Revascularización

coronaria
Julieth Cantero
Luisa Picón
Jazmín palomo
Adriana Tirado
Carolina Torres
 Anatomía
• El corazón esta compuesto por
cuatro cavidades.
• Posee cuatro válvulas.
• Es el encargado de impulsar la
sangre a través de las arterias
para que esta sea llevada a
todo el corazón.
• Gracias a los grandes vasos
que entran y salen de este
posee un flujo de sangre
especifico,
 Irrigación
La irrigación del corazón esta dada por la arteria coronaria derecha e
izquierda, estas nacen del seno derecho e izquierdo de la raíz de la aorta
respectivamente.
 Arteria coronaria derecha

Se origina en el seno aórtico derecho, pasa entre la aurícula derecha y

el tronco pulmonar y desciende por el surco coronario.
Al llegar al borde inferior del corazón se dirige posteriormente y
continúa en el surco sobre la cara diafragmática y la base del corazón.
Da la siguientes ramas:

• Auricular
• Para el nódulo sinoauricular
• Marginal derecha
• Para el nódulo
auriculoventricular
• Interventricular Posterior
 Arteria coronaria izquierda

Se origina en el seno aórtico izquierdo, pasa entre la aurícula izquierda

y el tronco pulmonar, y da 2 ramas terminales:

• Interventricular anterior: desciende por el surco interventricular

anterior y da dos ramas diagonales.

• Circunfleja: discurre hacia la izquierda por el surco coronario y la

base del corazón, generalmente termina antes de llegar al surco
interventricular posterior. Da la rama marginal izquierda.
 Patologías
Cardiopatía coronaria: enfermedad de los vasos sanguíneos que llevan la sangre al músculo
cardiaco (corazón).
Enfermedades cerebrovasculares: enfermedades de los vasos sanguíneos que llevan la sangre
al cerebro.
Arteriopatías periféricas: enfermedades de los vasos sanguíneos que llevan la sangre a los
miembros superiores e inferiores.
Cardiopatías congénitas: malformaciones del corazón presentes desde el nacimiento.
Trombosis venosas profundas y embolias pulmonares: coágulos de sangre (trombos) en las
venas de las piernas, que pueden desprenderse (émbolos) y alojarse en los vasos del corazón,
los pulmones y cerebro.
 Tratamiento

Existen tres tipos de tratamiento para las obstrucciones en las arterias

coronarias:

• Medicamentos.
• Angioplastia.
• Bypass coronario.
 Tratamiento
medicamentoso
 Durante la semana anterior a la cirugía, le pueden solicitar que deje de tomar
fármacos que dificultan la coagulación de la sangre. Estos podrían causar
aumento del sangrado durante la cirugía. Por ejemplo, ibuprofeno (como
Advil y Motrin), naproxeno (como Aleve y Naprosyn) y otros fármaco similares.
Si usted está tomando clopidogrel (Plavix), hable con su cirujano acerca de
cuándo debe dejar de tomarlo.
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
 es un grupo de fármacos que alteran o modifican la coagulación de la sangre
actuando en la primera parte de la misma (hemostasia primaria) dentro del
proceso de agregación plaquetaria y por lo tanto la formación de trombos o
coágulos en el interior de las arterias .

INHIBIDORES ENZIMÁTICOS son moléculas que se unen a enzimas

y disminuyen su actividad. Puesto que el bloqueo de una enzima
puede matar a un agente patógeno o corregir un desequilibrio
metabólico

