TRAUMATISMOS

CRANEOENCEFALICOS

DR. JULIO ZAMARREÑO HERNANDEZ

CENTRO NACIONAL DE REHABILITACION JULIO DIAZ

SEPTIEMBRE 2004
 DEFINICION
• TRAUMA CRANEAL
CON REPERCUSION
NEUROLOGICA
 DEFINICION 2
NO EXISTE CONCENSO UNIVERSAL
• DAÑO O LESIÓN AL CEREBRO CAUSADA POR
FUERZAS EXTERNAS MECÁNICAS.
CARACTERIZADO POR ALTERACIÓN DE LA
CONCIENCIA (AMNESIA O COMA) CON CORTO
(MINUTOS) O LARGO (MESES, INDEFINIDO)
TIEMPO DE DURACION (LEHMKUHL EN 1996)
• TRAUMA CRANEAL CON REPERCUSION
NEUROLOGICA. DISMINUCIÓN DE LA
CONCIENCIA, SÍNTOMAS FOCALES
NEUROLÓGICOS, AMNESIA POSTRAUMATICA
• CUALQUIER LESIÓN FÍSICA, O DETERIORO
FUNCIONAL DEL CONTENIDO CRANEAL,
SECUNDARIO A UN INTERCAMBIO BRUSCO DE
ENERGÍA MECÁNICA
 EPIDEMIOLOGIA
• 1ª CAUSA DE MUERTE e INCAP. EN < 49 AÑOS
6ª CAUSA DE MUERTE e INCAP. EN > 50 AÑOS
• AFECTA PRINCIPALM A POBLACION ACTIVA
• GENERA GRANDES SECUELAS
• RELACION HOMBRE/MUJER: 3 a 1
• PRINCIPALES CAUSAS: ACC TRANSITO,
DOMESTICOS, DEPORTIVOS, CAIDAS Y
SUCESOS BELICOS
• EN TRAUMATISMOS GRAVES, MORTALIDAD
SE APROXIMA AL 50 %
 EPIDEMIOLOGIA 2
• EN CUBA CUARTA CAUSA DE MUERTE,
OCUPANDO EL PRIMER LUGAR LOS
ACCIDENTES DE TRANSITO CON UNA
TASA DE 22.3 X 100 000 HABITANTES EN EL
2001
• EN ESTADOS UNIDOS DOS MILLONES
SUFREN UNA LESIÓN CEREBRAL
TRAUMÁTICA CADA AÑO Y 80.000
PADECEN DISCAPACIDADES A LARGO
PLAZO
• EN ESPAÑA: 200 CASOS POR 100,000 hab
 ESTUDIO EN HOSPITAL CALIXTO GARCIA
126 HISTORIAS CLÍNICAS POR TCE EN LA UCI 96-98
• 98 HOMBRES. 28 MUJERES
• GRUPO ETARIO PREDOMINANTE: 21 A 41 AÑOS
• DIAGNÓSTICOS MÁS FRECUENTES AL INGRESO:
CONTUSIÓN CEREBRAL 62
HEMATOMA SUBDURAL 29
EDEMA CEREBRAL 25
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES FUERON:
EMPEORAMIENTO NEUROLÓGICO 4
SEPSIS RESPIRATORIA 29
52 FALLECIDOS DE LOS CUALES 33 LLEGARON A
LA MUERTE ENCEFÁLICA Y 20 DE ELLOS
FUERON DONANTES DE ÓRGANOS
 FISIOPATOLOGIA 1
• EL TCE GENERA DOS TIPOS DE MECANISMOS
BASICOS, PRIMARIO Y SECUNDARIO,
INTIMAMENTE RELACIONADOS
• MECANISMO LESIONAL PRIMARIO EN EL QUE
SE PRODUCEN LESIONES NERVIOSAS Y
VASCULARES INMEDIATAMENTE DESPUÉS DE
LA AGRESIÓN, COMO LACERACIONES,
FRACTURAS DE CRÁNEO, CONTUSIONES,
HEMATOMAS INTRACRANEALES Y LA LESIÓN
AXONAL DIFUSA
• EL MODELO DE IMPACTO PUEDE SER DE DOS
TIPOS: ESTÁTICO Y DINÁMICO
 FISIOPATOLOGIA 2
• MODELO ESTÁTICO, PROVOCA LESIONES
ANATÓMICAS EN PIEL (DERMOABRASIÓN,
LACERACIÓN Y HERIDAS), FRACTURAS DE
CRÁNEO, LESIONES FOCALES (CONTUSIONES,
HEMORRAGIA)
• LES. FOCALES. HEMORRAGIA INTRACRANEAL
CLASIFICADAS COMO MENÍNGEAS O
CEREBRALES. ORIGINAN HIPERTENSIÓN
INTRACRANEAL SÚBITA CON COMPRESIÓN
RÁPIDA DE ESTRUCTURAS CEREBRALES.
• LA TAC ESTABLECE UN DIAGNÓSTICO CLARO
LOCALIZANDO LA LESIÓN DE FORMA PRECISA
 FISIOPATOLOGIA 3
A) HEMORRAGIA EPIDURAL AGUDA PÉRDIDA DE
CONOCIA SEGUIDA POR UN PERÍODO LÚCIDO,
DEPRESIÓN HEMIPARESIA CONTRALATERAL.
PUPILA FIJA Y DILATADA DEL LADO DEL IMPACTO
B) HEMATOMA SUBDURAL AGUDO
+F. HIC, COMPRESIÓN DE VENTRÍCULOS
LATERALES, DESPLAZAMIENTO DE LA LÍNEA
MEDIA. ASOCIA H. INTRAPARENQ
C) HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO
CEREBRAL
 FISIOPATOLOGIA 4

