NEUROPSIQUIATRIA

II. Desordenes del Animo

Dr. JOSE LUIS SUAREZ VALLEJOS

UCV PREINTERNADO 2018-I
 Desordenes
Animo/Desordenes
Afectivos Mayores

Depresión Depresión
Unipolar Bipolar

Desorden
Desorden Desorden Desorden
Depresivo
Distimico Bipolar I & II Ciclotimico
Mayor
 Sintomas de depresión
(5/9 por lo menos ultimas 2 semanas)
• Estado de ánimo deprimido • Depressed mood
• Pérdida / ganancia de peso • Weight loss/gain
• Agitación o deterioro motor • Motor agitation or impairment
• Fatiga o pérdida de energía • Fatigue or loss of energy
• Sentimientos de inutilidad o culpa • Feelings of worthlessness or guilt
• Cambio en el sueño • Change in sleep
• Deterioro de la concentración • Concentration impairment
• Pensamientos de muerte o suicidio• Thoughts of death or suicide
• Pérdida de interés en actividades • Loss of interest in previously
previamente placenteras pleasurable activities
 Sintomas de Mania
• Estado de ánimo elevado, expansivo o irritable durante al
menos 1 semana, más al menos tres de los siguientes:
• Autoestima inflada o grandiosidad
• Más hablador o presión para seguir hablando
• Vuelo de ideas o pensamientos acelerados
• Aumento en la actividad dirigida a un objetivo
• Participación excesiva en actividades potencialmente
peligrosas
Caspi et al. (2003)
Caspi et al. (2003)
MAO-A & Riesgo para Desordenes Conducta
(Foley et al., 2004)
 El Efecto del Sueño en Depresióm
• Deprivación REM
• Deprivación Total del sueño
Deprivación Total Sueño y Depresión
Depresion, Ejercicio, & Neurogenesis en Hipocampo
Guía de intervención mhGAP
para los trastornos mentales, neurológicos y por consumo
de sustancias en el nivel de atención de salud no especializada

Versión 2.0

Mental Health Gap Action Programme

ESQUEMA PRINCIPAL

15
Panorama general
de los trastornos mentales,
neurológicos y por consumo
de sustancias prioritarios
1. Estas manifestaciones comunes indican la necesidad de efectuar una evaluación.
2. Si las personas presentan manifestaciones de más de un trastorno, entonces se deben evaluar
todos los trastornos pertinentes.
3. Todos los trastornos se aplican a todas las edades, a menos que se indique otra cosa.
4. Para las manifestaciones de urgencia, sírvase consultar el cuadro en la página 18.

MANIFESTACIONES COMUNES TRASTORNO PRIORITARIO

Múltiples síntomas físicos persistentes sin causa definida.

Poca energía, fatiga, problemas del sueño.

Tristeza persistente o estado de ánimo deprimido, ansiedad.
DEPRESIÓN (DEP)
Pérdida de interés o placer en actividades que son normalmente
placenteras

Cambios de comportamiento marcados; descuido de responsabilidades usuales

relacionadas con el trabajo, la escuela, las actividades domésticas o sociales.
Comportamiento agitado, agresivo, aumento o reducción de la actividad.
Creencias falsas sostenidas, no compartidas por otros en la cultura de la
PSICOSIS (PSI)
persona.

La persona escucha voces o ve cosas que no existen.

No se da cuenta que está teniendo problemas de salud mental.

EPILEPSIA (EPI)
 TRASTORNOS MENTALES
Y CONDUCTUALES DEL NIÑO
Y EL ADOLESCENTE (MCON)

DEMENCIA (DEM)
.

Parece estar bajo la influencia del alcohol u otra Resultados incidentales: anemia macrocítica,
sustancia (por ejemplo, olor a alcohol, dificultad para recuento plaquetario bajo, volumen
articular las palabras, está sedado, comportamiento corpuscular medio (VCM) elevado. TRASTORNOS POR
errático). Manifestación de urgencia debido a la
Signos y síntomas de efectos conductuales agudos, abstinencia del consumo de sustancias, EL CONSUMO DE
síntomas de abstinencia o efectos del consumo pro- la sobredosis o la intoxicación. La persona
longado. puede parecer sedada, sobreestimulada, SUSTANCIAS (SUS)
agitada, ansiosa o confundida.
Deterioro del funcionamiento social (por ejemplo,
dificultades en el trabajo o el hogar, apariencia descui- Las personas con trastornos debidos al consumo A todas las personas que se
dada). de sustancias tal vez no informen que tienen presentan a establecimientos
problemas por consumo de sustancias. de atención de salud se les
Signos de enfermedad hepática crónica (enzimas
Indague si hay: debe preguntar acerca
hepáticas anormales), coloración amarilla de la piel y
los ojos, hígado palpable y doloroso (en la hepatopatía — solicitudes recurrentes de medicamentos de su consumo
temprana), ascitis (el abdomen distendido está lleno psicoactivos, incluidos analgésicos, de tabaco
de líquido), nevos aráneos (vasos sanguíneos similares — lesiones, y alcohol
a arañas visibles en la superficie de la piel)
y estado mental alterado (encefalopatía hepática). — infecciones asociadas con el consumo de drogas
Problemas con el equilibrio, al caminar, en la por vía intravenosa (infección por el VIH/SIDA,
hepatitis C).
coordinación de los movimientos y nistagmo.

AUTOLESIÓN/SUICIDIO (SUI)

17
 DEPRESIÓN

Las personas que sufren depresión experimentan una variedad de
síntomas, como un estado de ánimo deprimido persistente o pér-
dida de interés y placer durante al menos dos semanas.
Como se describe en este módulo, las personas con depresión
tienen considerables dificultades en su funcionamiento cotidiano
en el ámbito personal, familiar, social, educativo, ocupacional o de
otro tipo.
La depresión generalmente se presenta junto con otros trastornos
MNS así como con enfermedades físicas.
El manejo de síntomas que no satisfagan plenamente los criterios
para clasificar el trastorno como depresión es abordado en el
módulo Otros padecimientos de salud mental importantes. Vaya al
módulo OTR.

Muchas personas con depresión también padecen síntomas de an-

siedad y síntomas somáticos sin explicación médica discernible.

19
 20
DEPRESIÓN DEP

DEP Panorama breve

EVALUACIÓN MANEJO

¿Sufre la persona depresión? Protocolos de manejo

1. Depresión
¿Hay otras explicaciones para los síntomas? 2. Episodio depresivo en el trastorno bipolar
3. Grupos especiales de población
— Descarte posibles trastornos físicos.
— Descarte la existencia de antecedentes de manía.
— Descarte reacciones normales a una pérdida importante Intervenciones psicosociales
reciente.

Intervenciones farmacológicas
Investigue otros trastornos MNS
prioritarios.

SEGUIMIENTO
 DEPREDEP 1AssEvaluac
ión

MANIFESTACIONES COMUNES DE LA DEPRESIÓN

Múltiples síntomas físicos persistentes sin causa clara

Escasa energía, fatiga, alteraciones del sueño
Tristeza o estado de ánimo deprimido persistentes, ansiedad
Pérdida de interés o placer en actividades que son normalmente placenteras

1
¿Tiene la persona depresión?

