MODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES

El Incidente es el resultado de
una cadena de eventos
descontrolados y no planeados
que van “sorteando” las distintas
“defensas o barreras” de
protección.

Modelo “Swiss Cheese” (James

Reason)

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 MODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS
Frank E. Bird Jr.

Por
4. PorQué
Qué Por Qué Por Qué Por Qué

FALTA DE CAUSAS CAUSAS

FUENTE
CONTROL BASICAS INMEDIATAS
INCIDENTE PERDIDAS

FALLAS,
PROGRAMAS INCIDENTE DE DAÑOS A
OMISIONES
INADECUADOS SEG. / M.A. PERSONAS /
O ACTOS SUB-
FACTORES PROPIEDAD
DEBILIDADES ESTÁNDARES
ESTANDARES PERSONALES
EN
INADECUADOS INCIDENTE DE DEFECTOS EN
CALIDAD
SISTEMAS
DEL PROGRAMA FACTORES CONDICIONES
PROCESOS
Y DEL TRABAJO SUB-ESTANDARES
CUMPLIMIENTO DERROCHES EN
INCIDENTE DE
PROCESOS
INADECUADO DE PRODUCTIVIDAD
PROCESOS
LOS ESTANDARES

Causas Acontecimiento Efectos

FALTA DE CAUSAS CAUSAS INCIDENTE PERDIDAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS

ACTOS CONDICIONES
SUB-ESTANDARES SUB-ESTANDARES

• Operar sin autorización • Equipos en mal estado

• Usar equipo defectuoso • Protecciones no adecuadas
• No usar el EPP • Falta de orden
• Operar a velocidad no adecuada • Ruido excesivo
• No respetar señalización • Gases, polvos
FALTA DE CAUSAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS
Factores Personales
• Falta de conocimiento
• Falta de habilidad
• Motivación inapropiada
(conflicto de objetivos)
CAUSAS INCIDENTE
PERDIDAS
Factores del Trabajo
• Problemas de liderazgo y supervisión
• Ingeniería inadecuada
• Adquisiciones inapropiadas
• Mantenimiento deficiente
• Estándares de trabajo deficientes