Control y Adherencia

al Tratamiento en la
Hipertensión Arterial

Dr. Reinaldo de la Noval García

Departamento de Cardiología
Preventiva. Instituto de Cardiología
Habana. Cuba. Septiembre 2004
 La hipertensión arterial (HTA) es una
enfermedad compleja en su
fisiopatología en la cual concurren
sobre una base genética, una serie de
anormalidades de los mecanismos de
regulación tensional que generan
cambios precoces en el sistema
vascular del individuo y sólo en forma
tardía, una elevación persistente de
las cifras tensionales.
Las cifras elevadas de T.A pueden ser enfocadas
desde varios puntos de vista:

Como una enfermedad 28 – 32 %

Como un factor de riesgo establecido de otras

enfermedades de mayor letalidad. CI, Stroke, ICC, IR

Como un problema que afecta a un individuo

Cuba tiene mas de 2 millones y medio de hipertensos

Como un problema que afecta a grandes poblaciones

Disminuyendo un 4 % las cifras medias de TA
disminuye la CI un 9 % y el Stroke un 20 %
 Por que ?
Es necesario el manejo y
control de la HTA

Porque:

 Hay 600 millones de hipertensos en el mundo

 De ellos mueren anualmente 3 millones como
resultado directo de la HTA
¿Por qué? es necesario el manejo
y control de la HTA

La Regla de Halves

Solamente la ½ de los hipertensos son diagnosticados

Solamente la ½ de los diagnosticados son tratados

Solamente la ½ de los tratados están controlados

Al final, solamente el 12.5 % de los diagnosticados

se encuentran controlados.
 Factores de Riesgo. INTERACCION.
Framingham

Tabaquismo x 4.5 HIPERTENSIÓN

x 1.6 x 6
x 16
x 3 x 9

x 4

Hipercolesterolemia
 Factor de Riesgo

Enfermedad coronaria,
Stroke
Duplica Arteriopatía periférica
y a veces triplica el Insuficiencia cardiaca
riesgo,
especialmente
en varones
Su tratamiento tiene como principal
objetivo la reducción de la morbimortalidad
cardiovascular, conservando una buena
calidad de vida.
 Disminución del riesgo de padecer una
cardiopatía isquémica por el control de los
FRC.

Factor de Riesgo Disminución Disminución (R)

Colesterol Total 1% 2-3%
Hábito de fumar Cesación 50 - 70 %
Control de la HTA 1 mm Hg 22-- 33 %
%
Obesidad Normopeso 35 - 55 %
Ejercicio físico Sistemático 35 - 55 %
Alcohol 30-60 ml/día 25 - 45 %
Estrógenos en la post- Terapia 44 %
menopausia sustitutiva
Aspirina Dosis baja 33 - 44 %

Framingham Study, CRF, 1996

PPH (Prevención Primaria de la HTA)
Estudio randomizado y controlado investigó durante 5 años
en normales altos ambos sexos con sobrepeso y pulso rapido
en reposo si cambios en estilo de vida  HTA.

Metas:  4.5 Kg de peso o el 5 % del mismo.

Restringir la sal a 4.5 g diarios
Reducir el alcohol a 26 g al día por lo menos.
Realizar ejercicios físicos isotónico moderado 30 mtos
3 veces por semana.

La incidencia de la HTA fue del 9% en los tratados

y del 19% en los controles (p < 0,03).
Stamler J, Stamler I, Gosch F y col: Primary Prevention of Hypertension by Nutritional Hygienic
Means. Final report of a randomized, controlled trial. JAMA 1989; 262: 1801-1807.
HPT (Hypertension Prevention Trial)
Controlo durante 3 años a sujetos de ambos sexos con PA
diastolica entre 78 y 89 mm de Hg.

Fueron asignados al azar en:

1. Control
2.  de calorias  Peso y TA a los 6 meses y 3 años
3.  de sal  La orina a 6 meses. No cambios sign. TA
4.  sal y calorias menos eficaz que el # 2
5.  sal y potasio No efectos adicionales sobre la TA

Hypertension Prevention Trial Research Group. Arch Intern Med 1990; 150: 153 -162.
 TOHP (Grupo Colaborador de Estudios de
Prevención en HTA)
IIndividuos de ambos sexos con PA diastólica (80 – 89 mm Hg)
Influencia de cambios en el estilo de vida sobre la TA:
(adelgazamiento, reducción del sodio, manejo del estrés) y de
los suplementos dietético (calcio, magnesio, potasio, aceite de
pescado). El período de control fue de 18 meses para aquellos
con cambios en el estilo de vida y de 6 meses para los que
recibieron suplementos.

