Trastorno de la

personalidad: Grupo C.
Dra. Rosa Orrego – R2 -Psiquiatría.
Trastorno de personalidad
evitativa.
F60.6.
 Muestran una extremada sensibilidad al rechazo, lo que puede llevarles a
una vida de aislamiento social.
 A pesar de ser tímidas, no son asociales y expresan grandes deseos de
compañía, pero acostumbran a necesitar garantías sólidas de que serán
aceptadas sin crítica alguna.
 Es frecuente referinse a ellas como individuos con complejo de inferioridad.
Epidemiología.

 Prevalencia del 2 – 3 % en la población general.

 Los niños con temperamento tímido pueden ser más proclives a este
trastorno que los niños con puntuaciones altas en las escalas de actividad.
Diagnóstico

 En las entrevistas clínicas, el aspecto más llamativo es la ansiedad de tener

que hablar con el entrevistador.
 Su estado de nerviosismo y de tensión oscila al compás de su percepción
de si le complacen o no.
 Parecen vulnerables a los comentarios y sugerencias del entrevistador, y
pueden considerar una aclaración o una interpretación como si fuese una
crítica.
Criterios diagnósticos.
Patrón dominante de inhibición social, sentimientos de incompetencia e
hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienza en las primeras etapas de la
edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o
más) de los siguientes hechos:
1. Evita las actividades laborales que implican un contacto interpersonal significativo
por miedo a la crítica, la desaprobación o el rechazo.
2. Se muestra poco dispuesto a establecer relación con los demás, a no ser que esté
seguro de ser apreciado.
3. Se muestra retraído en las relaciones estrechas porque teme que lo avergüencen
o ridiculicen.
4. Le preocupa ser criticado o rechazado en situaciones sociales.
5. Se muestra inhibido en nuevas situaciones interpersonales debido al sentimiento de
falta de adaptación.
6. Se ve a sí mismo como socialmente inepto, con poco atractivo personal o inferior
a los demás.
7. Se muestra extremadamente reacio a asumir riesgos personales o a implicarse-en
nuevas actividades porque le pueden resultar embarazosas.
Cuadro clínico

 La hipersensibilidad al rechazo por parte de los demás constituye el

aspecto clínico fundamental
 El rasgo más importante de la personalidad es la timidez.
 Desean la seguridad y la calidez del compañerismo, pero justifican su
evitación de las relaciones con un supuesto miedo al rechazo.
 Cuando hablan con alguien, se expresan con inseguridad, carecen de
confianza en sí mismos y pueden expresarse de forma poco asertiva.
 Les asusta hablar en público o pedir algo a los demás, ya que se muestran
hipervigilantes ante un posible rechazo.
 Son capaces de malinterpretar los comentarios de los demás como si
fuesen degradantes o burlescos.
 El rechazo de cualquiera de sus peticiones les lleva al aislamiento social y
a sentirse ofendidos.
 En el ámbito profesional, a menudo están pluriempleados.
 Rara vez progresan o llegan a ejercer alguna actividad, aunque parecen
tímidos y deseosos de agradar.
 Son incapaces de iniciar una relación, a menos que tengan casi la total
certeza de que serán aceptados acríticamente, por lo que no suelen tener
amigos íntimos o confidentes.
Diagnóstico diferencial

 Desean la interacción social, a diferencia de los pacientes con trastorno

de la personalidad esquizoide, que quieren estar solos.
 No son tan exigentes, irritables o impredecibles como los pacientes límites
o los histriónicos.
 Los trastornos de la personalidad evitativa y dependiente son similares.
 Los pacientes con un trastorno de la personalidad dependiente
experimentan presumiblemente un mayor miedo a ser abandonado o a
que no les quieran, que aquellos con personalidad evitativa, pero el
cuadro clínico puede ser indistinguible.
Evolución y pronóstico.

