MANEJO DE HEPATITIS C

DR ALEXANDER ROCAÉL AJCÚC ALONSO

MEDICO RESIDENTE IIDE MEDICINA INTERNA
Clasificación Evidencia utilizado (adaptado del
sistema GRADE). calidad de la evidencia
Evidence quality Notes Grade
High Further research is very unlikely to change our confidence in the
estimate of effect A

Moderate Further research is likely to have an important impact on our

confidence in the estimate of effect and may change the estimate B

Low Further research is very likely to have an important impact on our

confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate. C
Any change of estimate is uncertain

Recommendation Notes Grade

Strong Factors influencing the strength of the recommendation included the
quality of the evidence, presumed patient-important outcomes, and 1
cost

Weak Variability in preferences and values, or more uncertainty.

Recommendation is made with less certainty, higher cost or resource 2
consumption
 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

• Erradicar la infección por VHC.

• Prevenir la cirrosis hepática, el CHC y la muerte.
• El criterio de valoración del tratamiento es el RNA de VHC
indetectable en un análisis sensible (< 15 UI/ml) 12 y 24 semanas
después del final del tratamiento (A1)
• Reducir la tasa de descompensaciones y proporcionar una
disminución de CHC.

1. van der Meer AJ, et al. J Hepatol 2016;65:S95–S108; 2. D’Ambrosio R, et al. Hepatology 2012;56:532–43; 3. Nahon P, et al. Gastroenterology 2017;152:142–56; 4. van der Meer AJ,
et al. JAMA 2012;308:2584–93; 5. Bruno S, et al. J Hepatol 2016;64:1217–23; 6. Lee M-H, et al. J Infect Dis 2012;206:469–77; 7. Singh AG, et al. Clin Gastroenterol Hepatol
2010;8:280–8;
8. Hefferman A, et al. Lancet 2019; doi: 10.1016/S0140-6736(18)32277-3;
EASL CPG HCV. J Hepatol 2018;69:461–511.
 • Objetivo: curar la infección por VHC (A1).

• Prevenir las complicaciones de enfermedades hepáticas y extrahepáticas

relacionadas con el VHC, que incluyen:
• Necroinflamación hepática, fibrosis, cirrosis, descompensación de la
cirrosis, CHC, manifestaciones extrahepáticas graves y muerte.

• Mejorar la calidad de vida.

• Prevenir la transmisión hacia adelante de VHC

1. van der Meer AJ, et al. J Hepatol 2016;65:S95–S108; 2. D’Ambrosio R, et al. Hepatology 2012;56:532–43; 3. Nahon P, et al.
Gastroenterology 2017;152:142–56; 4. van der Meer AJ, et al. JAMA 2012;308:2584–93; 5. Bruno S, et al. J Hepatol
 Diagnostico de Hepatitis c.
• Todos los pacientes con infección por VHC sospecha deben ser
probados para anticuerpos anti-VHC en suero o plasma como prueba
de diagnóstico de primera línea ( A1).

• En el caso de sospecha de hepatitis C aguda, en pacientes

inmunocomprometidos y en pacientes en hemodiálisis, las pruebas
de ARN del VHC en suero o plasma debe ser parte de la evaluación
inicial ( A1).

1. van der Meer AJ, et al. J Hepatol 2016;65:S95–S108; 2. D’Ambrosio R, et al. Hepatology 2012;56:532–43; 3. Nahon P, et al.
Gastroenterology 2017;152:142–56; 4. van der Meer AJ, et al. JAMA 2012;308:2584–93; 5. Bruno S, et al. J Hepatol
 • Si se detectan anticuerpos anti-VHC, ARN de VHC debe ser
determinada por un método molecular sensible con un límite inferior
de detección ≤15 UI / ml ( A1).

• En los países de ingresos bajos y medios, y en la configuración de

fincas en los países de altos ingresos, un ensayo de ARN del VHC
cualitativa con un límite inferior de detección ≤1,000 UI / ml (3,0 Log
10 IU / ml) puede ser utilizado para proporcionar un amplio acceso
asequible para el diagnóstico y el cuidado HCV ( B2).

1. van der Meer AJ, et al. J Hepatol 2016;65:S95–S108; 2. D’Ambrosio R, et al. Hepatology 2012;56:532–43; 3. Nahon P, et al.
Gastroenterology 2017;152:142–56; 4. van der Meer AJ, et al. JAMA 2012;308:2584–93; 5. Bruno S, et al. J Hepatol
 • Anti-anticuerpos del VHC, los individuos de ARN-VHC negativo deben
ser reexaminados para el VHC ARN 12 y 24 semanas más tarde para
confirmar la recuperación de la infección ( A1).