¿Ha tenido la persona al menos uno de los siguientes síntomas

básicos de la depresión durante al menos dos semanas?
— Estado de ánimo deprimido persistente
— Marcada disminución del interés o el placer en realizar actividades antes disfrutadas

Es improbable que sea

depresión SÍ
Vaya al módulo OTR

DEPRESIÓN 21
 22
DEPRESIÓN Evaluación DEP 1

¿Tiene o tuvo la persona varios de los otros síntomas siguientes

durante al menos dos semanas?
— Alteraciones del sueño o dormir
demasiado
— Cambio significativo del apetito o el peso
(disminución o aumento)
— Creencia de que carece de méritos
o de una culpabilidad excesiva
— Fatiga o pérdida de energía
— Disminución de la concentración
— Indecisión
— Agitación observable o inquietud física
— Habla o se mueve más lentamente de lo
usual
— Desesperanza
— Pensamientos o actos suicidas

Es improbable que sea

depresión SÍ
Vaya al módulo OTR

¿Tiene la persona considerable dificultad en el

funcionamiento diario en el ámbito personal, familiar,
social, educativo, ocupacional o de otro tipo?

Es improbable que sea

depresión
SÍ
CONSEJO CLÍNICO:
Vaya al módulo OTR Una persona con depresión puede tener síntomas
psicóticos como delirios o alucinaciones. Si están
presentes estos síntomas, se debe adaptar el
tratamiento para la depresión. CONSULTE A UN
Considere la posible existencia
ESPECIALISTA.
de DEPRESIÓN
 2
¿Hay otras explicaciones posibles
de los síntomas?

¿ES UNA ENFERMEDAD FÍSICA QUE PUEDE ASEMEJARSE A LA DEPRESIÓN O EXACERBARLA?

¿Hay signos y síntomas que sugieran la presencia de anemia, desnutrición, hipotiroidismo,
alteraciones del estado de ánimo por el consumo de sustancias y efectos secundarios
de medicamentos (por ejemplo, alteraciones del estado de ánimo por el consumo
de esteroides)?

TRATE SÍ
LA ENFERMEDAD FÍSICA

¿Persisten los síntomas depresivos

después del tratamiento?

No es necesario SÍ
ningún
tratamiento.

DEPRESIÓN 23
 24
DEPRESIÓN Evaluación DEP 1

¿HAY ANTECEDENTES DE MANÍA?

¿Se han presentado simultáneamente varios de los siguientes síntomas, con una duración de al menos una semana
y con una gravedad suficiente para interferir considerablemente con el trabajo y las actividades sociales o para requerir
hospitalización o reclusión?
- Elevación del estado de ánimo o irritabilidad cometer indiscreciones sexuales
- Disminución de la necesidad de sueño - Pérdida de inhibiciones sociales normales que da lugar
- Mayor actividad, sentimiento de mayor energía, la persona habla en a comportamientos inapropiados
demasía o con gran rapidez - Se distrae fácilmente
- Comportamientos impulsivos o imprudentes, como gastar dinero - Muestra una autoestima exacerbada sin una justificación real
excesivamente, tomar decisiones importantes sin reflexionar y

CONSEJO CLÍNICO:
SÍ Es probable que sea un Las personas con un episodio
depresivo en el trastorno bipolar
EPISODIO DEPRESIVO EN corren el riesgo de padecer manía.
EL TRASTORNO BIPOLAR El tratamiento es diferente del usado
para la depresión. Se debe aplicar
el PROTOCOLO 2.

Vaya al PASO 3 y luego PROTOCOLO 2

¿HA SUFRIDO UNA PÉRDIDA IMPORTANTE (POR EJEMPLO, DUELO POR EL

FALLECIMIENTO DE UN ALLEGADO) DENTRO DE LOS SEIS ÚLTIMOS MESES?

SÍ Es probable que sea DEPRESIÓN

Vaya al PASO 3 y luego PROTOCOLO 1

 ¿Está presente alguno de los síntomas siguientes?
- Ideación suicida - Síntomas psicóticos
- Creencia de que carece - Habla o se mueve más
de méritos lentamente de lo normal

SÍ
¿Tiene la persona antecedentes
de depresión?

SÍ Es probable que sea DEPRESIÓN

No aplique el tratamiento para la

depresión. Vaya al módulo OTR

3 SI HAY RIESGO INMINENTE DE

SUICIDIO, EVALÚE Y APLIQUE EL
TRATAMIENTO antes de continuar.
¿Hay trastornos MNS prioritarios concurrentes?
Vaya al módulo »SUI.

Investigue si existen trastornos MNS concurrentes conforme al

Esquema principal de la GI-mhGAP. Vaya a » “Esquema Principal”
Las personas con depresión corren un mayor peligro de sufrir la mayoría
de los restantes trastornos MNS prioritarios. Evalúe al paciente para detectar trastornos
por el consumo de sustancias psicoactivas.

Vaya al PROTOCOLO 1

DEPRESIÓN 25

DEPRESIÓN Manejo
DEP 2 Manejo
PROTOCOLO
1 2
Depresión
»Proporcione psicoeducación a la persona y a sus
cuidadores. (2.1)
» Reduzca el estrés y fortalezca los apoyos sociales.
(2.2)
» Promueva el funcionamiento adecuado en las
actividades diarias y en la vida de la comunidad.
(2.3)
» Considere la administración de antidepresivos. (2.5)
» Si es factible, considere la derivación del paciente
para que reciba alguno de los siguientes
tratamientos psicológicos breves: activación
conductual, terapia cognitivo conductual, terapia
interpersonal y orientación para la resolución de
problemas. (2.4)
» NO trate los síntomas con tratamientos
ineficaces, por ejemplo, inyecciones de vitaminas.
»Efectúe un seguimiento periódico.
26
DEP 2
Grupos especiales
de población
Observe que las intervenciones pueden
diferir para estos grupos de población.
PROTOCOLO
NIÑO/ADOLESCENTE
Depresión en el trastorno bipolar
Para el tratamiento de la depresión en
niños/adolescentes, vaya al módulo
» Consulte a un especialista. MCON.
» Si no dispone de inmediato de un especialista,
continúe el tratamiento para la depresión
(PROTOCOLO 1). Sin embargo, NUNCA recete
antidepresivos solos sin un estabilizador del
MUJERES DURANTE EL EMBARAZO
estado de ánimo como el litio, la carbamazepina
O LA LACTANCIA
o el valproato porque los antidepresivos pueden
conducir a la manía en personas con trastorno
bipolar (Vaya al módulo PSI). » Siga el tratamiento para la depresión
(PROTOCOLO 1), pero EVITE usar
» Si se presentaran síntomas de manía, dígale a la antidepresivos si fuera posible,
especialmente durante el primer
persona y a los cuidadores que suspendan de
trimestre.
inmediato el antidepresivo y regresen para recibir
ayuda.
» Si la paciente no responde al tratamiento
psicológico, considere la posibilidad de
usar con precaución la dosis eficaz más
baja de los antidepresivos.
» Si la mujer está amamantando, evite los
medicamentos de acción prolongada,
como la fluoxetina.
» CONSULTE A UN ESPECIALISTA,
si es factible.
 INTERVENCIONES PSICOSOCIALES