 Muchas personas con trastorno de la personalidad evitativa son capaces

de funcionar en ambientes protegidos
 Algunas se casan, tienen hijos y viven rodeadas únicamente por los
miembros de su familia.
 Si falla este sistema de apoyo son propensos a la depresión, la ansiedad y
la cólera.
 Es frecuente la evitación fóbica, y los pacientes con este trastorno pueden
tener antecedentes de fobia social o desarrollarla durante la evolución de
la enfermedad.
Tratamiento

Psicoterapia:
 El tratamiento psicoterapeútico depende de que el médico consiga una
alianza con los pacientes.
 A medida que logra la confianza, debe adoptaar una actitud de
aceptación de los miedos del paciente (e especial, el miedo al rechazo)
 El terapeuta incita al paciente a abrirse al mundo y asumir lo que percibe
como grandes riesgos de humillación, rechazo y fracaso.
 Debe ser precavido cuando da instrucciones para ejercitar nuevas
habilidades sociales fuera del marco terapeútico; un fracaso puede
reforzar la siempre baja autoestima del paciente
 La terapia de grupo puede ayudar a los pacientes a entender las
consecuencias de su sensibilidad al rechazo sobre sí mismos y sobre los
demás.
 El entrenamiento asertivo o reafirmación personal es un procedimiento de
terapia conductuista que permite enseñar a los pacientes a expresar sus
necesidades abiertamente y a mejorar su autoestima.
Tratamiento farmacológico:
 Se ha usado para el control de la ansiedad y la depresión cuando se
presentan asociadas al trastorno.
 En algunos pacientes se han utilizado los antagonistas del receptor B-
adrenérgico, como el atenolol, para tratar la hiperactividad del sistema
nervioso autónomo, que tiende a ser alta, en especial cuando se
enfrentan a situaciones temidas.
 Los serotoninérgicos pueden disminuir la sensibilidad al rechazo.
 Teoricamente, los fármacos dopaminérgicos podrían favorecer un
comportamiento de búsqueda de novedades, pero el paciente debe
estar preparado psicológicamente para cualquier nueva experiencia que
se pueda derivar de su uso.
Trastorno de personalidad
dependiente.
F60.7
 Subordinan sus propias necesidades a las de los demás.
 Dejan que otros asuman su responsabilidad en las principales parcelas de
su vida.
 Carecen de confianza en sí mismos y pueden sentirse incómodas cuando
están solas durante un período de tiempo que no sea breve.
 Se ha denominado pasivo-dependiente.
 Freud describió una dimensión oral-dependiente de la personalidad que
se caracterizaba por dependencia, pesimismo, miedo a la sexualidad,
desconfianza en sí mismo, pasividad, sugestionalidad y falta de
perseverancia; su descripción es similar a la categoría de Trastorno de
personalidad dependiente del DSM-5
Epidemiología

 Es más frecuente en mujeres que en hombres.

 Prevalencia de 0,6%
 En un estudio, 2,5 % de todos los trastornos de la personalidad
diagnosticados, entraban en esta categoría.
 Más habitual en niños pequeños que en niños mayores
Diagnóstico

 En las entrevistas se muestran colaboradores

 Intentan cooperar
 Acogen bien las preguntas específicas y buscanque el terapeuta los
oriente.
Citerios Diagnósticos – DSM-5
Necesidad dominante y excesiva de que le cuiden, lo que conlleva un
comportamiento sumiso y de apego exagerado, y miedo a la separación, que
comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos
contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes:

1. Le cuesta tomar decisiones cotidianas sin el consejo y la tranquilización

excesiva de otras personas.
2. Necesita a los demás para asumir responsabilidades en la mayoría de los
ámbitos importantes de su vida.
3. Tiene dificultad para expresar el desacuerdo con los demás por miedo a
perder su apoyo o aprobación.
(Nota: No incluir los miedos realistas de castigo.)
4. Tiene dificultad para iniciar proyectos o hacer cosas por sí mismo (debido a
la falta de confianza en el propio juicio o capacidad y no por falta de
motivación o energía).
5. Va demasiado lejos para obtener la aceptación y apoyo de los demás,
hasta el punto de hacer voluntariamente cosas que le desagradan.
6. Se siente incómodo o indefenso cuando está solo por miedo exagerado a
ser incapaz de cuidarse a sí mismo.
7. Cuando termina una relación estrecha, busca con urgencia otra relación
para que le cuiden y apoyen.
8. Siente una preocupación no realista por miedo a que lo abandonen y
tenga que cuidar de sí mismo.
 Cuadro Clínico.

