I.

DATOS GENERALES:

 Apellidos y Nombres :
 Edad :
 Sexo :
 Lugar de Nacimiento :
 Fecha de Nacimiento :
 Estado Civil :
 Grado de Instrucción :
 Ocupación :
 Evaluador :
 Fecha de la Evaluación :
 II. MOTIVO DE CONSULTA:

 Considerar diversas situaciones:

conocer su personalidad, mejorar
sus relaciones interpersonales,
orientación vocacional, prob. de
pareja, etc.

III. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:

 Considerar: familia disfuncional, prob. de salud,

cambio de estado civil, etc.
 IV. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA:

a) Bioporte
b)Vestimenta e higiene personal
c) Actitud hacia la entrevista
d)Descripción del ambiente

V. PRUEBA APLICADA:
 VI. RESULTADOS:

 Análisis interpretativo del

instrumento.

VII. RECOMENDACIONES:

 Listado de recomendaciones.