Explique a la persona y al cuidador que estas actividades

2.1 Psicoeducación: mensajes
fundamentales para la persona
y los cuidadores
La depresión es un problema muy frecuente que le puede
suceder a cualquier persona.
La aparición de la depresión no significa que la persona sea
débil o perezosa.
Actitudes negativas de otras personas (por ejemplo, decirle
“debes ser más fuerte”, “contrólate”) pueden obedecer a que
la depresión no es una dolencia visible, a diferencia de una
fractura o una herida. Existe también la idea errónea de que
las personas con depresión pueden controlar fácilmente sus
síntomas mediante la simple fuerza de voluntad.
Las personas con depresión tienden a tener opiniones
negativas no realistas acerca de sí mismos, su vida y su
futuro. Su situación actual puede ser muy difícil, pero la
depresión puede causar pensamientos injustificados de
desesperanza y falta de valor. Estas opiniones
probablemente mejoren una vez que remita la depresión.
Los pensamientos de autolesión o suicidio son comunes. Si
se detectan estos pensamientos, la persona no debe actuar
para modificarlos sino que debe relatarlos a una persona de
confianza y volver para pedir ayuda de inmediato.
2.2 Reduzca el estrés y fortalezca
el apoyo social
Evalúe la existencia de factores estresantes y aplique el
tratamiento para reducirlos. (Vaya al módulo » APE)
Reactive la red de relaciones sociales anteriores de la persona.
Identifique actividades sociales previas que, si se comienzan
nuevamente, en potencia pueden prestar apoyo psicosocial
directo o indirecto, por ejemplo, las reuniones de familia, las
visitas a vecinos y actividades de la comunidad.
2.3 Promueva el funcionamiento
adecuado en las actividades
diarias y en la vida de la
comunidad
Aunque sea difícil, aliente a la persona a que trate de seguir
tanto como sea posible las siguientes indicaciones:
- Reanudar (o continuar) las actividades que fueron
anteriormente placenteras.
- Mantener un ciclo regular de horas para dormir y para estar
despierto.
- Mantenerse físicamente activo en la medida de lo posible.
- Comer regularmente a pesar de las alteraciones del apetito.
pueden todas ayudar a mejorar el estado de ánimo.
2.4 Tratamientos psicológicos breves
para la depresión
Esta guía no proporciona protocolos específicos para llevar a
cabo intervenciones psicológicas breves. La OMS, entre otros
organismos, ha elaborado manuales que describen el uso de
esas intervenciones para la depresión. Un ejemplo es el
manual Problem Management Plus (http://www.who.int/
mental_health/emergencies/problem_management_plus/en/,
en inglés) que describe el uso de la activación conductual,
técnicas de relajación, la orientación para la resolución de
problemas y el fortalecimiento del apoyo social. Por otra
parte el manual Group Interpersonal Therapy for Depression
describe el tratamiento grupal de la depresión (http://www.
who.int/mental_health/mhgap/interpersonal_therapy/en, en
inglés). En Pensamiento saludable: Manual para la atención
psicosocial de la depresión perinatal (http://iris.paho.org/
xmlui/bitstream/handle/123456789/28417/9789275318997_
spa.pdf?sequence=18&isAllowed=y) se describe el uso de la
terapia cognitivo conductual para la depresión perinatal.

- Pasar tiempo con amigos de confianza y con la familia.

- Participar en lo posible en las actividades comunitarias y

otras actividades sociales.

DEPRESIÓN 27

DEPRESIÓN Manejo
INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS
2.5 Considere la posibilidad de
administrar antidepresivos
Analice con la persona y decidan juntos si se recetarán
antidepresivos. Explique que:
- Los antidepresivos no causan adicción.
- Es muy importante tomar la medicación todos los días
como se le prescriba.
- Se pueden experimentar algunos efectos secundarios en los
primeros días, pero generalmente remiten en forma
espontánea.
- Por lo general pasan varias semanas antes de que se noten
mejoras en el estado de ánimo, el interés o la energía.
Considere la edad de la persona, padecimientos médicos
concurrentes y el perfil de efectos secundarios del
medicamento.
Comience con un solo medicamento en la dosis inicial más
baja.
Los medicamentos antidepresivos, en general, deben ser
administrados durante al menos 9 a 12 meses después de la
remisión de los síntomas.
Los medicamentos nunca se deben suspender solo porque la
persona experimenta alguna mejoría. Instruya a la persona
acerca del tiempo recomendado para tomar los
medicamentos.
28
DEP 2
PRECAUCIONES Si la mujer está amamantando, evite medicación
antidepresiva de acción prolongada como la fluoxetina.
Si la persona sufre un episodio maníaco, suspenda el Consulte a un especialista, si es factible.
antidepresivo de inmediato; el medicamento antidepresivo
puede desencadenar un episodio maníaco en el trastorno
bipolar sin tratar. ADULTOS MAYORES
Evite recetar amitriptilina si es posible.
No combine el medicamento con otros antidepresivos, ya
que esto puede causar el síndrome de la serotonina.
PERSONAS CON ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Los antidepresivos pueden aumentar la ideación suicida,
NO recete amitriptilina.
especialmente en los adolescentes y los adultos jóvenes.
ADULTOS CON PENSAMIENTOS O PLANES DE SUICIDIO
Medicación antidepresiva en grupos
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
especiales de población
son la primera opción. La sobredosis de un antidepresivo
ADOLESCENTES DE 12 AÑOS O MÁS tricíclico como la amitriptilina puede ser mortal y, por
consiguiente, se debe evitar en este grupo.
Si los síntomas persisten o empeoran a pesar de las
Si hay un riesgo inminente de autolesión o suicidio (vaya al
intervenciones psicosociales, considere la posibilidad de
módulo SUI), entregue una cantidad limitada de
administrar fluoxetina (pero ningún otro inhibidor selectivo
antidepresivos (por ejemplo, la provisión necesaria para una
de la recaptación de serotonina [ISRS] ni antidepresivos
semana cada vez).
tricíclicos [ATC]).
Pida a las personas que se ocupan de la persona que
Si se receta fluoxetina, pídale al adolescente que regrese
guarden y vigilen los medicamentos y efectúen su
semanalmente durante las cuatro primeras semanas para
seguimiento con frecuencia para prevenir una sobredosis.
vigilar la aparición de pensamientos o planes de suicidio.
MUJERES DURANTE EL EMBARAZO
O LA LACTANCIA
Evite los antidepresivos, si es posible.
Considere la administración de antidepresivos en la dosis
eficaz más baja si no hay ninguna respuesta a las
intervenciones psicosociales.
 CUADRO 1: Antidepresivos
MEDICAMENTO DOSIFICACIÓN
AMITRIPTILINA Comience con 25 mg a la hora de acostarse.
(antidepresivo tricíclico Aumente de 25-50 mg por semana a 100-150 mg
[ATC]) por día (hasta 300 mg como máximo).
Nota: La dosis eficaz mínima en los adultos es de
75 mg. Se puede ver sedación con dosis inferiores.
Adultos mayores/personas con enfermedad
física: Comience con 25 mg a la hora de acostarse
y aumente a 50-75 mg diarios (hasta 100 mg
como máximo).
Niños/adolescentes: No la use.
FLUOXETINA Comience con 10 mg por día durante una
(inhibidor selectivo de la semana, luego aumente a 20 mg por día. Si no hay
recaptación de serotonina ninguna respuesta en 6 semanas, aumente a 40
[ISRS]) mg (80 mg como máximo).
Adultos mayores/personas con enfermedad
física: es la opción preferida. Comience con 10
mg por día, luego aumente a 20 mg (40 mg como
máximo).
Adolescentes
Comience con 10 mg por día. Aumente a 20 mg
por día si no hay respuesta en 6 semanas (40 mg
como máximo).
DEPRESIÓN
EFECTOS SECUNDARIOS
Comunes: sedación, hipotensión ortostática (riesgo de
caída), visión borrosa, dificultad para orinar, náuseas,
aumento de peso, disfunción sexual.
Graves: alteraciones electrocardiográficas (por ejemplo,
prolongación del intervalo QT), arritmia cardíaca,
aumento del riesgo de padecer una crisis convulsiva.
Comunes: Sedación, insomnio, cefalea, mareos, molestias
gastrointestinales, alteración del apetito y disfunción
sexual.
Graves: alteraciones de la coagulación en las personas
que usan aspirina u otros medicamentos antiinflamatorios
no esteroideos, niveles bajos de sodio.
29
CONTRAINDICACIONES/PRECAUCIONES
Evite recetarla a personas con enfermedades cardíacas, antecedentes
de crisis convulsivas, hipertiroidismo, retención urinaria o glaucoma de
ángulo estrecho y trastorno bipolar (se puede desencadenar manía en
personas con trastorno bipolar sin tratar).
La sobredosis puede causar crisis convulsivas, arritmia cardíaca,
hipotensión, coma o la muerte.
Las concentraciones de amitriptilina pueden aumentar con los
medicamentos antimaláricos, como la quinina.
Tome precauciones cuando se trata de personas con antecedentes
de crisis convulsivas.
Interacciones medicamentosas: Evite la combinación con warfarina
(puede aumentar el riesgo de hemorragias). Pueden aumentar las
concentraciones de ATC, antipsicóticos y betabloqueadores.
Tome precauciones cuando se usa en combinación con tamoxifeno,
codeína y tramadol (reduce el efecto de estos medicamentos).
 30
DEPRESIÓN Seguimiento DEP 3