MODELO DINÁMICO: LESIÓN POR

ACELERACIÓN-DESACELERACIÓN
ES EL CRÁNEO EL QUE SE DESPLAZA
ES RESPONSABLE DE LA LESIÓN AXONAL
DIFUSA QUE DARÁ LUGAR AL COMA
POSTRAUMÁTICO, CONTUSIONES,
LACERACIONES Y HEMATOMAS
INTRACEREBRAL
 FISIOPATOLOGIA 5
• UN MECANISMO LESIONAL SECUNDARIO
RESPONSABLE DE LESIONES
CEREBRALES PRODUCIDAS POR
ALTERACIONES INTRACRANEALES Y
SISTÉMICAS COMO HIPOTENSIÓN
ARTERIAL, HIPOXEMIA, HIPERCAPNIA,
HIPERTERMIA, HIPER O HIPOGLICEMIA,
ACIDOSIS, ANEMIA, HIPERTENSIÓN
INTRACRANEAL, HEMATOMA CEREBRAL
TARDÍO, EDEMA CEREBRAL,
CONVULSIONES, VASOESPASMO, ETC
 CLASIFICACION
• LA OMS CLASIFICA LOS TCE SEGÚN
LA ESCALA DE GLASGOW PARA EL
COMA (GCS) EN:
• GRAVES (GCS < 9),
• MODERADOS (GCS 9-13) Y
• LEVES (GCS 14-15):
• EL 10% SERÍAN GRAVES, 10%
MODERADOS Y 80% LEVES
 ESCALA DE GLASGOW

