TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

MEDICINA DEL ADULTO Vl SEMESTRE

ROSA BENAVIDES TOBAR
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TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
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DEFINICIÓN

Obstrucción de la
circulación pulmonar
secundaria a un
trombo desarrollado
in situ o embolización
desde la circulación
venosa

Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1330.e1-1330.e52

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DEFINICIÓN

El (TEP) es una Puede producir una

urgencia I.V.D.A
cardiovascular potencialmente
relativamente reversible pero
común. pone en riesgo la
vida del paciente.

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EPIDEMIOLOGÍA

INCIDENCIA MORTALIDAD

3ra. CAUSA
60-70 x
CARDIOVASCULA
C/100.000
R

46
+ FTE. Cx. Electiva
56 vs

MEF > Hombres 15% muerte POP

Última década Incidencia mortalidad

Última década Incidencia mortalidad

Sandoval J, Florenzano M. Diagnóstico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar (2015). Rev. Med. Clín. Condes, 26(3) 338 – 343.
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ETIOLOGÍA
PULMONAR

TEP IDIOPATICO 20% TEP. SECUNTARIO

Hemáticos
originados en el Menos Émbolos Líquido
sistema venoso
profundo de los frecuentes sépticos amniótico
miembros inferiores

Sustancias
Parásitos Tumorales Grasa
extrañas.

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ETIOLOGÍA
PULMONAR

* T VP o TEP revios. * Cx.artroscópica de rodilla

FACTORES DE RIESGO FUERTES (ODDS

FACTORES DE RIESGO MODERADO (ODDS

RATIO 2-9)
RATIO > 10)
* Fractura de cadera o * Vía venosa central
pierna * Quimioterapia
* Prótesis de cadera o * Insuficiencia cardiaca o
rodilla respiratoria
* Cirugía mayor general en * Terapia hormonal
los últimos 3meses sustitutiva
* Traumatismo mayor * Terapia contraceptiva oral
* Lesión medular * Cáncer
* Inmovilización >48h en el * ACV con parálisis
último mes * Embarazo/postparto
* ETV previa
* Trombofilia

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ETIOLOGÍA PULMONAR

FACTORES PREDISPONENTES DÉBILES (ODDS RATIO < 2)

Reposo en la cama (> 3 días)

Inmovilidad debida a largos períodos

sentado (p. ej., viaje largo en avión o coche)

Edad avanzada

Cirugía laparoscópica (p. ej.,

colecistectomía) Obesidad

Venas varicosas

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tromboembolismo pulmonar agudo
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FISIOPATOLOGIA

LESION ENDOTELIAL
LESION ENDOTELIAL

Trombosis

ALTERACION DEL FLUJO

ALTERACION DEL FLUJO
SANGUINEO HIPERCOAGULABILIDAD
SANGUINEO HIPERCOAGULABILIDAD

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FISIOPATOLOGÍA PULMONAR

ALTERACION HEMODINAMICA
TEP OCLUCIÓN DEL LECHO RESTABLECE LA PA.
TEP PULMONAR >30% SITÉMICA

R.V. P
VASOCONTRICCION
PERIFERICA
POSCARGA QUE VD
NO PUEDE ASUMIR
RESTABLECE FLUJO
PULMONAR
MUERTE SÍNCOPE Ó ABOMBAMIENTO
SÚBITA HIPO TA DEL SEPTUM AUMENTO PAP

DISMINUYE
G C.S CRONOTROPISMO E
SHOCK INOTROPISMO

MUERTE ACTIVA SENSORES

DISFUCIÓN DE VI
SIMPATICOS

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FISIOPATOLOGÍA
ALTERACIÓN DEL INTERCAMBIO GASEOSO
ALTERACIÓN DEL INTERCAMBIO GASEOSO
AUM. ESPACIO
MUERTO ALTERACION DE V/Q

HIPOXEMIA

TAQUIPNEA DISNEA

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FISIOPATOLOGÍA
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INFARTO PULMONAR
INFARTO PULMONAR

DOLOR PLEURÍTICO HEMOPTISIS

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SÍNTOMAS

Hemoptisis 11%

Tos 20%
Dolor torácico
(subesternal) 12%

Dolor torácico
(pleurítico) 52%

Disnea 80%

Síncope 19%

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SIGNOS
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Taquicardia
Taquipnea (≥ Signos de TVP
(> 100/min)
20/min) 70% 15%
26%