DEP 3 Seguimiento RECOMENDACIONES SOBRE

LA FRECUENCIA DE
CONTACTO
1
»Haga la segunda cita para no más
EVALUACIÓN PARA DETERMINAR de una semana después.
SI HAY MEJORÍA » Mantenga inicialmente un contacto
periódico por teléfono, mediante
visitas a domicilio, cartas o tarjetas
de contacto con mayor frecuencia,
¿Está mejorando la persona?
por ejemplo, mensualmente,
durante los 3 primeros meses.

SÍ

» Si no todavía no recibe tratamiento psicológico, considere la » Aliente a la persona a continuar con su plan de
posibilidad de ese tratamiento. tratamiento actual hasta que esté libre de los síntomas
» Si recibe un tratamiento psicológico, evalúe la participación de la durante un período de 9 a 12 meses.
persona y su experiencia con el tratamiento psicológico actual.
» Si todavía no es tratada con antidepresivos, considere recetar » Organice otra cita de seguimiento para una
antidepresivos. o dos semanas después.
» Si está en tratamiento con antidepresivos, investigue: » Reduzca el contacto a medida que mejoren los síntomas
— ¿Toma la persona la medicación como se le ha prescrito? de la persona, por ejemplo, véala una vez cada 3 meses
Si no lo hace, indague acerca de las razones y promueva el después de los 3 meses iniciales.
cumplimiento del tratamiento.
Nota: El seguimiento debe continuar hasta que la persona ya
— ¿Presenta efectos secundarios?
no tenga ningún síntoma de depresión.
En caso afirmativo, evalúe y sopese los beneficios del tratamiento.
En caso negativo, aumente la dosis (CUADRO 1). Efectúe el
seguimiento en una o dos semanas.
Follow-up in 1-2 weeks.
TOME PRECAUCIONES CON EL AUMENTO DE LA DOSIS.
SE REQUIERE UN SEGUIMIENTO MUY DE CERCA DEBIDO AL POSIBLE
AUMENTO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS.
 ¿Hay síntomas de manía?

SÍ

» Descontinúe la medicación antidepresiva.

2
» Trate la manía y consulte a un especialista.
Vaya al módulo PSI.
MONITOREE EL
TRATAMIENTO

En cada contacto:
» Proporcione psicoeducación, reduzca el estrés y fortalezca los apoyos sociales, promueva el
funcionamiento adecuado en las actividades diarias y en la vida de la comunidad y examine,
si procede, el uso de medicamentos antidepresivos y el tratamiento psicológico.
» ¿Tiene la persona algún síntoma que cause inquietud? Examine a la persona para detectar trastornos
médicos concurrentes.
» ¿Es la persona una mujer en edad fecunda que piensa embarazarse? En caso afirmativo,
CONSULTE A UN ESPECIALISTA.
Investigue si hay RIESGO INMINENTE DE SUICIDIO (vaya al módulo SUI).

3
REVISE EL TRATAMIENTO SI PROCEDE

¿Ha estado la persona libre de síntomas durante un

» Analice con la persona los riesgos y
los beneficios de suspender la
período de 9 a 12 meses? medicación.
» Disminuya gradualmente la dosis de la
medicación durante un mínimo de 4
» Continúe la medicación hasta que la SÍ semanas. Vigile a la persona para
persona esté libre de síntomas detectar una posible recurrencia de los
durante 9 a 12 meses. síntomas.

DEPRESIÓN 31
 Manejo Depresión en Escenario
Cuidado Primario
Dr JOSE LUIS SUAREZ VALLEJOS
UCV PREINTERNADO 2018-I

www.jpsbehavioralhealth.org
Objetivos de Aprendizaje
Después de su participación es esta Sesión será capaz de:
• DESCRIBIR Epidemiología de Trastornos Depresivos.
• DESCRIBIR Síntomas de Trastornos Depresivos.
• DIFERENCIAR / DIAGNOSTICAR Características de Trastornos Depresivos
• DESCRIBIR Medicamentos y enfermedades médicas que pueden inducir a
la Depresión
• DESCRIBIR Anormalidades fisiológicas causadas por medicamentos
psicotrópicos:
• DESCRIBIR Efectos adversos comunes de agentes psicotrópicos
• DESCRIBIR estrategias para ayudar al cumplimiento de pacientes con
tratamiento recomendado.
-Impacto de la enfermedad en las actividades de la vida diaria,
-Desarrollo temprano
-Acceso al diagnóstico y tratamiento
-Influencia cultural en la enfermedad
Biopsicosocial

Afecto

Ambiente

Cognicion Comportamiento
Biopsicosocial

Afecto
Ambiente

Comporta
miento
Cognicion
Desorden Depresivo Mayor
• Prevalencia vida en mujeres: 21.3% 1
• Prevalencia vida en hombres: 12,7% 1
• Más prevalente en mujeres entre inicio de menstruación y
menopausia2

1. Kessler RC et al. Prevalence of and risk factors for lifetime suicide attempts in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry.
1999;56(7):617-626.
2. Cohen LS et al. H. Diagnosis and management of mood disorders during the menopausal transition. Am J Med. 2005;118 Suppl 12B:93-97.
 Riesgo Depresion por Edad &
Sexo
0.014
Female Male
0.012

0.010
Hazard rate

0.008

0.006

0.004

0.002

0.000
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54
Age (y)

Kessler R, et al. J Affect Disord. 1993; 29:85-96.

