II CURSO NACIONAL

DE ENFERMERIA EN
EMERGENCIAS
Y
DESASTRES
 ENFERMERIA
en EMERGENCIAS
NEUROLOGICAS

“ Acto de enfermera ”
PERU CULTURA PARACAS
– cabeza trofeo

Los guerreros
Paracas, al igual
que los soldados
del mundo
antiguo,……

a los vencidos,
les cortaban la
cabeza...
Triunfales guerreros nazca y paracas

Siglo X a.C
– X d.C
*Hace 3,000 años se inicia la
neurocirugía en el Perú
*En Cerro Colorado a pocos
kilómetros de Pisco - Ica se
instalo el primer centro neuro
quirúrgico del mundo, lo
confirman mas de 3,000 cráneos
trepanados, con sobrevivencia del
84 %.

*En Ica: hace 3,000 años

Trepanación craneana Perú desde siglo X AC
Cultura Paracas - en Cerro colorado - ICA
Primer centro neuroquirurgico del mundo
C

Huaco
Chimú
Arsenal quirúrgico con cuchillas, tumis y cinceles
de bronce
 ICA
Perú

P
TUMIS : aleación de cobre, con plata y oro
A
R
A
C
A
S

fresas triangulares de obsidiana, de quispicisa - Huancavelica

Operación practicada en el Cusco, decada del 50, por
los Doctores Callo, Quevedo y Aragón. Se ve el uso
de instrumentos de la época pre-colombina y el
hundimiento craneal producido por el traumatismo.
FLORENCE NIGHTINGALE (1820-1910)

 Guerra de Crimea  Florencia

1855: UK y Francia Nightingale: 1886
ganan a los rusos.
 Fundó Hospitales
 Florencia crea y de Sangre,
dirige el primer
 Fundó la primera
hospital para
Escuela de
soldados heridos e
Enfermeras, en
infectados con el
el Hospital
cólera,
“Santo Tomás”
 (siglo XIX) de Londres.
Primera atención de enfermera

 URGENCIA  EMERGENCIA
NEUROLOGICA NEUROLOGICA

 NO TIENE RIESGO  TIENE RIESGO DE

DE MUERTE MUERTE

 REQUIERE: S. Hosp.  REQUIERE: UCI

SALA DE UNIDAD DE
OBSERVACION CUIDADOS
INTENSIVOS
 Atención básica de enfermera

 REGISTRO DE  Garantizar
BIENES E funciones vitales
IDENTIFICACION como:
DEL PACIENTE:
 - ventilación (O2)
 - anotar objetos de
valor  - flujo sanguíneo
cerebral
 - DNI
 - sodio sérico
 - HUELLA DIGITAL
 - Teléf. familiares
 - P. Arterial EV
Siempre una vía EV con:
ABC
NEURO
ENFERMERA = dama de la lámpara
hoy es: “la dama de la linterna”
 Diagnostico presuntivo de enfermería

ABC NEUROLOGICO – NQx :

- CONCIENCIA
- PUPILAS
- REFLEJO OCULO ENCEFALICO
- PATRON RESPIRATORIO
- RESPUESTA MOTORA
CONCIENCIA
 Diagnostico presuntivo de enfermería

- CONCIENCIA
1. - lucido
2. - desorientado
3. - confuso
4. - agitación psico motriz
5. - estupor
6. - coma
 Diagnostico presuntivo de enfermería

CONCIENCIA: paciente en coma

LUZ
Metabólico
tiene reflejo
consensual ?
no

Estructural
PACIENTE EN

COMA:

Con reflejo 84 LLAMAR AL

CAUSAS NEUROLOGO
consensual

Sin reflejo 11 LLAMAR AL

consensual CAUSAS
NEUROCIRUJANO
PUPILAS
 Diagnostico clínico de enfermería

- PUPILAS
- Diámetro normal: 2 – 4 mm
- Midriasis 5 – 6 Miosis 1 – 2
 Diagnostico presuntivo de
enfermería
- Midriasis  Miosis
- Trauma ojo directo  Organofosforados
- Lesión de n. III: TEC  Lesión inicial de
- Organofosforados tronco Cerebral

