SHOCK

JONATHAN DOMINGUEZ
DEFINICIÓN
El shock se define como un síndrome, de etiología
multifactorial,desencadenado por una inadecuada
perfusión sistémica aguda y caracterizado por el
desequilibrio entre la demanda y la oferta de oxígeno
(O2) a los tejidos, bien por aporte inadecuado, bien por
una mala utilización a escala celular.
El shock es un desequilibrio entre el aporte y la demanda
de oxígeno que provoca disfunción celular y finalmente
la muerte de la célula y fracaso multiorgánico.
Signos tempranos de shock:
 Taquicardia
 Taquipnea
 Pulso periférico débil
 Retraso del relleno capilar mayor de 2 segundos
 Piel pálida o fría
 Presión de pulso reducida
 Oliguria
Signos tardíos de shock:
 Deterioro del estado mental
 Pulso central débil o ausente
 Cianosis central
 Hipotensión
 Bradicardia
 Tratamiento general
Debe hacerse en la UCI(Unidad de Cuidados Intensivos)
Ventilación: asegurar el aporte de oxigeno
Infusión de líquidos: para mejorar la precarga, se dividen en:
Cristaloides: Sueros fisiológicos o Ringer cocktail
Coloides: Albumina, Hidroxietilamiton, Plasma, Dextranos, Gelatinas con puentes de
urea-> espansores de plasma(atraen H2O,tienen poder osmótico)
Pumping: bombeo cardiaco
Pharmacos: Contractilidad-> Isoprenol-Dobutamina
Vasoconstricción->Adrenalina,Dopamina
Surgery:tratamiento quirúrgico
Tratamiento general
Adrenalina Ambu