INHIBIDORES DE RECEPTORES: son potentes bloqueadores del

receptor que media la agregación plaquetaria y de ese modo
bloquean la vía final común de la formación del trombo
plaquetario
 Ácido acetilsalicílico (AAS): Actúa inactivando irreversiblemente la
ciclooxigenasa plaquetaria, lo que produce la inhibición de la síntesis
plaquetaria de TXA2 y, por tanto, bloquea parcialmente la etapa final de
agregación.
 El clopidogrel tiene un efecto terapéutico similar a la ticlopidina y mejor
perfil de seguridad, por lo que probablemente reemplazará a la ticlopidina
como agente antiplaquetario de «segunda línea». En los pacientes que se
encuentren actualmente en tratamiento con ticlopidina sin presentar efectos
adversos no debe ser sustituida por clopidogrel.
(síndromes coronarios agudos y procedimientos de intervención coronaria).
 constituyen un grupo de fármacos ampliamente utilizados en Atención Primaria.
Sus indicaciones fundamentales incluyen: cardiopatía isquémica, enfermedad
cerebrovascular isquémica y enfermedad arterial periférica. Además de los
antiagregantes clásicos (ácido acetilsalicílico, dipiridamol y ticlopidina)
 Angioplastia
La angioplastia coronaría es un procedimiento terapéutico indicado
para tratar las obstrucciones coronarias en el que a través de un
catéter se hace llegar un pequeño balón inflable a la sección de la
arteria obstruida.
Este balón, al ser inflado, comprime la
obstrucción contra las paredes de la
arteria abriendo paso a la sangre que
circula por ella.
El stent es un pequeño tubo de malla metálica que
se hace llegar, mediante un catéter, hasta la zona
obstruida. Una vez ubicado se expande y queda
adherido a las paredes de la arteria, reforzando
el procedimiento de desobstrucción. Se utiliza, con
muy buenos resultados, como complemento de la
Angioplastia.
 BYPASS CORONARIO
Es la derivación vascular o revascularización de las arterias coronarias del
corazón.
Es utilizado para el tratamiento de obstrucciones en la irrigación de las
arterias coronarias generalmente por ateromas.
INDICACIONES

 Obstrucción en el tronco de la arteria coronaria izquierda.

 Obstrucción proximal de dos o tres arterias epicardicas (coronaria derecha,
circunfleja o descendente anterior).
 Obstrucción proximal de la descendente anterior.
PREQUIRURGICO
* Se realizan exámenes previos al paciente:
 Hemograma, hepatograma, urea, creatinina, glucemia, colesterol total,
análisis de orina.
 Serología.
 Estudios serológicos para VIH, Hepatitis B y C, enfermedad de Chagas,
Brucelosis.
 Grupo y factor RH.
 Radiografía de tórax.
 Preparación terapéutica previa al tratamiento mediante Contra pulsación
externa(ECP) si no existe contraindicación.
 Estudios de función pulmonar y evaluación neumonológica en pacientes con
antecedentes respiratorios.
 Interconsulta con psicopatología.
 Estudios de los vasos del cuello con eco-Doppler en pacientes mayores de 60
años
 ¿DE DONDE SALEN LOS INJERTOS?
Existen injertos arteriales y venosos que se utilizan para la revascularización de las
arterias coronarias:
 GASTROEPIPLOICA: para coronaria
derecha, circunfleja y descendente
anterior.
 VENA SAFENA INTERNA: mas  EPIGASTRICA INFERIOR: alternativa
utilizada por su versatilidad y de injerto arterial. Tiene similitud
disponibilidad, generalmente para histológica con la mamaria interna.
coronaria derecha, circunfleja,
obtusa marginal . (flujo inverso).  RADIAL: poco usada, posee alta
probabilidad de oclusión dada su
 MAMARIA INTERNA: injerto posibilidad de espasmo.
pediculado, principalmente para
descendente anterior y coronaria
derecha.
 VENA CEFALICA Y BASILICA: de
extremidades superiores, solo
cuando no hay safena interna.
 Es importante recalcar que estos conductos se extraen en condiciones de
extrema asepsia.
 Se conectan entre la aorta y la arteria coronaria, para así crean un puente y
corregir la obstrucción.

• EL CIRUJANO DURANTE LA
INTERVENCION DECIDE SI E
SMEJOR USAR ARTERIA O VENA
PARA REALIZAR EL PUENTE.
Si es con vena safena o arteria radial del brazo une un extremo de la misma a la aorta y
el otro a la arteria coronaria, más allá de la obstrucción. En el caso de bypass arterial,
sólo necesita unir el extremo de la arteria mamaria a la coronaria de igual forma distal a
la obstrucción.
TIPOS DE ANASTOMOSIS
 ANASTOMOSIS PROXIMALES: Cuando
 ANASTOMOSIS DISTALES: Se llama se realiza la anastomosis del
así a la anastomosis del injerto con injerto directamente sobre la
la arteria coronaria (la arteria aorta.
obstruida).
TIPOS DE ANASTOMOSIS

 TERMINO-TERMINAL:

 TERMINO-LATERAL:

 LATERO-LATERAL:
CLASES DE BYPASS

 Según las anastomosis distales, los injertos se pueden clasificar así:

I. INDIVIDUAL: para cada anastomosis distal corresponde una anastomosis

proximal.