- Floripondio (BELLADONA)  parasimpaticomime

- Coma diabético  Migraña

- Lesión final tronco C  ACV / morfina

COLOBOMA

 CONGENITO

POST OPERATORIO
DE CRISTALINO
(CATARATA)
 Diagnostico presuntivo de enfermería

- PUPILAS
- Muerte cerebral
- Midriasis BILATERAL, fija, sin
reflejo fotomotor pupilar (con o
sin ptosis = lesión final del n. III)
 REFLEJO
OCULO
ENCEFALICO
 Diagnostico presuntivo de enfermería

- REFLEJO OCULO ENCEFALICO

- Presente = Normal Ausente
POR LESION

V DE TRONCO
CEREBRAL
 PATRON
RESPIRATORIO
 Servomecanismo respiratorio
 Neuronas del lóbulo frontal, del
diencéfalo y sistema peri-acueductal
gris del tronco
cerebral.

EUPNEA = normal
Lesión = APRAXIA

Centro neumotáxico
del bulbo
Su lesión = APNEA
 Diagnostico presuntivo de enfermería

- Cerebro normal
- PATRON RESPIRATORIO:
- - Respiración Eupneica
 Diagnostico presuntivo de enfermería

- Lesión diencéfalo inicial

- PATRON RESPIRATORIO:
- - APRAXIA respiratoria
- - Respiración PSEUDOBULBAR
- - Más BOSTEZOS/ SUSPIROS
 Diagnostico presuntivo de enfermería

- Lesión Diencéfalo final

- PATRON RESPIRATORIO
- - Respiración Cheynne Stokes
 Diagnostico presuntivo de enfermería

- Diagnostico diferencial con

- - Respiración Cheynne Stokes
- Intoxicación salicílica, Cetoacidosis diabética,
TEC / infarto cerebral bilateral, Encefalopatía
hipertensiva, uremia, Acidosis metabólica,
Envenenamiento, Intoxicación barbitúrica.
 Diagnostico presuntivo de enfermería

- Lesión mesencéfalo
- PATRON RESPIRATORIO:
- - Hiperventilación neurogénica
 Diagnostico presuntivo de enfermería

- Diagnostico diferencial con

- - Hiperventilación neurogénica
- Psicogénico / Tetania / alcalosis
respiratoria, meningitis grave,
infarto mesencefálico cerebral,
anoxia.
 Diagnostico presuntivo de enfermería

- Lesión protuberancia superior

- PATRON RESPIRATORIO:
- - respiración
- en grupo

- - Apneústica
 Diagnostico presuntivo de enfermería

- Lesión protuberancia media

- PATRON RESPIRATORIO:

- - espasmo inspiratorio

- - espasmo espiratorio
 Diagnostico presuntivo de enfermería

- Lesión de Bulbo superior

- PATRON RESPIRATORIO:

- - ATAXIA respiratoria
 Diagnostico presuntivo de enfermería

- Lesión protuberancia inferior

- PATRON RESPIRATORIO:

- - respiración boqueante
 Diagnostico presuntivo de enfermería

- Lesión de Bulbo inferior

- PATRON RESPIRATORIO:
- - hipopnea
- hipopneica
-

- - APNEA
RESPUESTA
MOTORA
 Diagnostico presuntivo de enfermería

- RESPUESTA MOTORA
- Decorticación
- Nivel de lesión supra mesencéfalo
- Mortalidad: 40 %
 Diagnostico presuntivo de enfermería

- RESPUESTA MOTORA
- Descerebración
- Nivel de lesión infra mesencéfalo
- Mortalidad: 60 %
 Diagnostico presuntivo de enfermería

- RESPUESTA MOTORA
- Opistótono
- Nivel de lesión: núcleo
- sub navicular del mesencéfalo

Sindrome
extrapiramid
Fenotiazinico
o clostridium
tetanii
¿ Que debe hacer la enfermera ?
 en el servicio de
emergencia la
enfermera realizara:
1. RECEPCION DEL PACIENTE
2. ADECUADA FILIACION
3. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
4. PROCESO EXAMENES AUXILIARES
5. EJECUTA TERAPIA ORAL, IM o EV
6. FINALIZA ALTA DEL PACIENTE
• RECEPCIONA PACIENTE:

- FUNCIONES VITALES
- PUPILAS
- OBSERVA POSICIONES
- LESIONES CUTANEAS
- FRACTURAS
- HEMORRAGIAS
- ABC NEURO
 Diagnostica y evalua
(cada 15 minutos)
ABC NEURO en 5 minutos:
CONCIENCIA

- PUPILAS
- REFLEJO OCULO ENCEFALICO
- PATRON RESPIRATORIO
- RESPUESTA MOTORA
• NEURO EMERGENCIA
CASOS MAS FRECUENTES:

1 - CEFALEA INTENSA
2 - DESMAYO – lipotimia
3 - CERVICOBRAQUIALGIA
4 - CRISIS CONVULSIVA
5 - LUMBALGIA SEVERA
6 - TEC GRAVE
CEFALEA
INTENSA
 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

CEFALEA AL
HIDROCEFALIA
DESPERTAR

CEFALEA ANTES NEURALGIA DE

DEL MEDIO DIA ARNOLD

CEFALEA SUBITA ACV:

POST ESFUERZO HEMORRAGIA
O STRESS CEREBRAL
 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

CEFALEA CON
JAQUECA
VOMITO

CEFALEA CON PERDIDA DE

CERVICALGIA LORDOSIS O
INVERSION

CEFALEA CON HTA + ACV :

DESORIENTACION ISQUEMIA
O AMNESIA CEREBRAL
 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

CEFALEA CON
TIFOIDEA
FC + pulso dicrota

CEFALEA CON HEMORRAGIA

FC + palidez piel DIGESTIVA
OCULTA

INFECCION
CEFALEA CON VIRAL /
FIEBRE ALTA BACTERIANA
 LIPOTIMIA
APOPLEJIA ,
DESMAYO,
SINCOPE,
DESVANECIMIENTO
 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
HIPOTENSION
LIPOTIMIA ARTERIAL X
BAJO SOL CALOR

LIPOTIMIA POST INVERSION

FLEX CERVICAL CERVICAL

APOPLEJIA
LIPOTIMIA SIN
HIPOFISARIA O
ESFUERZO
BLOQUEO A-V
 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

LIPOTIMIA CON
CONVERSIVO
HIPERVENTILACION

LIPOTIMIA CON HTA + REFLEJO

TEC LEVE BAYLISS: ACV-H

LIPOTIMIA POST HIPOTENSION

DOLOR INTENSO ARTERIAL
(BALA AL PERIOSTIO)
 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
LIPOTIMIA X TOS HIPOTENSION
INTENSA, DESPUES ARTERIAL + FC
DE ORINAR O EL 2 VASO VAGAL

LIPOTIMIA POST HIPOTENSION

EXTRACCION DE ARTERIAL +
SANGRE STRESS

LIPOTIMIA POST HIPOTENSION

DIARREA, SUDOR, ARTERIAL
VOMITO INTENSO
 CERVICO
BRAQUIALGIA
CB
 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

CB HASTA EL
HNP C5
HOMBRO

CB HASTA EL
PULGAR Y
MUSCULO HNP C6
ROMBOIDEO

CB HASTA MANO:
INDICE, MEDIO, HNP C7
ANULAR
 EPILEPSIA
o CRISIS
CONVULSIVA
CC
 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

CONVULSION
CC + FIEBRE
FEBRIL

CRISIS
CC UNICA
CONVULSIVA

MAS DE DOS CC:

PARCIAL O EPILEPSIA
TONICA - CLONICA
 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

CC CON EEG
CONVERSIVO
NORMAL

TUMOR
CC NOCTURNA CEREBRAL

CC + ACV
INCONCIENCIA HEMORRAGICO
LUMBALGIA
SEVERA
LS
 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

LS LUMBALGIA
FOCALIZADA MIOFASCIAL

LS POST CAIDA FRACTURA O

SENTADA LISTESIS
VERTEBRAL

LS POST ESFUERZO
PROTRUSION
FISICO CON
DE NUCLEO
CIATALGIA
PULPOSO (HNP)
 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