Los grupos con reducción en el consumo de sodio y los que

adelgazaron disminuyeron significativamente su TA.

A pesar de una buena adherencia, el control del estrés y el

agregado de suplementos no redujeron la TA.

The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Group: JAMA 1992; 267: 1213-1220.
 ¿Se ha demostrado beneficio
con el tratamiento
antihipertensivo?

Si
Ensayos clínicos controlados han
demostrado con clara evidencia que
disminuye la incidencia de eventos
cardiacos mayores después que tratamos
al hipertenso con drogas y logramos
mantenerlo CONTROLADO.
 Completed and Ongoing Trials Included Within the BP Trialists'
Collaboration
Year Acronimo Titulo n Follow Tratamiento
up primario
(Años) comparacion
2000 HOPE Heart Outcomes Prevention 9,297 5 Ramipril vs
Evaluation Study placebo
2000 PART2 Prevention of Atherosclerosis 617 4 Ramipril vs
with Ramipril Trial placebo

1999 QUIT Quinapril Ischaemic Event 1750 2 Quinapril vs

Trial placebo

2000 SCAT Sinvastatin/Enalapril 460 5 Enalapril vs

Coronary Atherosclerosis Trial placebo

2000 PREVENT Prospective Randomized 825 3 Amlodipine vs

Evaluation of the vascular placebo
Effects of Norvasc Trial
1997 SIST-EUR Sistolic Hypertension in 4695 2 Nitrendipine vs
Europe placebo
1998 ABCD Appropriate Blood Pressure 470 5 Target DBP <=75
Control in Diabetes vs <=90
 Tratamiento de la HTA

13 Ensayos Clínicos 14 Ensayos Clinicos 6 Ensayos Clínicos

16 000 ancianos
Europa, USA, Japón, y
Australia. (5 años)
 AVE 35 %
 CI 20 %
 Mortalidad total 15 %
BMJ 1996 ; 313: 437- 438
37 000 pacientes
diuréticos y bb (5 años)
 PA diastólica 5-6 mm
 AVE 42 %
 Coronarios 14 %
Lancet 1990 ; 335: 827- 838.
Collins et al.
(> 80 años)
 AVE 34 % (IC 95%)
  Fallo VI y C. graves
= Mortalidad causa CV
Lancet 1999; 353: 793 - 796
Gueyffier et al.

Insua et al: (80-92) (15 559 pacientes > 59) ANBP, SHEP, HDFP, MRC, STOPH
Mulrow et al: (16 564 pacientes > 60) HTN, VA Coop, HDFP, SHEP final, STOP
Si analizamos los resultados obtenidos con tratamientos
antihipertensivos en los metaanálisis

Sustrayendo la influencia de otros factores de riesgo

cardiovascular (CV), veremos que:La

La reducción de los ACV (40 %)

La disminución de la ECV (15 – 20%)
menor que la esperada, y la coronariopatía sigue
siendo la principal causa de muerte CV.
En países del norte de Europa

Con sistemas de salud eficientes y cobertura de los

medicamentos necesarios, el impacto preventivo del
tratamiento antihipertensivo ha sido pobre, y el riesgo
CV de los hipertensos tratados sigue siendo mayor
que el de los normotensos. Cuando se analizan las
cifras tensionales en diferentes países, la encuestas
coinciden en un: control insuficiente,
revelando una apatía del médico y una falta de
agresividad en relación con las cifras tensionales a
lograr.
 ¿?
Factores que
pudieran
explicar esta
deficiencia
Factores dependientes de las entidades médicas

Las sociedades científicas, las escuelas de

Medicina, Hospitales, Policlinicos y otras
unidades del Sistema de Salud podrían
ampliar la información pública sobre el riesgo de
padecer HTA, la facilidad del diagnóstico con
mediciones tensionales confiables y las
posibilidades de prevención con cambios en el
estilo de vida, sobre todo adoptando una dieta
hiposódica, combatiendo el sedentarismo, el
tabaquismo, el alcoholismo, etc.
 Factores dependientes de las entidades médicas
(continuación…)