Comorbilidad y Depresión
• 72.1% de aquellos con MDD de por vida y 64% de aquellos con MDD de
12 meses tienen al menos un desorden de humor adicional
• Principalmente trastorno de ansiedad, trastorno de abuso de
sustancias o trastorno de control de los impulsos

Kessler RC et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA.
2003;289(23):3095-3105.
 Desorden Depresivo Mayor (MDD)

• Uno o más episodios depresivos mayores

• Ausencia de antecedentes de episodios maníacos, mixtos o hipomaníacos
• Recidivante y remitente
• Los episodios pueden durar meses o, más raramente, años
• La mitad de los episodios remiten por completo dentro de los 6 a 12 meses con o
sin tratamiento
• Hasta 20% de aquellos que experimentan un episodio inicial pueden desarrollar
depresión crónica
• Después de un episodio inicial, el paciente está predispuesto a episodios
adicionales que se vuelven más graves y duran más

Moore DP, Jefferson JW. Mood Disorders. In: Moore & Jefferson: Handbook of Medical Psychiatry, 2nd ed. Philadelphia: Mosby; 2004
Depresion
• Muy común
• Asociado con una disfunción significativa
• Debajo de diagnosticado
• A menudo crónico o recurrente
• Comúnmente presente con otros GMC
• Altamente tratable
• Múltiples tratamientos seguros y efectivos están disponibles
Desorden Depresivo mayor
Curso Recaídas y Remitente
• May eventually become chronic
Duración Minima ≥ dos semanas
Clara diferencia entre episodios y función interepisodica
• Frecuentemente bien o al menos mucho major entre episodios
Dos Preguntas
En las últimas dos semanas :?
¿Te has sentido deprimido, deprimido o sin esperanza? (Estado
animico) ?
¿Has sentido poco interés o placer en hacer las cosas? (Interes)
 Dos Pasos paraTamizaje
Depresión
Paso Uno: Paso Dos: Sí Tamizaje es
Dos Preguntas para Tamizaje positivo…
• Investigue más a fondo, sea
proactivo, entable una conversación
• Durante las últimas 2 sobre estado de ánimo y cambios en
semanas, ¿se sintió comportamiento
deprimido o desesperado? • 24% - 40% de pacientes con
• En las últimas 2 semanas, diagnóstico (+)positivo de MDD
¿ha sentido poco interés o • Otros pueden tener distimia,
placer en hacer las cosas? trastornos depresivos
subsindrómicos, ansiedad, trastorno
Un "sí" a cualquiera de las de estrés postraumático, abuso de
preguntas? Es un tamizaje sustancias, trastorno de pánico o
trastorno por duelo.
inicial positiva? Para
depresión ...

US Preventive Services Task Force. Screening for depression: recommendations and rationale. Ann Intern Med. 2002;136(10):760-764
 Herramienta Visual Tamizaje

Pídale al paciente que señale la "cara que

mejor representa cómo se ha sentido él /
ella" en las últimas 2 semanas.

Depression in Women Series, PACE, 2007

Instrumentos Recomendados

• QIDS: Ambos instrumentos son…

QIDS: Inventario rápido de • Validados
sintomatología depresiva • Administrados y Anotados de
(http://www.ids-qids.org) forma rápida y fácil
• Disponible para descarga
• PHQ-9: • Disponible diversos idiomas
Cuestionario Salud • Util para examen inicial y
Paciente-9 Evaluación de la Respúesta al
(www.phqscreeners.com) tratamiento Quick Inventory of
Depressive Symptomatology
(http://www.ids-qids.org)
SIGECAPS
S -Cambios en el patrón de Sueño
I - Cambios en Intereses o actividad
G - Sentimientos de culpa o mayor
preocupación
E
- Cambios en la Energía
C - Cambios en la Concentración
A - Cambios en el Apetito
P - Alteraciones Psicomotoras
S Ideación Suicida
 SIGECAPS

S -Cambios en patrón Sueño

I - Cambios Interes o actividad
G - Sentimientos culpa o > preocupación
E - Cambios en la Energía
C - Cambios enConcentración
A - Cambios en el Apetito
P - Alteraciones Psicomotoras
S -Ideación Suicida
Major Depressive Disorder
Antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos (TCA)
Imipramina, clomipramina
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO + RIMA)
tranylcypromine, moclobemide
Inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS) fluoxetina, citalopram
Inhibidor selectivo de recaptación de noradrenalina
(NRI) reboxetine
Inhibidores de la recaptación de serotonina-
noradrenalina (IRSN) duloxetina, venlafaxina
Inhibidores de la recaptación y del antagonista de
serotonina 2 (SARI) trazodona, nefazodona
Noradrenérgicos y antidepresivos serotoninérgicos
Pregunta Suicida
Si un adulto, niño o adolescente dice: "Quiero suicidarme o voy a suicidarme"
Siempre tome en serio esta afirmación e inmediatamente solicite ayuda de
profesional calificado de salud mental.
La gente a menudo se siente incómoda hablando de muerte. Sin embargo,
preguntarle al adulto, niño o adolescente si está deprimido o pensando en
suicidarse puede ser útil.
En lugar de poner pensamientos en la cabeza de la persona, dicha pregunta
proporcionará seguridad de que a alguien le importa y le dará a la persona la
oportunidad de hablar sobre los problemas.
Suicidios U.S.
11th causa de muerte en US
8th causa de muerte para varones
19th causa conlleva a muerte para mujeres
1.3% muerte suicida
• 29% enfermedades cardiacas
• 23% neoplasias malignas
• 6.8% enfermedad cerebrovascular
Tamizaje Riesgo Suicida

Medidas Preguntas Tamizaje riesgo Suicida Score

Ideacion ¿Has tenido pensamientos de quitarte la vida? 1

Planes ¿Has hecho algún plan para quitarte la vida? 1

¿Tiene acceso a las herramientas o situación para
Medios quitarle la vida de acuerdo con su plan?
1

Intento ¿Pretendes suicidarte? ¿Cuando? 1

Historia ¿Alguna vez has intentado quitar tu propia vida? 1

Total

Depression in Women Series, PACE, 2007

Evaluación Riesgo Suicida

Recoemndaciones
Score Riesgo Suicida
tratamiento
Seguimiento conforme sea
0 Bajo Riesgo necesario
Evaluar el riesgo de suicidio en
Riesgo cada visita.
1-2
Moderado Referir según sea necesario
Implementar medidas de
3-5 Riesgo Alto protección
y manejo emergente
Depression in Women Series, PACE, 2007
Explore los Dx Diferenciales
Desordenes Depresivos
• Psiquiatricos
– Psicosis Mayor
– Adjustment D/O w/ depression
– Bereavement (up to 2 months)
• Medicna General
– Hipotiroidismo = classic rule-out
– Post-ACV, Post-IM
– Ca de cabeza de pancreas
• Relacionada A Sustancias
– Abuso de Alcohol, cocaina/amfetaminas withdrawal
– Tx meds: esteroides, b-bloqqueadores, a-metildopa
Condiciones Medicas
Comorbidas
Asma1
Dolor2
Artritis1
Enfermedad Cardiovascular1
ACV3
Diabetes1
Obesidad1