• Antígeno nuclear del VHC en suero o plasma es un marcador de la

replicación del VHC que se puede utilizar en lugar de ARN del VHC
para diagnosticar la infección aguda o crónica por el VHC cuando los
ensayos de ARN de HCV no están disponibles y / o no es asequible (
A1).

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 Objetivos y Puntos finales de la terapia.
• Curar la infección por VHC: (
• i) prevenir las complicaciones de las enfermedades hepáticas y
extrahepáticas derivadas del VHC, incluyendo necrosis hepática
inflamación, fibrosis, cirrosis, descompensación de la cirrosis, HCC, las
manifestaciones extra-hepáticos graves y la muerte;
• (Ii) mejorar la calidad de vida.
• (iii) prevenir la transmisión progresiva del VHC ( A1).

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 • El punto final de la terapia es el ARN del VHC indetectable en suero o
plasma por un ensayo sensible (límite inferior de detección ≤15 IU /
ml) 12 semanas (RVS12) o 24 semanas (SVR24) después del final del
tratamiento ( A1).

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 • antígeno nuclear del VHC indetectable en suero o plasma de 24
semanas (SVR24) después del final del tratamiento se puede utilizar
como criterio de valoración alternativa de la terapia en pacientes con
antígeno nuclear del VHC detectable antes de la terapia, si los
ensayos de ARN HCV no están disponibles y / o no es asequible ( A1).

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 • ARN del VHC indetectable en suero o plasma de 24 semanas (SVR24)
después del final del tratamiento, utilizando un ensayo de ARN del
VHC cualitativa con un límite inferior de detección ≤1,000 UI / ml (3,0
Log 10 IU / ml), se puede utilizar como criterio de valoración
alternativa de la terapia en las zonas donde los ensayos de ARN del
VHC sensible no están disponibles y / o no es asequible ( B1).

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 • En los pacientes con fibrosis avanzada y cirrosis, la vigilancia de CHC
debe continuarse debido a una RVS reducirá, pero no suprime, el
riesgo de carcinoma hepatocelular ( A1).

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 Evaluación pre-terapéutica
• La contribución de las comorbilidades a la progresión de la
enfermedad hepática debe ser evaluado y medidas correctivas
apropiadas en práctica ( A1).

• La gravedad de la enfermedad del hígado debe evaluarse antes de la

terapia ( A1).

• Los pacientes con cirrosis deben ser identificados, ya que su régimen

de tratamiento debe ser ajustado y vigilancia post-tratamiento para el
HCC es obligatorio ( A1).
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1. van der Meer AJ, et al. J Hepatol 2016;65:S95–S108; 2. D’Ambrosio R, et al. Hepatology 2012;56:532–43; 3. Nahon P, et al.
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 • La etapa fibrosis debe evaluarse por métodos no invasivos
inicialmente, con biopsia hepática reservado para los casos en que
hay incertidumbre o potenciales etiologías adicionales ( A1).

• manifestaciones extra-hepáticos de la infección por VHC deben ser

identificados en caso de síntomas ( A1).

• VHB y VHA vacunación deben ser propuestos a los pacientes que no

están protegidos ( A1).
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 • El genotipo del VHC y genotipo 1 subtipo (1a o 1b) debe ser evaluado
antes de la iniciación del tratamiento para determinar la elección del
tratamiento y su duración, entre otros parámetros ( A1).

• El tratamiento con los nuevos regímenes pangenotypicos se puede

iniciar sin el conocimiento del genotipo y subtipo en las zonas donde
la determinación del genotipo no está disponible y / o no es
asequible, o para simplificar el acceso al tratamiento ( B1).

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 • No se recomienda probar la resistencia del VHC antes del tratamiento
( B1).

• En las zonas donde sólo los regímenes que requieren la optimización

basada en pruebas de resistencia de pre-tratamiento disponibles, y
los médicos tienen fácil acceso a una prueba fiable que evalúa la
resistencia del VHC a los inhibidores de NS5A (que abarca los
aminoácidos 24 a 93), estos análisis pueden guiar las decisiones,
como especificados en las Recomendaciones EASL para el tratamiento
de la hepatitis C 2016 ( B2).
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 Indicaciones para el tratamiento:
• Todos los pacientes con infección por el VHC deben ser considerados
para la terapia, incluyendo los pacientes y los individuos no tratados
previamente que no lograron la RVS después del tratamiento previo (
A1).

• El tratamiento debe ser considerado sin demora en pacientes con

significantes fibrosis o cirrosis (puntuación METAVIR F2, F3 o F4),
incluyendo compensada (Child-Pugh A) y descompensada (Child-Pugh
B o C) cirrosis, en pacientes con manifestaciones extra-hepáticas.