Expansor del plasma Masaje cardiaco

CLASIFICACIÓN ETIOLOGICA
 Hipovolémico
 Cardiogénico
 Shock séptico
 Shock anafiláctico
 Shock neurogénico
SHOCK HIPOVOLÉMICO
• Es la causa más frecuente de shock
• Se produce por una perdida de sangre(shock hemorrágico)o
líquidos(grandes quemados deshidrataciones severas, etc..)
• Conlleva a una caída de la precarga ventricular
• Hay 2 subtipos: -Shock hemorrágico
-Shock no hemorrágico
SHOCK HIPOVOLÉMICO
 Shock hemorrágico
La hemorragia es la causa más frecuente del shock en los pacientes
traumatizados. La forma más grave corresponde a la exanguinación, hemorragia
masiva superior al 40% del volumen sanguíneo del paciente, provocada por la
lesión del sistema vascular o por lesión de las vísceras macizas abdominales
(bazo o hígado).
Hemorragia
• Interna: traumatismos, rotura de vasos o de vísceras macizas,
complicaciones de embarazo (extrauterino), alteraciones de
la coagulación
• Externa: pulmonar (infecciones, tumores), gastrointestinal (úlceras,
varices),traumatológica, renal (infecciones, tumores)
SHOCK HIPOVOLÉMICO
 Shock no hemorrágico
Está desencadenado por la pérdida de fluidos intravasculares,
como en el caso de las quemaduras, deshidrataciones, diarrea,
vómitos, secuestro en el tercer espacio por pancreatitis aguda grave, etc
Depleción de fluidos
• Pérdida externa: vómitos, diarrea, pérdidas cutáneas por quemaduras,poliurias
(diuréticos, diabetes insípida)
• Pérdida interna: pancreatitis, obstrucción intestinal, ascitis, edema generalizado
por quemadura, disminución de proteínas plasmáticas
 Tratamiento
A. Vías respiratorias, ventilación, hemorragia
La reanimación de pacientes en choque hipovolémico, con o sin hemorragia,
inicia asegurando que las vías respiratorias estén seguras, demostrando que la
ventilación y la oxigenación son adecuadas y, en caso de choque hemorrágico,
controlando la hemorragia.
Con respecto a las vías respiratorias, si hay dudas intúbese. El medico no debe
permitir que la incertidumbre con respecto a las vías respiratorias interfiera con
la evaluación y reanimación de otros problemas en el cuadro usualmente confuso
del choque.
Si el paciente requiere ventilación mecánica, y casi todos los
pacientes intubados por choque la requieren, se prefiere una
ventilación con control de volumen, o alguna variante.
El control inicial de la hemorragia externa se logra a través del
uso de presión directa o, en algunos casos, por medio de un
torniquete. No deben intentarse el control quirúrgico o el
pinzamiento directo, excepto en pocas circunstancias.
 B. Reanimación inicial con líquidos
El acceso vascular se obtiene mejor con catéteres venosos de diámetro interno
grande (lo ideal es que sean de calibre 14 o mayor), colocados percutáneamente.
Los catéteres se colocan en venas superficiales de las extremidades superiores, en
las centrales de la salida torácica o en las femorales.
Los pacientes en choque están en alto riesgo de complicaciones durante la
colocación del catéter venoso central debido al colapso venoso. Un neumotórax
o una punción arterial no intencional en el paciente inestable pueden ser fatales
La reanimación inicial con líquidos inicia con una solución cristaloide
caliente. Se puede utilizar solución salina normal o lactada de Ringer. El
uso de lactato en el liquido para la reanimación es razonable si el choque
parece grave o si es probable que el pH sea menor de 7.20. El lactato
amortigua los iones de hidrogeno que se liberan hacia la circulación
central, con el inicio de la reanimación
 El principal objetivo de la reanimación con líquidos para todas las
formas de choque es el mismo: la restauración de la perfusión
adecuada de los órganos terminales.
C. Productos sanguíneos
El tratamiento de transfusión puede salvar la vida, pero no
sin riesgo. Las reacciones de la transfusión, la transmisión
de patógenos originados en la sangre, la lesión pulmonar
aguda y la inmunomodulacion surgen de la administración
de productos sanguíneos
 D. Corrección de anormalidades en la
coagulación
La corrección requiere la administración de plasma y plaquetas frescas
congeladas, sobre todo a pacientes que siguen sangrando y a quienes
tienen lesiones graves en la cabeza, en los que la hemorragia
intracraneal puede ser devastadora. Si el paciente no tiene hemorragia
y no esta en riesgo de una consecuencia devastadora de recurrencia de
la hemorragia, no se deben administrar factores procoagulante (solo
agravarían la inflamación y coagulación sistémicas).
SHOCK SÉPTICO Y CONCEPTOS
RELACIONADOS:
• Infección: Es un término clínico para definir el fenómeno
microbiano que se caracteriza por la respuesta inflamatoria a la
presencia de microorganismos o a la invasión de tejidos estériles
del huésped por dichos organismos.
 Bacteriemia: Se produce por la presencia de bacterias en la
sangre. La bacteriemia puede ser transitoria, si dura minutos,
intermitente o continua si permanece horas.
 Síndromes sépticos (estadios de la sepsis).
 Sepsis: El concepto comprende desde el síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) a la infección grave
documentada, clínica y/o microbiológicamente.
 SIRS: Es una respuesta generalizada del organismo ante determinados
estímulos, cuya presencia puede obedecer a causas infecciosas o no
infecciosas. Implica la presencia de dos o más de los siguientes ítems:
 Fiebre >38°C o hipotermia >36°C.
 Taquicardia (FC >90 cpm).
 Taquipnea >30 rpm, o PaCO2 <32 mmHg, o necesidad de ventilación
mecánica.
 Alteración del recuento de leucocitos (más de 12.000 o menos de
4.000 leucocitos por mm3).
Pueden también asociarse:
 Alteración de la conciencia.
 Edema o balance positivo > 20 ml/kg en 24 horas.
 Hiperglicemia en ayunas (glucosa plasmática >110 mg/dl) en ausencia
de diabetes.
SHOCK SÉPTICO
 El shock séptico tiene su origen en trastornos complejos del
aporte y el consumo de oxígeno y puede definirse como una
hipotensión inducida por sepsis (PA sistólica <90 mmHg, PA
media [PAM] <70 mmHg) y / o hipoperfusión tisular (elevación
del lactato u oliguria) que persiste a pesar de una reposición
hídrica adecuada (aproximadamente 30 ml/kg).
 La sepsis suele originarse a partir de una infección localizada, y las
bacterias gramnegativas (38%) y grampositivas (cada vez más
frecuentes, llegando al 52%) son los patógenos que con mayor
frecuencia se identifican. Los focos de infección más frecuentes
que conducen a la aparición de sepsis se sitúan en los pulmones
(50-70%), el abdomen (20-25%), el aparato urinario (7-10%) y la
piel.
 En el shock séptico es típico que aumente el gasto cardíaco
para intentar compensar la vasodilatación periférica. Sin
embargo, a pesar del incremento global en el aporte de
oxígeno, la disfunción de la microcirculación deteriora el
aporte de oxígeno a las células. Los trastornos en el aporte de
oxígeno se complican aún más porque la disfunción
mitocondrial bloquea las vías bioenergéticas normales en el
interior celular, alterando la utilización del oxígeno.
 Tratamiento especifico
 Shock séptico
• Resucitación inicial
• Diagnóstico
• Antibióticos y drenaje del foco de infección
• Vasopresores e inotrópicos
• Esteroides
Medidas generales:
 Se mantendrá al paciente en decúbito supino.
 Se tomarán medidas para evitar la hipotermia.
-Soporte respiratorio (igual que en el tratamiento general).
-Acceso venoso, hemocultivos y primera dosis de antibiótico:
 Con la canalización de los accesos venosos periféricos se extraerán las
muestras para hemocultivos.
 Nunca deberá retrasarse la administración de la primera dosis de
antibiótico.
 Salvo conocimiento del foco infeccioso, también se extraerá muestra de
orina para cultivo.
 La elección del antibiótico dependerá del tipo de infección (por la
clínica), su origen (adquirido en la comunidad o nosocomial) y los
antecedentes personales.
 -Fluidoterapia:
Administración enérgica de Fluidoterapia mediante bolos o cargas a
través de las vías venosas periféricas con cristaloides y coloides (3:1),
en dosis iniciales de 1.000 ml de cristaloides o 500 ml de coloides en
20 minutos, repitiendo hasta un total de 3 cargas, logro de los
objetivos terapéuticos o aparición de efectos secundarios.
 Una vez estabilizado el paciente, el tipo de suero y el volumen a
administrar dependerá de sus antecedentes personales, asegurando
los suplementos mínimos de glucosa, sales (cloro, sodio, potasio) y
agua.
-Monitorización: (igual que en tratamiento general).
-Fármacos vasopresores:
 Se administrarán cuando la PAM (o PAS) estén muy disminuidas y no
responda a la primera carga de volumen.
 Se utilizará temporalmente la vía periférica hasta que se canalice una vía
venosa central.
 Su objetivo es conseguir una PAM > 65mmHg (o PAS > 90 mmHg).
 El fármaco de elección es la noradrenalina. Como alternativa se utilizará
la dopamina en dosis alfa.
 -Glicemia: deberá mantenerse > 150 mg/dl.
 -Bicarbonato sódico: su utilización está indicada cuando el PH es < 7,15.
 -Tratamiento del foco séptico: el objetivo es erradicar el foco séptico,
siendo imprescindible su identificación y tratamiento precoz, mediante
drenaje de abscesos, tratamiento quirúrgico y retirada de dispositivos
infectados, junto a la terapia antibiótica correcta precoz.