1. Chapman DP et al. The vital link between chronic disease and depressive disorders. Prev Chronic Dis. 2005;2(1):A14.
2. Gureje O et al. A cross-national study of the course of persistent pain in primary care. Pain. 2001;92(1-2):195-200.
3. Gillen R et al. Depressive symptoms and history of depression predict rehabilitation efficiency in stroke patients. Arch Phys Med Rehabil.
2001;82(12):1645-1649.
Sustancias Relacionadas a
Disfunción Sexual
• Antidepresivos • Agentes Anti-ansiedad
• Litio • Alcohol
• Simpaticomimeticos • Opioides
• Antagonistas y  - • Alucinogenos
adrenergicos • Cannabis
• Anticolinergicos • Barbituricos
• Antihistaminicos • Hipnoticos Sedantes
Disfunción Sexual y
Antidepresivos
Inhibidores Selectivos Recaptación de Serotonina
(SSRIs)
• Incrementan niveles de serotonina en ambos sexos
• Disminuyen deseo sexual
• Alteran orgasmo
• Agonistas 5HT2A
Antidepresivos Triciclicos (TCAs)
• Secan membranas de mucosas
• Reduccion de lubricacion
• Estimulacion de receptores 5HT2A
• Inhibe erección y eyaculación
ECV y Depresión
• Pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) son más
propensos a experimentar depresión1
• Pacientes con depresión tienen 1,6 veces más probabilidades de
desarrollar enfermedad arterial coronaria (CAD); incluso más
probable con MDD1
• También 4 veces más probabilidades de experimentar infarto
miocardio (IM) 1
• Pacientes post-IM con depresión tienen menos probabilidades
de seguir cambios en estilo de vida2

1. Pratt LA et al. Depression, psychotropic medication, and risk of myocardial infarction. Prospective data from the Baltimore ECA follow-up.
Circulation. 1996;94(12):3123-3129.
2. Ziegelstein RC et al. Patients with depression are less likely to follow recommendations to reduce cardiac risk during recovery from a
myocardial 160(12):1818-1823.
Depresion y Diabetes
• Depresion 2 veces tan prevalente en aquelllos con
diabetes
• Más prevalente en mujeres con diabetes que en varones
con diabetes

Anderson RJ et al. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care. 2001;24(6):1069-1078.
Depresion y Obesidad
• El 65% de la población de EE. UU. Tiene sobrepeso u
obesidad
• Más mujeres obesas que hombres (54% vs. 46%) 1
• IMC ≥30 en mujeres asociadas con casi un 50% de
aumento en la prevalencia de trastornos depresivos
durante toda la vida2

1. Ogden CL et al. Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004. JAMA. 2006;295(13):1549-1555.
2. Chapman DP et al. The vital link between chronic disease and depressive disorders. Prev Chronic Dis. 2005;2(1):A14.
 Recomendación Practica

Examine a pacientes con cualquier

condición crónica de salud para la
depresión, especialmente pacientes con
diabetes, enfermedad cardiovascular o
dolor crónico.

US Preventive Services Task Force. Screening for depression: recommendations and rationale. Ann Intern Med. 2002;136(10):760-764
AAFP Approved source: Institute for Clinical Systems Improvement
Website: http://www.icsi.org/depression_5/depression__major__in_adults_in_primary_care_3.html
Strength of Evidence: Grade A (randomized, controlled trials)
 Estudio de Mujeres Saludables
A través de NaciónAcross (SWAN)

Riesgo Depresion es más elevados en:

• Perimenopausia Temprana o tardía
• Use Terapia hormonal (OR=1.30 – 1.71)
• Perimenopausia taría vs. temprana

Bromberger JT et al. Depressive symptoms during the menopausal transition: The Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). J Affect
Disord. 2007
 Estudio de Animo en Harvard y
Ciclos

• Casi 2 veces riesgo incrementado de depresion

en muejeres que ingresan a perimenopausia
(OR=1.8)
• Flushes calientes asociados con gran riesgo de
MDD (OR=2.2)

Cohen LS et al. Diagnosis and management of mood disorders during the menopausal transition. Am J Med. 2005;118 Suppl 12B:93-97.
Principales Neurotransmisores

Serotonina
Norepinefrina
Ansiedad
Interes de Irritabilidad
Impulsivibilidad
Energía
Animo,
Emocion,
Sexo
Función
Apetito
Motivacion Cognitiva
Agression

Conducir

Dopamina
Role of Serotonin in the CNS
Serotonina influeye una amplia variedad de funciones cerebrales
• Animo
• Sueño
• Cognicion
• Percepción Sensorial
• Regulación de Temperatura
• Nocicepcion (e.g., cefalea migraña)
• Apetito
• Comportamiento sexual

Kaplan HI, Sadock BJ. In: Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences,Clinical Psychiatry, 8th ed. 1998.
Hardman JG, et al. In: Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9th ed. 1996.
Nemeroff C. Scientific American. June 1998;42-49.
Rol de Dopamina en SNC
Dopamina modula varias funciones cerebrales
• Animo
• Cognicion
• Función Motora
• Conducir
• Agresion
• Motivacion

Kaplan HI, Sadock BJ. In: Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences,Clinical Psychiatry, 8th ed. 1998.
Hardman JG, et al. In: Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9th ed. 1996.
 Rol de Norepinefrine en SNC

Norepinefrina juega un importante rol en el cerebro afectando

• Animo
• Aprendizaje y memoria
• Regulacion del ciclo sueño-vigilia
• Regulacion del eje hipotalamo-hipofisis
• Regulacion del Sistema nervioso simpatico

Kaplan HI, Sadock BJ. In: Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences,Clinical Psychiatry, 8th ed. 1998.
Nemeroff C. Scientific American. June 1998;42-49.
Frazer A. J Clin Psychiatry. 2000;61(suppl 10)25-30.
Evidencia Infra-Tratamiento
• 1/3 discontinuaba la
Lewis, et al. medicación

• 50% no recibieron visita de seguimiento

Lin, et al. • Más del 1/3 no habían refilled
antidepresivos

• Pocos menos de la mitad

Simon, et al. recibieron tratamiento adecuado
para Depresión

1. Lewis E, et al. Patients' early discontinuation of antidepressant prescriptions. Psychiatr Serv. 2004;55(5):494.
2. Lin EH et al. Low-intensity treatment of depression in primary care: is it problematic? Gen Hosp Psychiatry. 2000;22(2):78-83.
3. Simon GE et al. Treatment process and outcomes for managed care patients receiving new antidepressant prescriptions from psychiatrists
and primary care physicians. Arch Gen Psychiatry. 2001;58(4):395-401.
Adhrencia del Paciente
Pacientes a menudo son reacios a participar en terapia.1
Más de mitad de pacientes tratados por depresión en prácticas de
atención primaria suspendieron el tratamiento con medicamentos
dentro de 3sema2
¿¿Por qué??
No se dijo cuánto tardaría en sentirse mejor
No fueron advertidos sobre efectos secundarios
No nos dijeron que necesitaba continuar una vez que me sentí
mejor2

1. Hirschfeld RM et al. The National Depressive and Manic-Depressive Association consensus statement on the undertreatment of depression.
JAMA. 1997;277(4):333-340.
2. Stimmel GL. How to counsel patients about depression and its treatment. Pharmacotherapy. 1995;15(6 Pt 2):100S-104S.
Antidepressant Warnings
All patients being treated with antidepressants for any indication
should be monitored closely for:
• Clinical worsening
• Suicidality
• Unusual changes in behavior

Monitor these patients especially during the initial few months of a

course of drug therapy, or at times of dose changes, either
increases or decreases.