LS + TUMOR METASTASIS
PROSTATA VERTEBRAL

LS SIN TUMOR
ESFUERZO INTRARAQUIDEO

LS + FIEBRE TBC
VESPERTINA VERTEBRAL
TRAUMATISMO
CRANEO
ENCEFALICO :
TEC
Regulación cerebro
metabólica
 PRESION ARTERIAL
 FLUJO CIRCULATORIO
CEREBRAL
 GLUCOSA
 OXIGENO
DIAGNOSTICO VISUAL RAPIDO
 NIÑO DE 5 AÑOS

 JUGANDO EN PARQUE, PARADO SOBRE

LA BANCA, SE CAE

 TEC FRONTO-PARIETAL

 CON MIDRIASIS OJO IZQUIERDO

 ENFERMERA RAPIDA
 Razura área fronto parietal por

 hematoma yuxtadural, con edema

lóbulo temporal, compresión del n.
III izq. y posible Fx.

 CASO QUIRURGICO (?)

DIAGNOSTICO VISUAL RAPIDO
 TEC GRAVE:
 Signo de mapache por
fractura base de cráneo
frontal (piso anterior)
 RINORRAQUIA

 ENFERMERA RAPIDA
 Semi Fowler 80°
 TEM cerebral
DIAGNOSTICO VISUAL RAPIDO

 TEC
GRAVE : SIGNO DE BATHLE = FX
FRACTURA DE PEÑASCO / BASE DE
CRANEO, PISO MEDIO
 *Escala gravedad TEC
Glasgow-MorLan -2000
Pediátrico - adulto
*Valora resultado de estimulo
mas no la intensidad del
estimulo…..
APERTURA OCULAR AL HABLARLE O AL TACTO

Puntaje LACTANTE Pre-ESCOLAR ESCOLAR ADULTO

4 espontánea espontánea espontánea espontánea
3 al hablarle al hablarle Al hablarle Al hablarle
2 al dolor al dolor al dolor al dolor
1 sin respuesta sin respuesta sin respuesta sin respuesta
--------------------------------------------------------------------------------------------------
RESPUESTA MOTRIZ AL HABLARLE O AL TACTO

Puntaje LACTANTE Pre-ESCOLAR ESCOLAR ADULTO

6 Adecuada adecuada adecuada adecuada
5 Presión de piel Presión de piel Presión de piel localiza dolor
4 Defensa a dolor defensa a dolor defensa a dolor flexión- retira
3 Flexión anormal Flexión anormal Flexión anormal decorticación
2 Extensión anormal exten.anormal exten,anormal descerebración
1 sin respuesta sin respuesta sin respuesta sin respuesta
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
RESPUESTA VERBAL AL HABLARLE O AL TACTO

Puntaje LACTANTE Pre-ESCOLAR ESCOLAR ADULTO

5 sonríe-gorjea sonríe-habla oración adecuada conversa
4 Llora bien llora-balbucea Frases adecuadas desorientado
3 Grita llanto inadec Grita llanto i. Palabras inadecua. Palabras inadecuadas
2 quejido-gruñe quejido-gruñe sonidos inespecif. Sonidos inespecífico.
1 sin respuesta sin respuesta sin respuesta sin respuesta
-------------------------------------------------------------- -------------------------------------------
*Niños que caen de la
cama, silla o sillón
frecuentemente se dx TEC
grave, van mal si tienen…

*
*Todo paciente, especialmente
pediátrico, tiene un ángel
llamado: “reflejo de inhibición
motora” que actúa después de
los 45 centésimos de segundo
de precipitado.

*Ángel de la guarda
“el reflejo de inhibición motora”
es un mecanismo neurobiológico
protector que permite “volar” o
caer “flácido” al suelo, con menor:
trauma, fracturas y gravedad.

*Ángel = reflejo
*Caída libre mayor de su estatura = PRECIPITACION
*TIEMPO DE CAIDA
*del 2do piso ( 2.5 m ) es = 0. 71 de segundo
( 71 centésimos de segundo )

*de 8 metros de altura es = 1. 28 s

( 1 segundo 28 centésimos )

*el ángel de la guarda actúa desde 0.45 s

*
*Si caen de
muy alto: el
frecuente dx
es: TEC leve

*Van bien si..

