Sistema General de

Seguridad Social en Salud

(SGSSS)

Centro de Logística y Promoción Ecoturística

del Magdalena.
El equipo

Armando Lorelys Jeison Julio Cesar Ivan…. ?

Arroyave Narvaez Santana Reyes
Aprendiz en Servicios Aprendiz en Servicios Aprendiz en Servicios Aprendiz en Servicios Aprendiz en Servicios
Farmacéuticos Farmacéuticos Farmacéuticos Farmacéuticos Farmacéuticos

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nombre aquí
 El Sistema General de
Seguridad Social en Salud
(SGSSS) fue creado en 1993
con la Ley 100, ha sido
reformado por la Ley 1122
¿Qué es el SGSSS? de 2007 y la Ley 1438 de
Es el conjunto de instituciones, recursos y 2011, así como por múltiples
reglas de juego dispuesto y organizado para resoluciones y decretos,
garantizar que los usuarios disfruten de salud
y calidad de vida, para así lograr el bienestar entre otras normas.
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individual y colectivo de la comunidad. nombre aquí
CUADRO COMPARATIVO LEYES DEL SGSSS

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nombre aquí 4
¿Qué es la Ley
100 del 93?
La Ley 100 es teóricamente un modelo de
política neoliberal impuesto por organismos
externos para condicionar prestamos
internacionales.
Realmente es una figura legal para
monopolizar y comercializar la
salud en Colombia.
• La ley estima que el sistema
de salud funcione bajo seis
principios: universalidad,
eficiencia, solidaridad,
integralidad, unidad y
participación. El
cumplimiento de cada uno
está supeditado a la
inversión social y al destino
que se le dé a esta.
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5
Principios

Integralidad
Universalidad
Eficiencia
Es la garantía de la Es la cobertura de todas Es la óptima relación
protección para todas las las contingencias que entre los recursos
personas, sin ninguna disponibles para
afectan la salud, la
obtener los mejores
discriminación, en todas capacidad económica y en resultados en salud y
las etapas de la vida. general las condiciones de calidad de vida de la
vida de toda la población población.

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Principios

Unidad
Es la intervención de la
comunidad a través de los
Es la articulación de beneficiarios de la
políticas, instituciones, seguridad social en la
regímenes, procedimientos organización, control,
y prestaciones para alcanzar gestión y fiscalización de
los fines de la seguridad las instituciones y del
social. sistema en su conjunto.

Participación

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Solidaridad

Es la práctica de la
mutua ayuda entre las Los recursos
personas, las Es deber del Estado
garantizar la provenientes del
generaciones, los erario público en el
sectores económicos, las solidaridad en el
sistema de seguridad
regiones y las sistema de seguridad se aplicarán siempre
comunidades bajo el social mediante su a los grupos de
principio del más fuerte participación, control y población más
hacia el más débil. dirección del mismo. vulnerables.

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LOS FUNDAMENTOS DEL SGSSS SEGÚN LA LAY 100
Equidad. El SGSSS Obligatoriedad. La Protección integral.
proveerá afiliación al SGSSS El SGSSS brindará
gradualmente es obligatoria para atención en salud
servicios de salud todos los integral a la
de igual calidad a habitantes en población en sus
todos los habitantes Colombia. En fases de educación,
en Colombia, consecuencia, información y
independientement corresponde a todo fomento de la salud
e de su capacidad empleador la y la prevención,
de pago, el sistema afiliación de sus diagnóstico,
ofrecerá trabajadores a este tratamiento y
financiamiento sistema. rehabilitación, en
especial para cantidad,
aquella población oportunidad,
más pobre y calidad.
vulnerable.

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 Libre escogencia. El Participación social. Será obligatoria la
SGSSS permitirá la El SGSSS estimulará participación de los
participación de la participación de representantes de
diferentes los usuarios en la las comunidades de
entidades que organización y usuarios en las
ofrezcan la control de las juntas directivas de
administración y la instituciones del la entidades de
prestación de los SGSSS y del sistema carácter público.
servicios de salud, en su conjunto. El
Gobierno Nacional
bajo las
establecerá los
regulaciones y mecanismos de
vigilancia del Estado vigilancia de las
y asegurará a los comunidades sobre
usuarios escoger la las entidades que
EPS y/o IPS que conforman el
desee. sistema.

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Lo bueno, lo malo y lo feo de la Ley 100

• La salud un negocio poco

rentable!
• Ser pobre es un diagnóstico.
• Muchas cosas que se establecen
en la ley son violadas!
.