II. SECUENCIAL: para un anastomosis proximal, corresponde mas de una

anastomosis distal.

III. ANASTOMOSIS EN Y: se llama asa cuando un injerto, es conectado a otro

injerto teniendo cada uno una anastomosis distal.
 • Se puede realizar con o sin ayuda de una maquina de circulación
extracorpórea.

CON MCE SIN MCE

 Es lo mas utilizado por seguridad  Se realiza enlenteciendo la
del paciente. frecuencia cardiaca y realizando
los puentes sin que este se
detenga.
 Permite detener el corazón para
realizar los puentes con mayor
facilidad.  Este método
posee algunas
 El corazón estará protegido por ventajas pero
sustancias llamadas cardioplejias,
solo se realiza
estas sustancias preservan las
células del corazón hasta que este en casos poco
reinicie la circulación coronaria. complejos.
BENEFICIOS
 Mejoría de la calidad de vida: en la mayoría de los pacientes
desaparecen los síntomas.
 Mejoría de la expectativa de vida: La cirugía de desviación demostró
que puede prolongar la vida por sobre el tratamiento médico.

ES IMPORTANTE REMARCAR QUE LA CIRUGÍA DE DESVIACIÓN NO CURA LA

ATEROSCLEROSIS CORONARIA; SÓLO ES UN PROCEDIMIENTO PALIATIVO.
POR ELLO EL CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO ES FUNDAMENTAL
PARA EL ÉXITO DE LA CIRUGÍA A LO LARGO DE LOS AÑOS Y PARA DETENER
LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD.
 Injertos arteriales

es un procedimiento quirúrgico para trasladar un tejido de una parte del

cuerpo a otra, o de una persona a otra, sin llevar su propio riego
sanguíneo con él. En lugar de eso, crece una nueva irrigación sanguínea
en la zona donde se coloca

Funcionalmente los injertos arteriales se pueden clasificar en 3 tipos

El tipo I, en donde se encuentra la AMI corresponde a una arterias con una capa
íntima generalmente fina, con pocas fenestraciones separada de una capa media a
expensas de laminas elásticas menos desarrollada y con menor respuesta
vasoconstrictora que los otros tipos.

los tipos II y III, cuyos ejemplos respectivos son la AGE y la AR, básicamente tienen
un mayor grado de hiperplasia íntima, un mayor grosor en la capa media y un mayor
número de fenestraciones en la capa íntima La interacción entre el endotelio y las
fibras musculares lisas es fundamental en la capacidad de los injertos arteriales
para adaptar el flujo a la demanda del miocardio y es una de las razones de su
excelente permeabilidad a largo plazo
VENA SAFENA INTERNA
 es la gran vena superficial del muslo y la pierna en el ser humano. Comienza
en el dorso del pie y termina drenando en la vena femoral.

es continuación de la vena
dorsal medial y, por medio de
esta última, de la extremidad
medial del arco dorsal del
pie. Verticalmente
ascendente, escoltado por el
nervio safeno, pasa por
delante del maléolo tibial,
luego la cara medial de la
pierna y de la rodilla y la cara
antero medial del muslo,
hasta llegar a 3 o 4
centímetros debajo del
ligamento inguinal. Para
drenar en la vena femoral.
ARTERIA MAMARIA INTERNA

la AMI izquierda como injerto in situ (conservando su origen en la arteria
subclavia) es el injerto de elección para revascularizar Como injerto libre
(precisa ser anastomosado proximalmente en la aorta ascendente) o en T o Y
a la otra AMI para constituir los injertos compuestos se utiliza ante varias
circunstancias: Cuando se requiere revascularizar el territorio coronario
izquierdo con 2 AMI como injerto compuesto, cuando hay una estenosis en el
origen de la arteria subclavia o ante problemas técnicos en la cirugía.
RECORRIDO DE LA MAMARIA INTERNA
 Se origina en las ramas
 La arteria mas utilizada es la MAMARIA descendentes de la arteria
INTERNA. subclavia.