RESPUESTA RESPUESTA RESPUESTA OCULAR

MOTORA VERBAL
OBEDECE ORIENTADO 5 APERTURA OCULAR
ÓRDENES 6 ESPONTÁNEA 4
LOCALIZA EL FRASES DESO APERTURA OCULAR
DOLOR 5 RIENTADAS 4 SÓLO AL LLAMADO 3
RETIRADA EN FLEXION SÓLO APERTURA OCULAR
(DE LA EXTREMIDAD
DEL SITIO DOLOROSO) PALABRAS 3 SÓLO AL DOLOR 2
4
POSTURA FLEXORA SÓLO SONIDOS NINGUNA 1
(RIGIDEZ TIPO
DECORTICACION) 3 2
POSTURA EXTENSO NINGUNA 1
RA RIGIDEZ TIPO
DESCEREBRACION 2
NO RESPUESTA
1
• SITUACIONES QUE DIFICULTAN
EVALUAR ALGUNAS RESPUESTAS:
• AFASIA, SORDOMUDOS, LENGUA
EXTRANJERA, RETARDO MENTAL,
CUADRIPLEJIA, FRACTURAS MÚLTIPLES,
TRAUMA FACIAL SEVERO, INTOXICACIÓN
ETÍLICA O DE OTRO TIPO, INTUBACIÓN
OROTRAQUEAL, SEDACIÓN TERAPÉUTICA
ETC.
• EN ESTOS CASOS NO SE DEBE DAR
PUNTAJE MÍNIMO NI APROXIMADO
 SEGÚN ESTADO DE
GRAVEDAD
• LEVE: PACIENTE ASINTOMÁTICO EN EL
MOMENTO DE LA EVALUACIÓN O SÓLO
AQUEJA CEFALEA, MAREOS U OTROS
SÍNTOMAS MENORES
• MODERADO: ALTERACIÓN DEL NIVEL
DE CONSCIENCIA, CONFUSIÓN,
PRESENCIA DE ALGUNOS SIGNOS
FOCALES
• GRAVE: (GCS MENOR DE 9).
 TIPOS DE TCE
• TCE CERRADO: CUANDO NO HAY
SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD EN LA
DURAMADRE
• TCE ABIERTO: CUANDO SÍ LA HAY. Ej:
FRACTURAS DE LA BASE DEL CRÁNEO
QUE SE ABREN A LAS CAVIDADES
AÉREAS CRANEALES, HERIDAS
PENETRANTES Y LAS FRACTURAS
ABIERTAS DE LA BÓVEDA CRANEAL
 MECANISMOS DE
PRODUCCION
LOS DOS MAS FRECUENTES SON:

• HERIDAS PENETRANTES EN EL CRÁNEO

• ACELERACIÓN-DESACELERACIÓN QUE
LESIONA LOS TEJIDOS EN EL LUGAR DEL
IMPACTO O EN EL POLO OPUESTO
(LESIÓN POR CONTRAGOLPE).
 CRITERIOS DE INGRESO
PARA OBSERVACIÓN

• TCE GRAVE O MODERADO (GCS < 9

• TC CRANEAL PATOLÓGICA
• FOCALIZACION NEUROLÓGICA
CONDUCTA ASEGUIR
EN EL TCE
 NORMAS PARA EL MANEJO
INICIAL DEL TCE
• TCE LEVE: SI LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
ES NORMAL, ALTA CON RECOMENDACIONES A
ÉL Y A SU FAMILIA, EN ESPECIAL DOS:
• DURANTE 24 HORAS (INCLUYENDOEL SUEÑO)
VERIFICAR CADA 2 HORAS QUE EL PACIENTE
ESTÁ ORIENTADO, MUEVE LAS CUATRO
EXTREMIDADES Y HABLA
• INDICAR RECONSULTA EN CASO DE CEFALEA
PERSISTENTE Y PROGRESIVA, VÓMITOS, VISIÓN
DOBLE, DIFICULTAD PARA CAMINAR, ETC
• SI LA ANAMNESIS O LA EXPLORACIÓN FÍSICA
REVELA ALGUNA ANORMALIDAD, SE DECIDE
INGRESO PARA OBSERVACIÓN Y TRATAMIENTO
• TCE MODERADO Y GRAVE: TODOS
PRECISAN INGRESO HOSPITALARIO
• CON FRECUENCIA HAY LESIONES
ASOCIADAS EN OTROS SISTEMAS
AJENOS AL NEUROLÓGICO
 EVALUACIÓN INICIAL
• EN LA FASE INICIAL EL TCE SE TRATA COMO
CUALQUIER OTRO TRAUMATISMO GRAVE,
SIGUIENDO LAS RECOMENDACIONES DEL
“ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT” (ATLS)
DEL COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS:
1. MANTENER UNA VÍA AÉREA LIBRE Y
CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
2. OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN ADECUADA
3. CONTROL DE HEMORRAGIA EXTERNA Y
MANTENER LA PRESIÓN ARTERIAL
4. EVALUACIÓN DEL ESTADO NEUROLÓGICO
5. INVESTIGAR OTRAS LESIONES TRAUMÁTICAS
 ANAMNESIS INICIAL
• AL PACIENTE O A SUS ACOMPAÑANTES.
INTERESA CONOCER:
• EL TIPO DE TRAUMATISMO
• QUÉ HA SUCEDIDO DESDE EL MOMENTO DEL
TRAUMA HASTA LA CONSULTA MÉDICA
- PÉRDIDA DE CONSCIENCIA
- CRISIS CONVULSIVAS,
- CONFUSIÓN
• SÍNTOMAS DEL PACIENTE
VÓMITOS, CEFALEA, VISIÓN DOBLE, DEBILIDAD
EN MIEMBROS, ALTERACIÓN DE LA MARCHA,
ETC
 ANTECEDENTES DEL
PACIENTE
ES PRECISO RECABAR INFORMACIÓN
ACERCA DEL HISTORIAL CLÍNICO DEL
PACIENTE, SOBRE TODO EN RELACIÓN CON:
• DIABETES MELLITUS
• HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• ALCOHOLISMO
• EPILEPSIA
• DÉFICIT NEUROLÓGICOS PREVIOS
• DEMENCIA
• COAGULOPATÍAS
EXPLORACIÓN GENERAL INICIAL