Antidepressant Use in Children, Adolescents, and Adults http://www.fda.gov/cder/drug/antidepressants/default.htm

Recomendación Practica
• Base una elección de antidepresivo en la respuesta previa del
paciente, preferencia del paciente y del médico, posibles efectos
secundarios y costo.
• Elija cualquier clase de antidepresivo como tratamiento de
primera línea para MDD.
• Pregunte a pacientes de diferentes grupos étnicos sobre su
preferencia de tratamiento para el MDD.

AAFP Approved source: National Guideline Clearinghouse. http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=9632&nbr=5152

Mantenimiento
• Los pacientes con un episodio de MDD de por vida que logran la
remisión de los antidepresivos deben continuar tomándolos
durante otros 6 a 12 meses.
• Los pacientes con dos o más episodios deben mantenerse entre
15 meses y 3 años adicionales.
• Los pacientes con TDM o TDM crónica con distimia concurrente
deben continuar con antidepresivos 15 a 28 meses adicionales
después del tratamiento de fase aguda.

Kaiser Permanente Care Management Institute. Depression clinical guidelines.

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9632&nbr=5152&ss=6&xl=999
Recomendación Practica
Seguimiento con pacientes en antidepresivos para MDD:
• Al menos una vez dentro del primer mes
• Al menos una vez más de 4 a 8 semanas después del primer contacto

Evalue por adherencia, efectos colaterales, ideación suicida y

respuesta

AAFP Approved Source: National Guideline Clearinghouse. http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=9632&nbr=5152

Strength of evidence: Consensus-based. A practice is recommended based on the consensus or expert opinion of the Guideline Development
Team.
Recomendación Practica
Advierta a los pacientes que:
• Mayoría de personas deben tomar medicamentos antidepresivos durante al
menos 6 meses.
• Puede tomar de 2 a 6 semanas para ver cualquier mejora.
• Es muy importante tomar medicación según lo prescrito, incluso después de
que comienzan a sentirse mejor.
• No deben dejar de tomar el medicamento sin llamar primero al proveedor.
• Cambiar dosis o programa de dosis puede ayudar a controlar efectos
secundarios.

AAFP Approved Source: Institute for Clinical Systems Improvement.

http://www.icsi.org/depression_5/depression_major_in_adults_in_primary_care_3.html
 Pasos Para Excoger
Antidepresivo Efectivo

1. Reconozca algunos antidepresivos pueden ser más

efectivos en ciertas poblaciones, aunque mayoría
generalmente son de igual efectividad.
2. Pregunte acerca de antecedentes personales o
familiares de tratamiento con antidepresivos,
especialmente acerca de efectos secundarios.
3. Considere carga de efectos secundarios,
particularmente aumento de peso y efectos
secundarios sexuales en mujeres de mediana edad.
4. Considere interacciones medicamentosas con otros
medicamentos que paciente está tomando o puede
tomar.
5. Considere posible letalidad del antidepresivo en caso
de sobredosis.
6. Use efectos secundarios antidepresivos para eficacia.
Moore DP, Jefferson JW. Mood Disorders. In: Moore & Jefferson: Handbook of Medical Psychiatry, 2nd ed. Philadelphia: Mosby; 2004.
Treatment Recommendation

Base una elección de antidepresivo en la

respuesta previa del paciente, preferencia
del paciente y del médico, posibles
efectos secundarios y costos.

AAFP Approved Source: National Guideline Clearinghouse. http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=9632&nbr=5152

Strength of evidence: Consensus-based. A practice is recommended based on the consensus or expert opinion of the Guideline Development
Team.
Consideraciones Seguimiento En
3 Primeros Meses

Semana Acciones Tratamiento

Verifique el cumplimiento del paciente con el uso de
medicamentos. Evalúe adherencia, efectos secundarios,
2
ideación suicida y respuesta del paciente. Ajustar, según
corresponda, medicación y dosis
Vuelva a verificar el cumplimiento del paciente con el uso de
4 medicamentos. Evaluar adherencia, efectos secundarios,
ideación suicida y respuesta del paciente

6 Ajustar, según corresponda, medicación y dosis.

Comunicación mensual con el paciente; Citas de pacientes cada 3 o 4

7 - 12 semanas; Medicación adicional o ajustes de dosis de medicación;
Meta: remisión
Otras Opciones Incluyen. . .
• Combine antidepresivos y psicoterapia
• Aumentar dosis de antidepresivo inicial
• Combine tratamiento con ISRS y dosis bajas de desipramina
(controlando toxicidad de TCA)
• Cambiar a diferentes antidepresivos de misma o diferente clase
• Aumente con dosis bajas (300-600 mg / día) de litio en consulta
con psiquiatra
• Cambiar de psicoterapia a antidepresivos o antidepresivos a
psicoterapia

Kaiser Permanente Care Management Institute. Depression clinical practice guidelines.

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9632&nbr=5152&ss=6&xl=999. Accessed May 2, 2007.
 Meta Tratamiento

Objetivo del tratamiento con medicamentos

antidepresivos en fase aguda es remisión
de síntomas del trastorno depresivo mayor

APA Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders.

 Seguimiento después tratamiento inicial
Seguimiento con pacientes en antidepresivos para MDD:
• Individualice la frecuencia de visitas para cada paciente
• El paciente debe comenzar o cambiar a un nuevo RX cada dos semanas
hasta que se estabilice
• El paciente tiene mayor riesgo de suicidio o autolesión visto con más
frecuencia
• Póngase en contacto con todos los pacientes en la fase inicial del
tratamiento para evaluar la posibilidad de suicidio o autolesión
• Evaluar la respuesta con la herramienta validada

Texas Medication Algorithm Project (TMAP) Treatment of Major Depressive Disorder Clinician’s Manual-
http://www.dshs.state.tx.us/mhprograms/tmapover.shtm
Mantenimiento
• El 50% de los pacientes con TDM experimentarán recurrencia
después del episodio inicial sin tratamiento a largo plazo
• 3 <episodios: mantenga terapia AD como preventiva
• Duración varía según factores riesgo de 1 año a la vida
• Considerar mantenimiento después de 2 episodios para pacientes
con factores de alto riesgo, trastorno de estrés postraumático,
ansiedad comórbida, depresión crónica o trastorno severo de la
personalidad
• Aumento de factores estresantes puede justificar mantenimiento
más prolongado
Weilburg JB, O'Leary KM, Meigs JB, Hennen J, Stafford RS. Evaluation of the adequacy of outpatient antidepressant treatment. Psychiatr Serv.
2003;54(9):1233-1239.
Texas Medication Algorithm Project (TMAP) Treatment of Major Depressive Disorder Clinician’s Manual-
http://www.dshs.state.tx.us/mhprograms/tmapover.shtm
Continuacion

• Continuación puentes de remisión a la recuperación

• Los pacientes que remiten deben continuar la RX al
menos 6-9 meses después de la remisión a la misma
dosis en la que se logró la respuesta
• Visitas cada 3 meses

Texas Medication Algorithm Project (TMAP) Treatment of Major Depressive Disorder Clinician’s Manual-
http://www.dshs.state.tx.us/mhprograms/tmapover.shtml
 Incrementando Probabilidad de
Remisión

• Cuidado basado en medición

• Optimizar dosis / extender prueba
• Selección de antidepresivo
• Rol de adherencia
• Adjuntos farmacológicos
• Papel de psicoterapia

Rush AJ, et al. J Clin Psychiatry. 1997;58(suppl 13):14-22.