*
*Caída libre mayor de su estatura = PRECIPITACION
*TIEMPO DE CAIDA

*de 10 metros de altura es = 1. 43 segundo

( 1 segundo 43 centésimos )

* el ángel de la guarda actúa desde 0.45 s

*
*En la precipitación, Niños
obesos y adultos caen con
mas fuerza si su masa
corporal es mayor :
( F = m x a)

m= masa = PESO CORPORAL

*Paciente en coma, examinar pupilas
con buena luz:
*COMA METABOLICO: RC +
llame al neurólogo
*COMA ESTRUCTURAL: RC –
llame al neurocirujano

*
*En inconscientes y en
lúcidos con dolor y mala
postura de cuello,
sospechar…

*
 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

TEC SIN CONCUSION

FRACTURA CEREBRAL

INCONCIENCIA + ACV -
TEC LEVE HEMORRAGICO

CONTACTO A
TEC LEVE CON
ALCALOIDE
MIDRIASIS 1 OJO
BELLADONA
 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
TEC M – S CON
HEMATOMA
FX + MIDRIASIS
EPIDURAL
1 OJO

TEC + HEMATOMA
CONVULSION INTRA
CEREBRAL
TEC + AUSENCIA
LESION DE
REFLEJO OCULO
TRONCO
ENCEFALICO
(MUÑECA PRESENTE)
CEREBRAL
 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

TEC GRAVE CON LESION

DECORTICACION SUPRATENTORIAL

TEC GRAVE CON LESION

DESCEREBRACION INFRATENTORIAL

TEC GRAVE CON

MUERTE
MIDRIASIS
CEREBRAL
BILATERAL
 Escala M-C MorLan 1989
Dx. de muerte cerebral del adulto
• 1 punto: COMA
• 1 punto: APNEA
• 1 punto: midriasis paralitica
• 1 punto: no reflejo corneal
• 1 punto: no reflejo oculo-enc
• 1 punto: no reflejo nauseoso
• 1 punto: no reflejo tusígeno
• 1 punto: no oculo-vestibular
• 1 punto: no descerebración
• 1 punto: no r. espino-ciliar
• 1 punto: hipotermia 32° C.
• 1 punto: parálisis muscular
• 1 punto: test atropina: 2 mg.
EV. Ver F.C. c/ minuto x 10’
MUERTE CEREBRAL = 12 pts
 Escala M-C MorLan 1994
Dx. muerte cerebral lactante y escolar 7 a
• 1 punto: COMA
• 1 punto: APNEA
• 1 punto: midriasis paralitica
• 1 punto: no reflejo corneal
• 1 punto: no reflejo oculo-enc
• 1 punto: no reflejo nauseoso
• 1 punto: no reflejo tusígeno
• 1 punto: no oculo-vestibular
• 1 punto: no descerebración
• 1 punto: no r. espino-ciliar
• 1 punto: hipotermia 27° C.
• 1 punto: tono flácido
• 1 punto: test atropina: 1 mg.
EV, ver F.C. c/ minuto x 10’
MUERTE CEREBRAL = 12 pts
 Escala M-C MorLan 1994
Dx. muerte cerebral NEONATO
• 1 punto: COMA
• 1 punto: APNEA
• 1 punto: midriasis paralitica
• 1 punto: no reflejo corneal
• 1 punto: no reflejo oculo-enc
• 1 punto: no reflejo nauseoso
• 1 punto: no reflejo tusígeno
• 1 punto: no oculo-vestibular
• 1 punto: no resp audit palmo
• 1 punto: no r. besuq /succión
• 1 punto: hipotermia 27° C.
• 1 punto: tono flácido/r.c.esp
• 1 punto: test atropina: 1 mg.
EV, ver F.C. c/ minuto x 10’
MUERTE CEREBRAL = 12 pts
ENFERMERAS DEBEN TENER
VOLUNTAD PARA EL CAMBIO DE:

• Lugar
• Actitud
• Pensamiento
• Experiencias.
ENFERMERAS DEBEN TENER
VOLUNTAD PARA MEJORAR:

• El trato humano
• El diagnostico rápido
• El tratamiento precoz
• Su experticia
• Su salario
edgarmoraleslandeo@gmail.com