 Patrón generalizado de conducta dependiente y sumisa.

 Son incapaces de tomar decisiones sin recabar un excesivo consejo y
reafirmación por parte de los demás.
 Evitan los puestos de responsabilidad y responden con ansiedad a la petición de
que asuman un rol de liderazgo.
 Prefieren la sumisión.
 Les resulta difícil perseverar en las tareas cuando son en interés propio, pero
puede que les resulten más fáciles de realizar cuando las hacen para otros.
 No les gusta estar solas, por lo que buscan a alguien de quien puedan
depender, y sus relaciones están distorsionadas por su necesidad de
permanecer unidos a otra persona.
 En la folie a deux (trastorno psicótico compartido), por lo general uno de
los miembros de la pareja sufre un trastorno de la personalidad
dependiente, y el miembro sumiso se integra en el sistema delirante del
más agresivo y asertivo, del cual depende.
 El pesimismo, la desconfianza en uno mismo, la pasividad y el miedo a
expresar sentimientos agresivos o sexuales tipifican la conducta del
paciente con trastorno de la personalidad dependiente,
 Pueden tolerar durante mucho tiempo un cónyuge maltratador, infiel o
alcohólico con tal de no alterar el vínculo.
Diagnóstico Diferencial
 Los rasgos de dependencia se encuentran en muchos trastornos
psiquiátricos, lo cual dificulta el diagnóstico diferencial.
 La dependencia es un factor destacado en los pacientes con:
- Trastorno de la personalidad histriónica y límite : Pero los pacientes con TDD
suelen tener relaciones de dependencia de larga duración con una sola
persona y no con varias, y no tienden a ser tan abiertamiente
manipuladoras.
- Trastorno de la personalidad esquizoide o esquizotípica pueden ser
indistinguibles de aquellos con un Trastorno de la personalidad evitativa.
 La conducta de dependencia puede aparecer en pacientes con
agarofobia, pero tienden a tener mayor grado de ansiedad manifiesta o
incluso de pánico.
Tratamiento.

1- Psicoterapia.

- Suele ser satisfactorio.

- Las terapias orientadas a la introspección permiten a estas personas
comprender los antecedentes de su conducta, y con el aoyo del
terapeuta, convertirse en más independientes, asertivas y adquirir mayor
confianza.
- La terapia conductual, el entrenamiento asertivo, la terapia familiar y la
terapia de grupo también se han utilizado con buenos resultados.
 Puede aparecer un obstáculo en el tratamiento cuando el terapeuta
anima al paciente a modificar la dinámica de una relación patológica
(p.ej. Que una esposa maltratada recurra a la policía). En ese momento el
paciente puede experimentar ansiedad y mostrarse incapaz de cooperar
en la terapia; puede sentirse en la disyuntiva de elegir entre la obediencia
al terapeuta y la pérdida de una relación externa patológica.

 Los terapeutas deben mostrar un gran respeto por los sentimientos de

vinculación de estos pacientes, sin importar lo patológico que pueda ser.
Tratamiento farmacológico.

 Se ha usado para tratar síntomas específicos de ansiedad y la depresión,

que con frecuencia van asociadas al trastorno de la personalidad
dependiente.
 Los pacientes con ataques de pánico o un grado elevado de ansiedad de
sepación pueden mejorar con la imipramina.
 Las benzodiacepinas y los fármacos serotoninérgicos también son de
utilidad.
 Pueden utilizarse psicoestimulantes si la depresión o los síntomas de
aislamiento de estos pacientes responden.
Trastorno de la personalidad
Obsesivo- compulsiva.
F60.5
 Secaracteriza por:
• La restricción emocional
• La conducta metódica
• La perseverancia
• La obstinación
• La indecisión
 La característica esencial es un patrón dominante de perfeccionismo e
inflexibilidad.
Epidemiología

 Prevalencia: 2 – 8 %
 Más común en hobres que en mujeres
 Se diagnóstica con más frecuencia en niños mayores.
 Suele aparecer más en los familiares de primer grado de las personas
afectadas que en la población general.
 Pacientes suelen tener una historia previa caracterizada por una disciplina
muy rigurosa.
Diagnóstico
 Comportamiento rígido, formal e inflexible.
 Su afecto no esta embotado ni aplanado, aunque puede describirse
como restringido.
 Carecen de espontaneidad.
 Su estado de ánimo suele ser serio.
 Pueden mostrarse ansiosos cuando pierden el control de la entrevista.
 Sus respuestas a las preguntas son inusualmente detalladas.
 Los mecanismos de defensa que utilizan son:
• La racionalización, * La formación reactiva.
• El aislamiento * La anulación.
• La intelectualización
Criterios diagnósticos – DSM- 5.