• ¿Imparcial = justo?
• La universalidad se ha logrado
lentamente. En la actualidad el 90% de la
población tiene acceso a servicios de
salud – la calidad de estos es tema ya de
otro apartado.
. Introduzca su logotipo o su
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 Los recursos para financiar el sistema de salud
provienen de dos fuentes. Recursos fiscales,
que se refieren a impuestos, y recursos
parafiscales que se refieren a las cotizaciones
de los trabajadores y empleadores, copagos y
cuotas moderadoras. El flujo de los recursos
¿Cómo es el pasa por las etapas de recaudo que realizan
principalmente las entidades promotoras de
financiamiento del salud (EPS) y las autoridades sanitarias.
Posteriormente, los recursos son
SGSSS? mancomunados por la Administradora de los
recursos del SGSSS (ADRES) para finalmente
pasar a la etapa de compra o pago, en la cual se
paga a las instituciones prestadoras de servicios
de salud, recurso humano en salud,
proveedores entre otros, todo con el fin de
convertir los recursos en salud para la
población.

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Rectoría
La rectoría del SGSSS a nivel
nacional está en cabeza del
Ministerio de Salud y
Protección Social que tiene
entre otras funciones, la
formulación de políticas,
planes y programas con el
fin de mejorar la salud de la
población; dirigir el
funcionamiento del sistema
y evaluar el resultado de las
políticas ejecutadas.
A nivel territorial, las Secretarias Seccionales de
Salud y las Secretarias Locales de Salud ejercen
algunas funciones de rectoría del sistema a nivel
territorial, generan planes, programas y
proyectos en armonía con las directrices
nacionales y con las particularidades de cada
región; garantizan la prestación adecuada de los
servicios de salud, ejercen funciones de
vigilancia y control, y gestionan la salud pública
en cada territorio.
La inspección, vigilancia y control del SGSSS está a cargo
de la Superintendencia Nacional de Salud que tiene
como funciones: el seguimiento y evaluación del
sistema; orientar, asistir y advertir a los diferentes
actores del sistema sobre el cumplimiento de la norma y
por último ordenar los correctivos y sanciones para
mejorar las situaciones irregulares que se presenten en
el sistema.
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL

¿Qué dice el
artículo 48?
La Seguridad Social es un
servicio público de
carácter obligatorio que
se prestará bajo la
dirección, coordinación y
control del Estado, en
sujeción a los principios
de eficiencia,
universalidad y
solidaridad, en los
términos que establezca
la Ley.
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Objetivos
El Sistema de Seguridad Social Integral ordenará las instituciones y los recursos necesarios para alcanzar los siguientes
objetivos
Fase 1 Fase 2 Fase 3

• Garantizar las • Garantizar la ampliación de • Garantizar la

prestaciones cobertura hasta lograr que toda prestación de
la población acceda al sistema, los servicios
económicas y de mediante mecanismos que en
salud a quienes desarrollo del principio sociales
tienen una relación constitucional de solidaridad, complementario
laboral o capacidad permitan que sectores sin la s en los
económica capacidad económica suficiente términos de la
suficiente para como campesinos, indígenas y presente ley.
afiliarse al sistema. trabajadores independientes,
artistas, deportistas, madres
comunitarias, accedan al sistema
y al otorgamiento de las
prestaciones en forma integral.
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Aseguramiento
• El sistema de salud colombiano a diferencia de algunos sistemas de
salud del mundo, tiene una función o intermediario entre los
recursos y la prestación de los servicios de salud. Esta función se
conoce como aseguramiento, definido en la Ley 1122 de 2007
como: la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo
en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso
efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de
salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás
actores sin perjuicio de la autonomía del usuario.

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¿Cómo podemos acceder a los Servicios de Salud?
• Para acceder a los servicios de salud, los ciudadanos deben afiliarse al
sistema e inscribirse en una aseguradora, que conocemos con el nombre de
Empresas Promotoras de Salud (EPS), las cuales tienen la función de ofrecer
el plan de beneficios en salud (antes POS) a sus afiliados. Para tal fin se
crearon dos tipos de regímenes: el régimen contributivo y el régimen
subsidiado. Las poblaciones y la forma como se afilian las personas a ambos
regímenes se exponen más adelante.

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 Prestación de los servicios de salud
• Esta es la función del sistema de salud con la cual tiene mayor contacto la población. La
prestación de los servicios de salud se realiza a través de Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud (IPS). Las EPS contratan una red de IPS para que ofrezcan a sus afiliados
los servicios de salud.

• Estas IPS pueden ser de carácter público, como los hospitales y Empresas Sociales del
Estado (ESE) o privadas, como las clínicas. También se diferencian según el nivel de
complejidad, en instituciones de primer, segundo o tercer nivel de complejidad.