• BUSCAR LA PRESENCIA DE PROBLEMAS

QUE PRECISEN UNA ACTUACIÓN
TERAPÉUTICA INMEDIATA
• ASEGURAR LA PERMEABILIDAD DE LA
VÍA AÉREA, GARANTIZAR UNA
RESPIRACIÓN EFICAZ Y UNA BUENA
SITUACIÓN HEMODINÁMICA
(ABC, AIRWAY, BREATHING, CARDIAC).
• LA EVALUACIÓN DE URGENCIA DEBE HACERSE
SIMULTÁNEAMENTE CON EL EXAMEN DE LAS
CONSTANTES BÁSICAS (TENSIÓN ARTERIAL,
PULSO, PATRÓN RESPIRATORIO, FRECUENCIA
RESPIRATORIA, TEMPERATURA, GLUCEMIA
CAPILAR)
• Y A LA CANALIZACIÓN DE UNA VÍA VENOSA
PARA LA ADMINISTRACIÓN DE SUEROS
(COLOIDES Y CRISTALOIDES EN CASO DE
SHOCK), FENITOÍNA O BENZODIACEPINAS
(CRISIS COMICIALES), MIORRELAJANTES (SI SE
PRECISAN PARA VENTILACIÓN MECÁNICA),
ETCÉTERA
 ATENCION...
EL ESTADO DE SHOCK (HIPOTENSIÓN,
MALA PERFUSIÓN PERIFÉRICA) INDICA
QUE HAY UN DAÑO EXTRACRANEAL
• ROTURA HEPÁTICA O ESPLÉNICA
• TAPONAMIENTO CARDIACO
• ROTURA DE AORTA
• FRACTURAS DE HUESOS LARGOS
• LESIONES MEDULARES CERVICALES Y
TORÁCICAS ALTAS
 OTROS SIGNOS DE
COMPLICACIONES GRAVES

• LACERACIONES DEL CUERO CABELLUDO

• HUNDIMIENTOS
• HEMATOMA EN OJOS DE MAPACHE
• OTORRAGIA, HEMORRAGIA MASTOIDEA
• RINOLICUORREA EN EL CASO DE
FRACTURAS DE BASE DE CRÁNEO
• EN CASO DE CRISIS EPILEPTICA,
TRATARLA CON CARÁCTER DE URGENCIA
• EL PACIENTE DEBERÁ SER COLOCADO
EN UNA POSICIÓN SEMI-INCLINADA
CON LA CABEZA LIGERAMENTE ROTADA
(SI NO SE SOSPECHA LESIÓN CERVICAL)
PARA PREVENIR LA ASPIRACIÓN EN CASO
DE VÓMITO
 EXAMEN DEL RAQUIS