Las guías de manejo de la HTA para el médico asistencial

son frecuentemente discordantes y complicadas o no
existen.
• ¿Cuándo comenzar o a dónde llegar con el tratamiento
farmacológico?
• ¿Cuándo, a pesar de adoptar durante un tiempo prudencial
medidas no farmacológicas, se mantengan cifras de TA
elevadas comenzar con drogas?.
•¿Qué tipo de drogas primero?
• ¿Cuáles no?
 Factores dependientes de los pacientes.

Es conocida la pobre adherencia a los tratamientos, sobre

todo porque la HTA es ASINTOMÁTICA en la mayoría
de los casos.
Los cambios de estilo de vida son difíciles de implementar
para el médico (es cuestión de tiempo y dedicación) y difíciles
de cumplir por los pacientes (en nuestro medio prefieren
tomar una pastilla).
A mayor cantidad de tomas de medicación por día menor es
la real adherencia, y eso justifica el uso de monodosis diaria.
 Factores dependientes de los pacientes. (cont)

Los efectos adversos de las drogas utilizadas también son

un factor importante en el no cumplimiento correcto de los
tratamientos: betabloqueadores, anticálcicos, diuréticos, etc.
 Prevalencia, conocimiento, tratamiento
y control de la HTA en Latinoamerica.

Pais Prev. Conoc. Tratad Control

.
Argentina 28.1 54 42 14.3
Brasil 26.8 50 30 10.0
Chile 22.8 43 26.1 8.2
Ecuador 28.7 41 23 6.7
Mexico 26.5 28 38 22.0
Paraguay 30.5 33.5 18.3 7.8
Peru 22.0 40 20 10.0
Uruguay 33.0 55 42 11.0
Venezuela 32.4 47 37 8.52
Journal of Hypertension (español) 2001, Vol. 6 , No.
 Hipertensos controlados < 140 y < 90

Primera medición 34 % Total

1991 - 1992 35 % Mujeres
32 % Hombres

Segunda medición 45 % Total

1994 - 1995
60 % Mujeres
29 % Hombres
Dr. Alfredo Espinosa y col. 1995
Control de la Hipertensión Arterial.
10 de Octubre 1995. (n = 1000)

¿Están controlados? ¿El tratamiento es

adecuado?
40.8 % Si Si
62.3 %

No 59.2 % No 37.7 %

De la Noval et al: Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 1999;13(2):136-41

 Proyecto: CHAJAG 1997
Control de la hipertensión arterial en el municipio de
Jagüey Grande, Matanzas, Cuba.

Año 1997 Poblac. Cursos y Tallers a

médicos y enf.
Mortalidad
56 873 habitantes
3 áreas de salud y 72 El Gobierno Local
médicos familia incremento la oferta ECV 17.1 %
Patient Education de verduras y frutas
Program PEP (OMS) para cubrir la CI 24.2 %
Registro anual de demanda creciente
IMA 24.5 %
IMA y Stroke. de estos productos.
Stroke 8.8 %
1997 2000 Cancer 2.6 %
Prevalencia 12. 5 % 25.7 % Total 0.4 %
Conocidos 70.6 % 91.7 %
Controlados 17 % 62 %
Dueñas y Col: Premio al mejor trabajo realizado en una
Institucion Iberoamericana. SCVC Internet Argentina. Nov 2001
 ¿El tratamiento es
adecuado?

Control de la HTA
100
27.0 %

75 32.4 %

22.8 %
50 73.0 %
44.8 %
25

n = 500
0
Controlados (224) Tto adecuado (365)
Parcialmente controlados (114)
Tto no adecuado (135)
No controlados (162)
 Third National
Health and
Nutrition
Examination
• Se estudiaron a 3077 blancos no hispanos,
Survey
1742 negros no hispanos y 1067 mexicanos
residentes en USA.
• Todos mayores de 18 años e hipertensos.
• La HTA basal, medida convencionalmente, se consideró
normal si era inferior a 140/90 mmHg.
• Se efectuaron cuestionarios que trataban de investigar
los cambios en el estilo de vida de estos hipertensos.