Thase ME, et al. Am J Psychiatry. 1999;60(suppl 22):3-6.
Trivedi M et al. Am J Psychiatry. 2006;163(1):28-40.
Adherencia al Tratamiento
Tener depresión generalmente aumenta el riesgo de
falta de adherencia de tres a cuatro veces
Los pacientes hispanos tienen menos probabilidades
de cumplir con el tratamiento antidepresivo que los
blancos
Para mejorar la adherencia:
• Comprender el modelo de la enfermedad del paciente
• Identificar barreras sociales y financieras para la adherencia
• Abordar las preocupaciones del paciente sobre el medicamento
• Discuta la comprensión del paciente sobre el tratamiento y la
capacidad de seguimiento (es decir, conocimiento de la salud)

Lewis-Fernandez R et al; JABEFP; 2005:18;282-296; Wagner GJ et al. Psychiatr Serv. 1998;49(2):239-40; Harman JS et al. Psychiatr Serv.
2004;55(12):1379-85; Sleath B et al. Compr Psychiatry. 2003;44(3):198-204.
 Si Tratamiento Inicial es Inefectivo

La prueba de medicación debería durar de 8 a 12 semanas

Si no hay efectos secundarios o problemas de
tolerabilidad, aumente la dosis cada 2-3 semanas hasta
• Alcance remisión
• Max dosis alcanzada
• Efectos colaterales limitan titulación
Combine antidepresivos y psicoterapia
Combine antidepresivos o considere prueba de aumento
Considerar adaptar su tratamiento para subpoblaciones
específicas (por ejemplo, mujeres mayores, mujeres de
mediana edad, etc.).
Texas Medication Algorithm Project (TMAP) Treatment of Major Depressive Disorder Clinician’s Manual-
http://www.dshs.state.tx.us/mhprograms/tmapover.shtm
Kaiser Permanente Care Management Institute. Depression clinical practice guidelines.
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9632&nbr=5152&ss=6&xl=999.
 Factores que Predisponen a
Remisión Incompleta

• Cronicidad
• Co-morbilidad médica
• Edad avanzada
• Co-morbilidad del eje I o II
• Severidad
• Tratamiento inadecuado

Thase ME, et al. Am J Psychiatry. 1997;58(suppl 13):23-29.

Nierenberg AA, et al. J Clin Psychiatry. 1999;60(suppl 22):7-11.
Thase ME. J Clin Psychiatry. 1999;60(suppl 22):3-6.
 Consecuencias de Fallar para
Alcanzar Remisión
• Mayor riesgo de recaída
• Continuas limitaciones psicosociales
• Deterioros continuos en el trabajo
• Pronóstico empeorado de trastornos del Eje III
• Mayor utilización de servicios médicos
• Elevación sostenida del suicidio y los riesgos de
abuso de sustancias
• Mayor riesgo de resistencia al tratamiento

Nierenberg AA, et al. J Clin Psychiatry. 1999;60(suppl 22):7-11.

Thase ME. J Clin Psychiatry. 1999;60(suppl 22):3-6.
Abordajes Terapeuticos En-
Consultorio para Manejo de
Depresión
Tratamiento de apoyo: identifique y refuerce los
comportamientos positivos y los mecanismos de
afrontamiento que el paciente ha utilizado en el
pasado o está usando ahora
• "A pesar de que te has sentido mal, te has ido a
trabajar todos los días y has hecho lo que tienes que
hacer. Eso muestra mucha capacidad de
recuperación ".
• "Pensemos en las formas en que ha manejado
situaciones como esa en el pasado y vea cómo
puede aplicar esas habilidades que ya tiene".
Ayudando al paciente a resolver
problemas
Solución de problemas: la mayoría de las personas deprimidas se sienten
abrumadas por sus emociones y sus problemas. Ayudar al paciente a
identificar los factores estresantes psicosociales actuales y ayudar al
paciente a formular una estrategia de afrontamiento. No se concentre en
problemas interpersonales significativos o problemas de vida de gran
tamaño.
Pasos Solución de Problemas
1. Identifica los factores estresantes: "¿Qué cosas te preocupan más en este
momento?"
2. Céntrate en un comportamiento específico: "Me dijiste que te sentías mal porque
no puedes hacer nada en la casa y es un desastre. Si pudieras hacer algo en la
casa para ayudarte a sentir que estás manejando las cosas mejor, ¿qué harías? "
3. Rompe el comportamiento con componentes manejables: "Esa enorme pila de
ropa parece ser realmente abrumadora. Tomaría más energía de la que tiene que
hacer 10 cargas de ropa. ¿Qué tal si comenzamos clasificando algo, quizás una
canasta de ropa? Entonces mañana puedes tener ganas de tirar una carga en la
lavandería ".
Resolviendo problemas
Pasos para solución problemas Cont’d
4. El éxito de la garantía no define la falla: "Puede ser difícil obtener esa carga de ropa iniciada.
Incluso hablar de ello como lo estamos haciendo y tener un plan para comenzar es un gran
paso. Cuando te vea la próxima semana, veremos cómo van las cosas ".
5. Refuerce las aproximaciones sucesivas: "Poder clasificar la ropa indica que ha recorrido un
largo camino desde la primera vez que lo vi".
6. Evalúe las barreras para cambiar: "Cuando entraste al lavadero y viste la canasta de ropa
clasificada, ¿qué crees que evitó que la pusieras en la lavadora?"
7. Barreras de replanteo: "La idea de doblar toda esa ropa parecía demasiado. Recuerda cuando
incluso la idea de clasificarlo fue abrumador, pero luego pudiste hacer eso. Tal vez doblarlo
mientras mira Desperate Housewives lo haría más fácil ".
8. Reforzar el éxito y aplicar el proceso a otro problema: "Hacer la colada muestra que realmente
estás empezando a mejorar". ¿Hay algo más en la casa que te moleste?
 Ayudando a pacientes con
Depresión Leve
SPEAK
• Programar - tomar el control planificando y organizando para
contrarrestar el estado avolitional
• Actividades placenteras: participar en una actividad placentera por día
para contrarrestar la anhedonia
• Ejercicio: aumentar la actividad incluso aumenta ligeramente la
sensación de control y tiene beneficios físicos positivos
• Asertividad: participar en pequeños actos que establecen límites y
expresan sus propios sentimientos se refleja positivamente en el sentido
del yo
• Pensamientos amables acerca de uno mismo: el diálogo interno
positivo puede negar los efectos de las percepciones negativas /
irracionales del yo
John Christensen, Ph.D., Oregon Health Sciences University
 Acerca del programa de
orientación virtual
• Guía clínica telefónica con un miembro del equipo clínico de salud
conductual
• Protocolos y directrices basados en la evidencia
• Biblioteca de referencia en línea de materiales de educación de salud
conductual
• Oportunidades educativas.
• Recomendaciones de diagnóstico y planificación del tratamiento
Call 1-855-336-8790, email BHConsult@jpshealth.org , or visit
ww.JPSBehavioralHealth.org for more information and to access a free virtual
consultation for your patient