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 • en pacientes con recidiva del VHC después del trasplante de hígado.

• En pacientes con riesgo de una rápida evolución de la enfermedad

hepática debido a las comorbilidades concurrentes (órganos sólidos
no el hígado o los receptores de trasplante de células madre, VHB,
diabetes) .
• en individuos con riesgo de transmisión del VHC.

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 • Los pacientes con cirrosis descompensada (Child-Pugh B o C) y una
indicación para el trasplante de hígado con una puntuación MELD
≥18-20 deben trasplantarse primera y tratados después del trasplante
( B1).

• Si el tiempo de espera en una lista de trasplante de hígado es más de

6 meses, los pacientes con descompensación (Child-Pugh B o C)
cirrosis con una puntuación MELD ≥18-20 pueden ser tratadas antes
del trasplante, aunque el beneficio clínico de estos pacientes no es
bien establecido ( B2).
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 • El tratamiento generalmente no se recomienda en pacientes con
esperanza de vida limitada debido a las comorbilidades no
relacionadas con el hígado ( B2).

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 Fármacos disponibles en Europa en 2018

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 Tratamiento de pacientes sin cirrosis o con cirrosis
compensada: consideraciones generales
• Debido a su eficacia virológica, facilidad de uso, seguridad y tolerabilidad, los
regímenes basados en DAA sin IFN, sin ribavirina se deben usar en pacientes
infectados por el VHC sin cirrosis o con cirrosis compensada (Child - Pugh A), que
incluye:

• Pacientes sin tratamiento (TN): nunca han sido tratados por su infección por VHC.

• Pacientes con experiencia en el tratamiento (TE): tratados previamente con PEG-

IFNï ¡+ RBV; PEG-IFNï ¡+ RBV + SOF; o SOF + RBV.

• Se deben usar los mismos regímenes de tratamiento sin IFN en pacientes

coinfectados con VIH como en pacientes sin infección por VIH.
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Regímenes de combinación libre de IFN y RBV
recomendados para cada genotipo
 • Se recomiendan los siguientes regímenes para el tratamiento de
pacientes infectados con el genotipo 1a ( A1):
• sofosbuvir (400 mg) y velpatasvir (100 mg) en un único comprimido
administrado una vez al día.
• combinación Dosis fijas de glecaprevir (300 mg) y pibrentasvir (120
mg) en tres comprimidos que contienen 100 mg de glecaprevir y 40
mg de pibrentasvir, administrados una vez al día con la comida.

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 • La combinación Dosis fijas de sofosbuvir (400 mg) y ledipasvir (90 mg)
en un único comprimido administrado una vez al día.
• Combinación Dosis fijas de grazoprevir (100 mg) y elbasvir (50 mg) en
un único comprimido administrado una vez al día).

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 Existen pocas contraindicaciones para el
tratamiento con DAAs.
• Ciertos agentes inductores de CYP / P-gp (por ejemplo,
carbamazepina, fenitoína) están contraindicados con todos los
regímenes; riesgo de concentraciones de DAA significativamente
reducidas A1.

• Los IP no deben usarse en pacientes con cirrosis descompensada

Child-Pugh B o C o en pacientes con episodios previos de
descompensación A1.

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 • En pacientes con eGFR <30 ml / min / 1,73 m2, SOF solo debe usarse
si no se dispone de un tratamiento alternativo aprobado para
pacientes con insuficiencia renal grave A1.

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 Debido a la eficacia, la facilidad de uso, la seguridad y la tolerabilidad, los regímenes
sin IFN son las únicas opciones en pacientes con cirrosis descompensada (Child-Pugh
B o C) sin HCC que espera trasplante hepático (A1)

• Indicaciones para el tratamiento.

• Puntuación MELD <18-20: tratamiento antes del trasplante de hígado
• Puntuación MELD ≥18-20:
• Trasplante primero sin tratamiento antiviral y tratar la infección por
VHC después del trasplante
• Trate antes del trasplante si el tiempo de espera excede los 6 meses
(dependiendo de la situación local)

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 • Tratamiento (puntuación MELD <18-20)
• SOF / LDV (GT 1, 4, 5 y 6) o SOF / VEL (todos los genotipos) + RBV *
durante 12 semanas
• Los regímenes que contienen PI están contraindicados.
• Contraindicaciones / mala tolerancia a RBV: SOF / LDV (GT 1, 4, 5, 6) o
SOF / VEL (todos los genotipos) durante 24 semanas

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Gracias.