Fiebre
Cianosis 11%
(> 38,5 °C) 7%

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DIAGNÓSTICO
SCORE DE WELLS SIMPLIFICADO
CRITERIO Puntos
Clínica de TVP 1
Diagnóstico de TEP es más probable que otros diagnósticos 1
Frecuencia cardiaca > 100 1
Inmovilización en cama por => 3 días o cirugía en el mes previo 1
Antecedentes de TEP o TPV 1
Hemoptisis 1
Cáncer (en tratamiento actual o menos de 6 meses o en cuidados paliativos) 1
PROBABILIDAD CLÍNICA DE TEP
Baja 0-1
Intermedia 2-5
Alta >6
PROBABILIDAD CLÍNICA SIMPLIFICADA Puntos
TEP probable >4
TEP improbable <4

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% DE PROBABILIDAD DE TEP
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SCORE WELLS

> 6 riesgo
alto (78%)

2 - 5 riesgo
< 2 riesgo
moderado
bajo (3,4%)
(28%)

Victor F. Tapson. “Acute Pulmonary embolism”. The New England Journal of Medicine, vol
358: 1037 - 1061,March 06, 2008
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TROMBOEMBOLISMO
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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Producto de
degradación
de la fibrina
1. Dímero-D
que ocurre
en presencia
de TEP

Elección para
el Dx. de TEP,
sensibilidad
2. Angio-TAC 83%
especificidad
96%.

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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
DÍMERO D FALSOS NEGATIVOS:
*Tratamiento con warfarina
*Síntomas de más de 3 días
*Presencia de trombos pequeños
*Infarto pulmonar aislado *
* Trombosis venosa distal aislada

Merg Med Clin N Am (2012) 30:329

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DIAGNÓSTICO
DETERMINAR PROBABILIDAD DE TEP (SCORE WELLS

TEP IMPROBABLE <4 TEP PROBABLE >4

Dimero –D Angio -Tac

Dimero –D <500 Dimero –D >500 Positivo Negativo

Confirma TEP Descarta TEP

Descartar TEP

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MEDIOS DIAGNÓSTICOS
ANGIOTAC HELICOIDAL

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MEDIOS DIAGNÓSTICOS
ANGIOTAC HELICOIDAL

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
BÁSICAS
a). HEMOGRAMA, BIOQUÍMICA Y COAGULACIÓN, BUN, CREATININA, ENZIMAS HEPÁTICAS

LEUCOCITOSIS

Aumento de VSG, LDH y AST.

La Troponina I (TrI) y el BNP o NT-proBNP ayudan a estratificar el riesgo y predecir el

pronóstico, pero no son herramientas para el diagnóstico

b). LA GASOMETRÍA

Hipoxemia, Hipocapnia y Alcalosis respiratoria.

c) El electrocardiograma

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
BÁSICAS

C.
30% con normalidades Alteraciones en el
ELECTROCARDIOGRAMA
en el ECG segmento ST y onda T.
.

Inversión de la onda T de
V1 a V3 o Bloqueo Datos de sobrecarga de
El patrón S1Q3T3,
completo o incompleto ventrículo derecho
de rama derecha

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
BÁSICAS

www.google.com.co/search?q=imagen+de+hiperglucemia&tbm
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
BÁSICAS

• Alteraciones inespecíficas Cardiomegalia,

d. atelectasia
• Mayor utilidad excluir otras causas de
Radiograf disnea o dolor torácico.

a de • El derrame pleural es una de las

alteraciones más frecuentes (40%),
Tórax: • Signo de westermark.
• Joroba de Hampton rara.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS TROMBOEMBOLISMO

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BÁSICAS

Signo de Westermark Joroba de Hampton

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PULMONAR

BÁSICAS

Signo de FEISCHNER ATELECTASIA

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BÁSICAS

Vena cava inferior dilatada sin colapso inspiratorio

Tamaño del VD = VI: moderada dilatación del VD

Desviación del septum hacia la izquierda

ECOGARDIOGRAMA
Aplanamiento septal

Insuficiencia tricuspidea

Dilatación de aurícula derecha

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
BÁSICAS

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PULMONAR

BÁSICAS
• Se realiza en pctes con
discordancia entre la
probabilidad clínica y el
resultado de las pruebas
clínicas
• Material ecogénico intraluminal
• Trombos flotantes
• Distensión venosa
• Ausencia de flujo venoso
espontaneo
• Pérdida de variaciones con la
respiración
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS TROMBOEMBOLISM

