARA SEGUIMIENTO:
ANAMNESIS DETALLADA:
Estado general, síntomas
neurológicos,
gastrointestinales,
ginecológicas, psicológicas y
sintomatología local.
EXPLORACION FISICA
GENERAL: cambios de peso,
coloración mucocutanea,
examen neurológico,
auscultación
cardiorespiratoria y palpación
abdominal
EXPLORACION DE MAMAS
Y AREAS GANGLIONARES:
Inspeccion, palpación
cuidadosa de las cicatrices y
de la mama (cirugía
conservadora) o pared
torácica (masectomia)
palpación de axilas, área
infraclavicular y fosa
supraclavicular.
 MAMOGRAFÍA
Unica prueba que Se realiza cada año,
reduce la mortalidad adelantándose solo a los
por cáncer de mama en Nunca se realizan antes 6 meses si se requiere
pacientes tratadas al de los 6 meses de haber seguimiento de algún
detectar precozmente finalizado la radioterapia cambio mamográfico
recidivas y neoplasia de probablemente benigno
mama contralaterales. (BIRADS 2 o 3)
Marcadores tumorales Radiografías de torax Gammagrafías oseas

Pruebas de imagen Tomografias por

abdominopélvicas emisión de
prositrones
 PACIENTE
M E TA S TÁ S I C A Y
TERMINAL
• Un pequeño porcentaje de pacientes (1%) se presentaran en estadio IV en el momento del
diagnostico; otras presentaran una recaída en forma de metástasis un tiempo después de
tratar un cáncer de mama aparentemente localizado.

18 meses desde
Paciente en Supervivencia
el momento del
estadio IV media de:
diagnostico

Prolongar la
Mantener una
Objetivo del supervivencia,
buena calidad
tratamiento aliviar la
de vida
sintomatología
Factores Intervalo entre la finalización del tratamiento
pronósticos
que y recaída (<2 años significa mal pronostico)
determinan
la posibilidad Numero de metástasis en el diagnostico
de prolongar
la
supervivencia
Presencia de metástasis viscerales (crisis
visceral) y marcadores biológicas del tumor.
• El tratamiento será fundamentalmente sistémico, limitando al uso de cirugía y radioterapia, la
respuesta al tratamiento se controlara con la historia clínica, exploración física, marcadores
tumorales como CEA y CA 15.3 y pruebas de imagen.

Tratamiento sistémico

En función de tipo de tumor Tratamiento hormonal

Tratamiento quimioterapico

Tratamiento diana anti-Her-22