• Es deber de las EPS informar a sus afiliados la red de prestadores de servicios de salud que
tiene contratada y es también deber de los ciudadanos conocer las IPS en las cuales puede
consultar, así como hacer uso adecuado de los servicios de salud, para optimizar sus
funciones en pro del bien de toda la población.
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El glosario de la salud
¿Qué es una EPS?
Simplemente significa Entidad Promotora de Salud y es la
¿Qué es la ADRES?
encargada de promover la afiliación al sistema de seguridad
social. Aquí no hay servicio médico, sólo administrativo y
comercial.
Es la Administradora de los
Recursos del Sistema General de
Seguridad Social en Salud
¿Qué es una IPS? (ADRES),
Estas son las Instituciones Prestadoras de que tiene como objetivo
Servicios. Es decir, todos los centros, clínicas y garantizar el adecuado flujo de
hospitales donde se prestan los servicios los recursos del Sistema General
médicos, bien sea de urgencia o de consulta. de Seguridad Social en Salud
¿Qué es una pensión? (SGSSS) e implementar los
respectivos controles.
Cantidad de dinero que un organismo oficial
paga a una persona regularmente como ayuda
económica por un motivo determinado. Introduzca su logotipo o su 19
nombre aquí
 ¿Cuáles son sus funciones?
Hablemos un poco más sobre
Entre las funciones principales se encuentran:
el ADRES..
» Administrar los recursos del SGSSS y del Fondo
de Salvamento y Garantías para el Sector
Salud (FONSAET).
» Efectuar reconocimiento y pago de la Unidad
de Pago por Capitación (UPC) del aseguramiento
obligatorio en salud.
» Realizar pagos, efectuar giros directos a los
prestadores y proveedores de tecnologías en
salud y transferencias a los agentes del sistema
que optimice el flujo de los recursos.

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nombre aquí
» Adelantar las verificaciones que
promuevan la eficiencia en la gestión de
los recursos.
» Desarrollar los mecanismos para el
fortalecimiento financiero de las
entidades.
» Administrar la información propia de sus
operaciones
» Identificar y registrar por separado los
valores correspondientes recibidos de a
cada una de
las entidades territoriales para el
aseguramiento en salud.

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Afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud
Para afiliase al sistema existen dos opciones:
• La afiliación al sistema de
salud tiene dos
características 1 2
importantes, en primer
lugar, es de carácter
obligatorio, lo cual quiere
decir que es un deber de • El régimen • El régimen
los ciudadanos,
empleadores o autoridad subsidiado contributivo
sanitaria local gestionar la
afiliación al SGSSS. Por
otro lado, es
irrenunciable, lo que
indica que, si se cumplen
los criterios para estar
afiliado al régimen
contributivo o subsidiado,
no se puede renunciar a
este derecho. Introduzca su logotipo o su 22
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1. Afiliación el Régimen Subsidiado
A este grupo pertenecen las personas desempleadas, sin capacidad de pago, que fueron identificadas
en la encuesta del Sisbén y cuyo puntaje los clasifican para el Nivel 1 y 2.

Las poblaciones consideradas especiales (algunas de las cuales se identifican por listados censales),
que no trabajan, no tiene capacidad económica y no pueden ser beneficiarias en el régimen
contributivo; independiente del resultado de la encuesta del Sisbén también acceden al régimen
subsidiado.

Recuerde:
¡Si el puntaje del Sisbén se identifica en el nivel 1 ó 2 para salud, debes solicitar la afiliación al
régimen subsidiado!

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Se considera población especial:
• Población infantil abandonada a cargo del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF)
• Población infantil abandonada a cargo de otras instituciones diferentes al Instituto Colombiano de Bienestar
Familiar
• Habitante de calle
• Víctimas del conflicto armado (Ley 1448 de 2011)
• Población desmovilizada
• Comunidades indígenas
• Personas de la tercera edad de escasos recursos y en condición de abandono, que se encuentran en centros
de protección
• Población ROM (Gitana)
• Menores desvinculados del conflicto armado bajo la protección del ICBF
• Personas incluidas en el programa de protección a testigos
• Población privada de la libertad
• Población migrante de la República Bolivariana de Venezuela

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• Las personas que cumplan con estos
requisitos deben identificar las EPS que
operan en su municipio y solicitar ser
afiliado a ésta.
• Es común encontrar personas que, aun
cumpliendo con los requisitos para estar
afiliados a este régimen, no han
gestionado su afiliación lo que se
convierte en barreras para acceder a los
servicios de salud.

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2. Afiliación al Régimen Contributivo
• A este régimen deben afiliase como:

• Cotizantes
• Colombianos o residentes vinculados mediante contrato laboral
• Servidores públicos
• Pensionados (por vejez, por sobrevivencia o por invalidez y jubilados)
• Trabajadores independientes
• Todas las personas sin vinculación laboral que tengan ingresos mensuales iguales o superiores
a 1 mínimo mensual legal vigente (SMMLV)

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Recuerde:

La elección de la EPS es libre, es el empleado y no el empleador quien la escoge. Para

realizar cambio de EPS el afiliado debe tener una antigüedad de 1 año en la EPS de la
cual se quiere cambiar.