PENSAR EN UNA LESIÓN MEDULAR CUANDO

EXISTE:
• PARAPLEJÍA O TETRAPLEJÍA (TENER EN
CUENTA QUE EN LA FASE INICIAL -SHOCK
MEDULAR- LOS REFLEJOS TENDINOSOS
PROFUNDOS ESTÁN ABOLIDOS)
• ÍLEO PARALÍTICO
• GLOBO VESICAL
• TRASTORNOS DE LA SENSIBILIDAD CON NIVEL
SENSITIVO MEDULAR
• UN 20% DE LOS TCE SEVEROS ASOCIAN
LESIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL
• LESIONES CERVICALES Y TORÁCICAS ALTAS
PUEDEN PROVOCAR HIPOTENSIÓN Y
ALTERACIONES DE LA VENTILACIÓN
PULMONAR
• ANTE LA MÍNIMA SOSPECHA DE LESIÓN
VERTEBRAL-MEDULAR SE EXTREMARÁN LAS
MEDIDAS ENCAMINADAS A INMOVILIZAR LAS
PARTES MÓVILES DEL RAQUIS (FÉRULA RÍGIDA
CRANEOCERVICAL, MOVILIZACIÓN DEL
PACIENTE EN BLOQUE).
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
BÁSICA
• LA ESCALA DE GLASGOW PARA EL COMA
(GCS) SIRVE PARA VALORAR LA
GRAVEDAD DEL TCE Y SU PRONÓSTICO
• DADO QUE MUCHOS PACIENTES CON TCE
MODERADO O SEVERO SE ENCUENTRAN
ESTUPOROSOS O COMATOSOS, LA
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DIFIERE
EN GRAN MEDIDA DE LA QUE SE HACE EN
EL PACIENTE CONSCIENTE
• EN LA VALORACIÓN DEL PACIENTE CON
TRASTORNOS DE LA CONSCIENCIA DEBE
ESTUDIARSE PRINCIPALMENTE:
• RESPUESTA VERBAL
• RESPUESTA MOTORA ESPONTÁNEA
• RESPUESTA AL DOLOR
• TAMAÑO Y REACTIVIDAD PUPILAR
• MOVIMIENTOS ESPONTÁNEOS Y
DESVIACIÓN DE LOS OJOS
• PATRÓN RESPIRATORIO
• RESPUESTA CUTANEOPLANTAR
• REFLEJOS TRONCOENCEFÁLICOS.
 ESTUDIO PARACLÍNICO BÁSICO
ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
• T.A.C. DETECTA UBICACIÓN, DENSIDAD Y
EXTENSION DE LA LESION
• RX SIMPLE DE CRANEO, LESIONES DE BÓVEDA
CRANEAL Y SU NATURALEZA, PRESENCIA DE
CUERPOS EXTRAÑOS, DIASTASIS ETC.
• RX LATERAL DE COLUMNA CERVICAL, PARA
VER LEION RAQUIDEA
• RX DE TÓRAX, BRONCOASPIRACION Y CUERPOS
EXTRAÑOS
• ANGIOGRAFIA CAROTIDEA, LIMITADO A CASOS
MUY ESPECIFICOS CON SOSPECHA DE LESIONES
VASCULARES (FISTULAS, ETC.)
 ESTUDIOS DE LABORATORIO
HEMOGRAMA.
 LEUCOGRAMA COMPLETO.
 ERITROSEDIMENTACION.
 CREATININA Y NITRÓGENO UREMICO.
 IONOGRAMA.
 GASES ARTERIALES.
 PRUEBAS DE COAGULACIÓN.
 HEMOCLASIFICACION.
 MEDIDAS GENERALES
• PROPORCIONAR AL CEREBRO EL MEDIO
AMBIENTE MÁS FISIOLÓGICO POSIBLE Y
EVITAR LAS COMPLICACIONES
• SONDA NASOGÁSTRICA
• SONDA VESICAL.
• LÍQUIDOS ENDOVENOSOS
• NUTRICION
• MEDIDAS ANTIEDEMA
• REPOSO ABSOLUTO
CABEZA LEVANTADA Y CENTRADA
FACILITA EL RETORNO VENOSO CEREBRAL Y
DISMINUYE EL EDEMA CEREBRAL. DEBE SER A
30 GRADOS YA QUE A UNA ALTURA MAYOR
PODRÍA DISMINUIR LA PRESIÓN DE
PERFUSIÓN CEREBRAL. ES MUY IMPORTANTE
QUE LA CABEZA ESTÉ BIEN CENTRADA. ESTO
SE LOGRA CON ALMOHADAS LATERALES. UNA
INCLINACIÓN LATERAL COMPRIME LA
YUGULAR Y ESTO AUMENTA LA PRESIÓN
INTRACRANEANA.
• MANITOL
• FUROSEMIDA
 PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
PULMONAR
• FISIOTERAPIA RESPIRATORIA CON
TÉCNICAS PARA ACLARAMIENTO DE
SECRECIONES, EL CAMBIO DE POSICIÓN,
LAS NEBULIZACIONES Y TODAS LAS
POSIBLES A REALIZAR SEGÚN ESTADO
DEL PACIENTE.
GÁSTRICAS
• ÚLCERAS DE ESTRÉS QUE PUEDEN
PRODUCIR HEMORRAGIA DIGESTIVA CON
PELIGRO LETAL
 PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
VASCULARES
. HEPARINIZACIÓN PARA EVITAR EMBOLISMOS
CUTÁNEAS Y OSTEOMUSCULARES
• MOVILIZACION POSTURAL
• USO DE COLCHONES APROPIADOS Y SOPORTES
BLANDOS EN LOS PUNTOS DE PRESIÓN.
ACTITUD POSTURAL DEL PACIENTE EN
POSICIÓN CÓMODA Y ADECUADA PARA EVITAR
FATIGA Y LA APARICION DE CONTRACCIONES
MUSCULO TENDINOSAS QUE LE IMPIDAN O
DIFICULTEN SU REHABILITACIÓN.
• EPILEPSIA POSTRAUMATICA
FACTORES PRONOSTICOS