Patrón dominante de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el

control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la franqueza y la
eficiencia, que comienza en las primeras etapas de la vida adulta y está
presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más) de los
siguientes hechos:
1. Se preocupa por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización
o los programas hasta el punto de que descuida el objetivo principal de la
actividad.
2. Muestra un perfeccionismo que interfiere con la terminación de las tareas
(p. ej., es incapaz de completar un proyecto porque no se cumplen sus
propios estándares demasiado estrictos).
3. Muestra una dedicación excesiva al trabajo y la productividad que excluye
las actividades de ocio y los amigos (que no se explica por una necesidad
económica manifiesta).
4. Es demasiado consciente, escrupuloso e inflexible en materia de moralidad,
ética o valores (que no se explica por una identificación cultural o religiosa).
5. Es incapaz de deshacerse de objetos deteriorados o inútiles aunque no
tengan un valor sentimental.
6. Está poco dispuesto a delegar tareas o trabajo a menos que los demás se
sometan exactamente a su manera de hacer las cosas.
7. Es avaro hacia sí mismo y hacia los demás; considera el dinero como algo
que se ha de acumular para catástrofes futuras.
8. Muestra rigidez y obstinación.
Cuadro clínico.

 Personas preocupadas por las normas, las reglas, el orden, la limpieza, los
detalles, y por conseguir la perfección.
 Estos rasgos explican la restricción global de su personalidad.
 Insisten en que las reglas deben seguirse de manera rígida y son
incapaces de tolerar lo que consideran infracciones, por lo que carecen
de flexibilidad y son intolerantes.
 Son capaces de realizar trabajos prolongados, sobre todo si son rutinarios y
no requieren cambios, a los que no pueden adaptarse.
 Tienen muy limitadas sus habilidades interpersonales.
 Son formales y serias, y a menudo, carecen de sentido del humor.
 Se alejan de la gente, son incapaces de comprometerse e insisten en que
los demás se sometan a sus necesidades.
 Estan discpuestas a complacer a quienes consideran más poderosos que
ellas, y pueden obedecer sus deseos de forma autoritaria.
 Debido a su miedo a cometer errores, son indecisas y reflexionan mucho
tiempo antes de tomar una decisión.
 Frecuente que tengan un trabajo estable, que estén casadas, pero tienen
pocos amigos.
 Cualquier cosa que amenace con romper la rutina de sus vidas, o lo que
consideran su estabilidad, puede desencadenar una fuerte ansiedad,
estrechamente vinculada a los rituales que imponen a sus vidas y que
intentan imponer a los demás.
Diagnóstico Diferencial

 Cuando se detectan obsesiones o compulsiones recurrentes, debe

efectuarse el diagnóstico de TOC.
 Quizá la mayor dificultad radica en distinguir entre el paciente ambulatorio
con algunos rasgos de tipo obsesivo-compulsivo y el trastorno de la
personalidad obsesivo-compulsiva.
 El diagnóstico de trastorno de la personalidad se reserva para los
pacientes con deterioro significativo de su rendimiento laboral o social.
 En algunos casos es preciso diagnosticar un trastorno delirante que
coexiste con los trastornos de la personalidad.
Evolución y pronóstico.

 La evolución es variable e impredecible.