 Se encuentra en el tórax cerca al  Esta arteria se diseca y anastomosa

corazón y no tiene una función a la arteria descendente anterior
especifica, una ventaja es que rara vez para corregir la obstrucción.
es afectada por aterosclerosis.
ARTERIA RADIAL
 la permeabilidad de este injerto es muy dependiente del grado de lesión de la
arteria coronaria. Esto puede determinar una mayor predisposición al
espasmo, cuando hay un flujo competitivo.
 la AR puede estar más condicionado por el grado de estenosis y el flujo
competitivo del vaso coronario que para la AMI.
 ARTERIA GASTROEPIPLOICA

 es un tipo de arteria del tipo II, muy parecida a la AR en su longitud y en su diámetro.

Se pensó en su utilización por su localización para conseguir la revascularización de la
cara inferior miocárdica como injerto in situ fundamentalmente
 INSTRUMENTAL BASICO

Maquina de circulación extracorpórea: Canasta de safena:

Se utiliza durante todos los tiempos Se utiliza para la extracción del injerto
quirúrgicos (tiempo de apertura, vascular, venoso
cierre y canalización)
 ESPECIFICO
 EQUIPO DE CORONARIAS:
 Se utiliza durante el tiempo vascular específicamente para la
revascularización de las arterias coronarias ( disección, arteriotomia y
anastomosis)
 Pinzas de disección microvascular Pinzas de disección dennis o
mamaria
 Tijera cardiovascular Porta agujas microvascular
 Dilatadores coronarios Clamps de bulldog
 EQUIPOS
 Sierra reciprocante
 Electrocauterio
 Frontoluz y fuente de frontoluz
 Desfibrilador y paletas de desfibrilador
 MEDICAMENTOS Y SOLUCIONES

 Heparina: actúa como anticoagulante

 Papaverina: ACTUA COMO VASODILATADOR y antiespasmódico arterial
 Solución salina
 INSUMOS ESPECIALES
 CANULA 24 g : Se introduce en la luz de la arteria para inyectar la papaverina
 Micro bisturí: Es utilizado para hacer las micro incisiones
 Vendajes elásticos: para hacer compresión en miembros inferiores y evitar
una trombosis venosa
 Aguja de Huxley: es utilizada para irrigar soluciones a través de la luz de un
vaso
 Sacabocado intraaórtico: designado para diseñar la autotomía en forma
circular
 PERFUSION
ELEMENTOS BASICOS
 Caucho de succión  Cánula arterial 3/8

 Recipientes  Cánula venosa 1/2

 Aseptojeringas
 Cánula de aspiración
 Esparadrapo
 Micropore  Aguja de cardiología

 Conectores
TÉCNICA QUIRÚRGICA

Retracción del hemitorax izquierdo

 Corte de la fascia endotoracica de 10-15 mm a cada lado de la arteria
mamaria interna con electro bisturí
 Disección de la arteria mamaria, separando la vena y grasa circundante de las
costillas con electro bisturí
 Con electro se rechaza la arteria mamaria para obtener mejor exposición de
las ramas colaterales y así ligarlas en la porción distal y proximal de las
mismas. Otra opción ligar la porción proximal de la colateral y coagular la
porción distal
 Se hace vaso dilatación de la arteria mamaria interna (tópica) con papaverina
diluida en jeringa con empate de presión de 20 cc
CON SAFENA
TIEMPO DE APERTURA
 Se hace incisión en piel con MG #3 HB #10 desde el maléolo interno hacia la ingle o
desde la ingle hacia el maléolo siguiendo el trayecto de la safena hasta la longitud
deseada. Esta vía ofrece exposición completa de las safena y sus ramas

 Disección del TCS y fascia aleolar laxa con tijeras curvas de disección y pinza de
disección vascular finas
TIEMPO VASCULAR
 Teniendo expuesta la vena se diseca con tijeras curvas y pinzas de disección vascular finas
separándola de todas sus estructuras adyacentes incluyendo el nervio safeno
 Se hace pinzamiento, sección y ligadura de las ramas tributarias con seda trenzada pre
cortada 4/0
 Se hace dilatación de la vena con aguja de huxley y jeringa de presión de 20 cc que contiene
solución heparinizada o sangre autologa para localizar fugas.
 Pinzamiento con pinza mosquito y sección de la arteria en el extremo proximal y transfixión
del muñón in situ con seda trenzada pre cortada 2/0 acr de 3/8 circulo de 25 cm
TIEMPO DE CIERRE
 Se realiza hemostasia del miembro inferior con electro bisturí y con seda trenzada pre
cortada 4/0 sin aguja se hace ligadura
 Afrontamos el TCS con vicryl 3/0 acr de 25 mm