• EDAD
• IMÁGENES DE LA TC
• PUNTUACIÓN EN LA GCS
• REACTIVIDAD PUPILAR
• PRESENCIA O NO DE HIPOTENSIÓN
INSULTOS SISTÉMICOS SECUNDARIOS Y TRAUMAS
MÚLTIPLES
• DISFUNCIÓN RESPIRATORIA
• APNEA POSTRAUMÁTICA PROLONGADA
• BRONCOASPIRACIÓN
• TRAUMA FACIAL Y TORÁCICO
• INSUFICIENCIA PULMONAR DE CAUSA
NEURÓGENA, EDEMA PULMONAR
• DISFUNCIÓN CARDIO-CIRCULATORIA
• HEMORRAGIA POR LESION VASOS O VÍSCERAS
• PERDIDA EL TONO VASOMOTOR
• CONTUSIONES CARDIACAS
• OTRAS SITUACIONES COMO:
• DESHIDRATACIÓN. DISBALANCES ELECTROLÍ
TICOS DE CAUSA TRAUMÁTICA, IATROGENIA
TIEMPO DE
GRADO DE LESIÓN
AMNESIA.(APT)

DISFUNCIÓN CEREBRAL
MENOR DE 1 HORA MÍNIMA,
NO HUBO INCONSCIENCIA.

DAÑO CEREBRAL LIGERO

1 DÍA < APT < 1 HORA E INCONSCIENCIA
POR MINUTOS.

DAÑO CEREBRAL
MAYOR DE 1 DÍA
MODERADO Y DIFUSO.

1 SEMANA DAÑO CEREBRAL SEVERO

TIEMPO DE AMNESIA - GRADO DE LESIÓN

• MENOR DE 1 HORA: DISFUNCIÓN CEREBRAL

MÍNIMA, NO HUBO INCONSCIENCIA
• 1 DÍA < APT < 1 HORA: DAÑO CEREBRAL
LIGERO E INCONSCIENCIA POR MINUTOS
• MAYOR DE 1 DÍA: DAÑO CEREBRAL
MODERADO Y DIFUSO
• 1 SEMANA: DAÑO CEREBRAL SEVERO
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