El control tensional resultó diferente dependiendo

básicamente del tipo de raza y sexo:
19,2% y 28,7% para los hombres y mujeres blancos,
17,5% y 28,6% para los de raza negra
12,7% y 18,0% para los mexicanos.

He J et als. Arch Intern Med 2002;162(9):1051-1058

Tras el ajuste estricto de diferentes covariables resultó que el
mejor control tensional se observaba:
 En los casados (odds ratio 2,39)
 En los que disfrutaban de seguros médicos privados que
les permitiesen un más estricto control tensional en las visitas
médicas, (odds ratio 2.98)
 En los que se evaluaban la TA cada seis meses y
particularmente en los que habían adoptado cambios
sustanciales en su estilo de vida (lifestile) mejorando su
alimentación, su peso, cesando fumar y practicando ejercicio
físico aeróbico regularmente. (odds ratio 3.11)

He J et als. Arch Intern Med 2002;162(9):1051-1058

 Conclusiones:

Los datos aportados en el NHANES III apoyan una vez más la

necesidad de adoptar cambios radicales en el estilo de vida para
mejorar la calidad y las expectativas de vida en los hipertensos.

Comentario:

NHANES III mostró, cuando se publico, el bajo nivel de un

adecuado control tensional en la población USA, con un ajuste
promedio en torno al 27%.
Sin embargo, siendo bajo este porcentaje, es aun mejor que los
que se publicaron en España en el estudio Controlprés (16%) o en
el Reino Unido (12%).
Es necesario junto a la acción de los fármacos antihipertensivos, introducir
modificaciones radicales en el estilo de vida y en la dieta para lograr entre
todos mejorar las decepcionantes cifras actuales sobre la calidad y eficacia de
los tratamientos antihipertensivos
 Se define la adherencia al tratamiento
como la medida en que el paciente asume
las normas o consejos dados por el médico
o el equipo de salud, tanto desde el punto
de vista de los hábitos o estilo de vida
recomendados como del propio tratamiento
farmacológico prescripto, expresándose
como el grado de coincidencia entre las
orientaciones sugeridas por el profesional y
el cumplimiento de las mismas por el
paciente.
Journal of Hypertension
2001, Vol. 6 , No. 2
 Sugerencias al médico para mejorar la adherencia
 Correcta explicación al paciente sobre motivo y objetivo del tratamiento,
como así también de los posibles efectos adversos de las drogas.

 Elección de tratamientos simples:

 a) drogas que sean efectivas con una sola toma diaria

 b) drogas que controlen la PA durante las 24 horas
 c) drogas que tengan pocos efectos colaterales
 d) drogas con precios accesibles
 e) el tratamiento debe respetar las características culturales, laborales y
 sociales del paciente y adaptarse a estas circunstancias.

 Comprometer en el cumplimiento del tratamiento al paciente, a la familia,

y al equipo de salud.

 Los pacientes con dificultades para la comprensión del mensaje se

recomienda que sean acompañados a la consulta por una persona
idónea.

 En caso de constatarse la falta de adherencia al tratamiento no

farmacológico, instaurar el tratamiento farmacológico inmediatamente.
Sugerencias sobre el mensaje que debe ser
transmitido al paciente
Aumentar el conocimiento de la enfermedad y sus
complicaciones explicando detalladamente los siguientes
conceptos:

1) Se trata de una enfermedad crónica sin posibilidad de curación

definitiva.

2) Requiere tratamiento de por vida.

3) Requiere controles periódicos.

4) Explicar sobre el porcentaje elevado de pacientes con mala

tolerancia al sodio, poniendo énfasis en la importancia de la dieta
hiposódica y los cambios en el estilo de vida.

5) El tratamiento inadecuado aumenta el riesgo de complicaciones

cardiovasculares.

6) Fortalecer la importancia de lograr la normalización de las cifras de

presión arterial, y su mantenimiento en el tiempo.
 Sugerencias continuación…

 Optimizar la comunicación con el paciente a

través del correo postal o electrónico, el contacto
telefónico, por fax, mediante radioaficionados, etc.

 Fomentar la participación del médico en grupos

de educación continua a la comunidad, con la
finalidad de aumentar el conocimiento de la
enfermedad y la adherencia a los tratamientos
farmacológicos y no farmacológicos

FIN