Se recomienda a las personas, que aún sin requerir el uso de los servicios de salud
verifiquen de forma continua si su empleador está pagando regularmente la seguridad
social, para evitar barreras de acceso a los servicios de salud, generadas por la mora en
el pago de las cotizaciones.

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Notas
Algunas personas no cumplen con los requisitos para pertenecer el régimen subsidiado,
ni contributivo, estas son :
Población pobre no asegurada
Este es el caso de las personas que han sido encuestadas por el Sisbén, pero el puntaje
asignado las clasifica en nivel 3 o mayor, sin embargo, no tienen capacidad de pago, no
trabajan y no pueden ser beneficiarios en el régimen contributivo. Este grupo de
personas se denominan en el SGSSS: Pobres no asegurados.

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 La movilidad entre regímenes
Movilidad entre está regulada por el Decreto
regímenes 3047 de 2013 y hace referencia
al derecho que tienen los
afiliados al Sistema de Salud con
Una de las dificultades del sistema
puntajes del Sisbén que los
de salud se presenta porque la
clasifica en los niveles I y II, que
afiliación depende de la situación
les permite cambiar del régimen
laboral y económica, por tal razón
subsidiado al régimen
cuando personas tienen
contributivo y viceversa, con
inestabilidad laboral o trabajan por
todo su núcleo familiar, sin
contratos cortos, cambian
perder la continuidad, y sin
frecuentemente del régimen
necesidad de efectuar un nuevo
contributivo al subsidiado, lo que
proceso de afiliación, pudiendo
dificulta la atención de forma
permanecer en la misma EPS.
integral de esta población. Para tal
De tal manera que:
fin se reglamentó la movilidad entre
regímenes..

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nombre aquí
*Cuando un afiliado pasa del
régimen subsidiado al
contributivo dentro de la misma
EPS, ésta deberá garantizar la
continuidad en la prestación de
los servicios de manera integral
desde el primer día.
*Cuando una persona
previamente afiliada al régimen
subsidiado adquiera capacidad de
pago o se vincule laboralmente o
tenga una relación contractual
generadora de ingresos que le
imponga la obligación de estar en
el régimen contributivo, pero
desee mantenerse en la misma
EPS del régimen subsidiado, podrá
hacerlo.
*Cuando una persona afiliada al régimen
contributivo pierda la calidad de cotizante o de
beneficiario de dicho régimen y se encuentre
encuestado por el Sisbén en los niveles I y II, la
EPS del régimen contributivo deberá
garantizarle la continuidad en el
aseguramiento hasta que se realice el traslado
al régimen subsidiado.
*Cuando el afiliado deje de cotizar en el
régimen contributivo e ingrese al subsidiado,
lo hará con su grupo familiar.
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 Organismos de vigilancia y
control

En el SGSSS existen diferentes organismos de

inspección, vigilancia y control, los cuales tienen entre
otras funciones recibir las peticiones, quejas y reclamos
de los ciudadanos, para tal fin disponen de páginas web,
líneas telefónicas y oficinas. Los ciudadanos tienen la
posibilidad de realizar sus reclamos o peticiones usando
una o varias vías.
Identifica la entidad en la cual deseas ingresar la queja o
reclamo, ingresa a la página web y llena los formatos
destinados para tal fin. En caso de que desees colocar la
queja personalmente ubica la dirección de la entidad y
radica la queja en forma escrita
A nivel nacional:
Superintendencia
Nacional de Salud
A nivel departamental:
Secretaria Seccional de
Salud
A nivel local:
Secretaria de Salud

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 ¿Cómo defender nuestros derechos?
La participación activa de los ciudadanos en el sistema de
salud es fundamental para la transformación de éste hacia un
sistema más justo. Dado la frecuente vulneración del derecho a
la salud y las múltiples barreras para acceder a los servicios de
salud, se requiere que todos conozcamos las diferentes
herramientas que ofrece el sistema y la normatividad para
defender y garantizar nuestros derechos. A continuación, se
describirán tres mecanismos para cumplir con el propósito ya
mencionado:

1. Peticiones, Quejas, Reclamos y Sugerencias (PQRS)

2. Derecho de Petición
3. Acción de tutela
¡Promueve y protege tu salud y la de tu familia, consulta
oportunamente y haz un uso responsable de los servicios de salud!

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Magdalena
“ESO ES TODO AMIGOS”! Introduzca su logotipo o su
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