 Los pacientes pueden desarrollar periódicamente obsesiones o
compulsiones en la evolución de su trastorno.
 Algunos adolescentes con trastorno de la personalidad obsesivo-
compulsiva se trasforman en adultos cálidos, abiertos y cariñosos:
 En otros casos, el trastorno puede ser el precursor de la esquizofrenia o,
décadas después y exacerbado por el proceso de envejecimiento, de un
trastorno de depresión mayor.
 Pueden prosperar en cargos que precisen un trabajo metódico deductivo
o detallado, pero son vulnerables a los cambios inesperados, y sus
existencias pueden ser vacías.
 Los trastornos depresivos son frecuentes, en especial los de inicio tardío.
Tratamiento

 Psicoterapia:

- A diferencia de los pacientes con otros trastornos de la personalidad, los que

tienen un TOC acostumbran a ser conscientes de sus sufrimiento y buscan
tratamiento por propia iniciativa.
- Al haber sido educados y socializados de manera excesiva, valoran mucho la
asociación libre y la terapia no directiva.
- El tratamiento suele ser largo y complejo, y son frecuentes los problemas de
contratransferencia.
• La terapia de grupo y la conductual ofrecen, a veces, algunas ventajas.
- En ambos contextos es fácil interrumpir a los pacientes en sus interacciones
o explicaciones desadaptativas.
- Impedirles finalizar su conducta habitual aumenta su ansiedad y facilita el
aprendizaje de nuevas estrategias de afrontamiento.
- También pueden recibir recompensas directas por sus logros en la terapia
de grupo, lo cual es más difícil en la psicoterapia individual.
 Tratamiento farmacológico:

- El clonazepam, reduce los síntomas en pacientes con un TOC grave.

- Se desconoce si sería útil en el trastorno de la personalidad.
- La clomipramina, así como los serotoninérgicas como Fluoxetina, por lo
general en dosis de 60 a 80 mg/día, pueden utilizarse si surgen signos y
síntomas obsesivo-compulsivos.
- La nefazodona puede ser eficaz en algunos pacientes.
 Patrón general de inhibición social, sentimientos de incompetencia e
hipersensibilidad a la evaluación negativa que comienza en la edad
adulta temprana y que está presente en una variedad de contextos.
 Criterio 1. Rehuyen realizar actividades laborales que impliquen un
contacto interpersonal significativo debido a sus temores ante posibles
críticas, desaprobación o rechazó.
 Criterio 2: Podrían rechazar las ofertas de ascensos en el trabajo porque las
nuevas responsabilidades podrían dar lugar a críticas por parte de los
compañeros de trabajo. Evitan hacer nuevos amigos a menos que estén
seguros de que serán de su agrado y que ellos van a ser aceptados.

 Criterio 3: Asumen que los demás son críticos con ellos y que Ies
desaprobarán. No se implican en actividades grupales a menos que haya
ofrecimientos de protección y apoyo repetidos y generosos. La intimidad
interpersonal es a menudo difícil, pero son capaces de establecer
relaciones íntimas cuando hay una seguridad de aceptación
incondicional. Pueden actuar con moderación, tienen dificultades para
hablar de sí mismos y se guardan sus sentimientos íntimos por temor a estar
expuestos, o a ser ridiculizados o avergonzados .
 Criterio 4: Debido a que se preocupan de que se les critique o rechace en
las situaciones sociales, pueden tener un umbral notablemente bajo para
la detección de este tipo de reacciones. Si alguien muestra una ligera
desaprobación, o crítica, pueden sentirse muy lastimados. Ellos tienden a
ser tímidos, callados, inhibidos e "invisibles" a causa del temor de que
cualquier atención pueda ocasionar una situación degradante o de
rechazo. Creen que a nadie le importa lo que ellos dicen, o que Ies
"sentará mal", pueden no hablar nada en absoluto. Reaccionan
enérgicamente a las señales sutiles que son sugestivas de burla o mofa. A
pesar de su deseo de estar activas y que participar en la vida social,
tienen miedo de poner su bienestar en manos de los demás.
 Criterio 5: Se inhiben en las situaciones interpersonales nuevas debido a
que se sienten inadecuados y a que tienen una autoestima baja.
 Criterio 6: Creen que son socialmente ineptos, personalmente poco
atractivos o inferiores a los demás.
 Criterio 7: Son extraordinariamente reacios a tomar riesgos personales o a
participar en cualquier actividad nueva, ya que podría resultar
embarazosa.
 Tendencia a exagerar los peligros potenciales de las situaciones
ordinarias, y se someten a un estilo de vida restringido como consecuencia
de su necesidad de certeza y seguridad.