PULMONAR
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BÁSICAS
ECODOPPLER DE M.INFERIORES

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INDICES PRONÓSTICOS : PESI

Escala Pulmonary Embolism Severity Index PESI
Escala Pulmonary Embolism Severity Index PESI

EDAD EDAD EN AÑOS PESI-S

Edad >80 años 1
Hombre +10
Cáncer +30 1
Insuficiencia cardiaca +10
Enfermedad Pulmonar Crónica +10
Frecuencia cardiaca >= 110 +20 1
PAS <= 100 mmHg +30 1
Frecuencia respiratoria >= 30 +20 1
Temperatura < 36 °C +20
Compromiso de conciencia +60
SatO2 < 90% +20

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INDICES PRONÓSTICOS : PESI

Escala Pulmonary Embolism Severity Index PESI

Escala Pulmonary Embolism Severity Index PESI

ESCALA PUNTAJE MORTALIDAD RIESGO PESI-S

PESI I <= 65 0 – 1,6% Bajo riesgo 0 = Bajo

PESI II 66 – 85 1,7 – 3,5% Riesgo
PESI III 86 – 105 3,2 – 7,1% >1 = Alto
PESI IV 106 – 125 4 – 11,4% Alto riesgo Riesgo
PESI V >125 10 – 24,5%

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TRATAMIENTO
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PROBABILIDAD CLÍNICA DE TEP

PROBANILIDAD BAJA O PROBABILIDAD CLÍNIA

IMPROBABLE <4 ALTA -PROBABLE >4

Dimero –D Angio -Tac

Dimero –D <500 Dimero –D >500 Positivo Negativo

Angio -Tac Confirma TEP Descarta TEP

Descartar TEP

CONFIRMADO
TRATAMIENTO NO TRATAMIENTO
TRATAMIENTO

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CLASIFICACIÓN SEGÚN RIEGO

Cardiol Clin (2013) 31:503

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TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO
PULMONAR

Medidas generales:

Estabilizar vía aérea y ventilación.

Administrar oxígeno para lograr

una saturación >90%

Vía venosa permeable

Monitorización continua de ECG

alteraciones del ritmo.

Monitorizar signos vitales

Cardiol Clin (2013) 31:503
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TRATAMIENTO

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TRATAMIENTO
• T-PA (ALTEPLASE,
TENECTEPLASE) ESTREPTOQUINASA UROQUINASA
• 100 mg 2 horas * 250.000 UI de dosis * 4.400 UI/kg de dosis
• 50 mg en 15 minutos. de carga durante 30 min de carga durante 10
min
• considerar terapias
*seguido de 100.000 * Luego 4.400 UI/kg/h
dirigidas por catéter o UI/h durante 12-24 h durante 12-24 h
embolectomía quirúrgica * Régimen acelerado:
3 millones UI

Fibrinolisis

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ANTICOAGULANTES PARA MANEJO DE

TEP
MEDICAMENTO DOSIS

HNF Bolo 80U/Kg luego 18 u/kg/h

Preferida en RX Intermedio y alta

ENOXAPARINA Enoxaparina: 1mg/kg c/12h

RIVAROXABAN 15mg por 21 días seguido de 20 mg

DABIGATRAN 150mg, luego de minimo 5 días de

anticoagulación con HBPM

Büller HR, Prins MH, Lensing AWA, Decousus H, Jacobson BF, Minar E, et al., EINSTEIN-PE investigators. Oral
rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med. 2012;366:1287---97

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TROMBOEMBOLISMO
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DURACIÓN DE LA
ANTICOAGULACILÓN

• TEP DE CAUSA
TRANSITORIA O
REVERSIBLE: 3 MESES
• TEP NO PROVOCADO
3- 6M
• TEP POR CÁNCER 3-6
MESES
• TEP REPETIDO:
INDEFINIDA
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TROMBOEMBOLISMO
TROMBOEMBOLISMO
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Alternativa
EMBOLECTOMIA quirúrgica

Equipo Esternotomía
experimentado media

Instaurar un
Incisión
bypass
bilateral en las
cardiopulmona
Art.Pulmonares
r

Eliminar
Mortalidad 6%
coágulos

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pulmonar
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FILTROS VENOSOS Ubica en la VCI

Contraindicación anticoagulación

Recurrencia EP con tto anticoag

Temporales o recuperables

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