DERRAME

PLEURAL
ENFERMEDAD PLEURAL

GENERALIDADES
FISIOPATOLOGIA
DIAGNOSTICO
CLINICA
INTERPRETACION CITOQUIMICA
 GENERALIDADES
 Pleura:
– Estructura de origen
mesodérmico
– 2 capas: parietal y visceral.

 Histología:
– Capa de células mesoteliales
sobre abundante elastina y
fibras colágenas;
– una capa de glicoproteínas ricas
en ácido hialurónico cubre el
mesotelio.
 VALORES NORMALES DEL FLUIDO PLEURAL
Volumen 0,1- 0,2 ml/Kg

Células por milímetro cúbico 1000 – 2000

 % células mesoteliales  3 – 70 %
 % monocitos  30 – 75 %
 % linfocitos  2 – 30 %
 % granulocitos  10 %

Proteínas 1-2 g/dl

% albúmina 50-70 %

Glucosa similar a nivel plasmático

LDH plasmatico < 50 % de nivel

pH = plasma
 LEY DE ULTRAFILTRACION DE STARLING
Expresa el movimiento del fluido de pleura parietal a visceral
Presion positiva en la pleura parietal y negativa en la visceral
 Derrame pleural
Mecanismos fisiopatológicos
I. Aumento de la presión en capilares y
linfáticos subpleurales con transudación o
pasaje a la cavidad pleural en:
- Insuficiencia cardiaca congestiva
- Obstrucción vena cava superior
- Pericarditis constrictiva

Cont.
 Derrame pleural
Mecanismos fisiopatológicos
II. Descenso de la presión oncótica sanguínea
- Hipoalbuminemia (nefrosis, cirrosis, def.
nutricional)
III. Compromiso pleural
- Infecciones, neoplasias, vasculitis
o traumatismos
IV. Aumento de la presión negativa intrapleural
- Atelectasias
 SEIS MECANISMOS RESPONSABLES DE LA
FORMACIÓN DE UN DERRAME PLEURAL:

1. Incremento en la presión hidrostática

capilar
2. Disminución de la presión oncótica capilar
3. Disminución de la presión del espacio
pleural (clínicamente ocurre sólo ante colapso
pulmonar total)
4. Incremento en la permeabilidad vascular
5. Compromiso del drenaje linfático, y
6. Movimiento de líquido del espacio peritoneal
a través de los linfáticos diafragmáticos o
por defectos (orificios) del diafragma.
Fisiopatología de la efusión pleural
Cuando la proporción de fluido acumulado en el espacio
pleural excede la proporción del que es removido
 Trasudados:
– cuando las fuerzas de Starling se altera,
– la tasa de filtración excede la reabsorción
– cirrosis, ICC
 Exudados:
– por una alta concentración del líquido pleural;
– la tasa de proteínas que entra al espacio pleural se
incrementa o
– falla el mecanismo linfático de absorción, o
– ambos;
– + difícil de tratar
 DERRAMES PLEURALES
ETIOLOGÍA
EFUSIONES TRANSUDATIVAS
 Falla cardiaca congestiva
 Hipoalbuminemia
– Cirrosis
– Nefrosis
– Malnutricion
 Iatrogenico
 Colocación fuera de la línea central
 Dialisis peritoneal
 Mixedema
*Responsable del 90%.
 DERRAMES PLEURALES
ETIOLOGÍA
EFUSIONES EXUDATIVAS
 Paraneumonico: bacterias
– Simple
– Complicado
– Empiema
 Tuberculosis
 Hongos, Parasitos, Virus
 Ca pulmonar
 Ca Metastasica
 Mesotelioma
 Embolismo Pulmonar
 Enf. Colageno-vascular
– Artritis Reumatoide
– LES
– Granulomatosis Wegener's
– Churg-Strauss
– Familial Mediterranean fever
 Hipotiroidismo
 Enfermedad Abdominal
– Pancreatitis
– Absceso Subfrenico
– Ruptura Esophagica
– Postoperatorio
 SDRA
 Exposición a Asbesto
 Hemotorax
 Quilotorax
 Efusiones de Colesterol
 Drogas: nitrofurantoina,
amiodarona, bromocriptina
 Sindrome de Dressler
 Sindrome Meigs
 Uremia
 Sarcoidosis
 Sindrome de uñas amarillas
 Terapia de radiación
 ¿ Cómo estudiamos la enfermedad
Pleural ?
• Historia Clínica
• Radiología:
• se visualizan : 75 – 100 cm 3
• Fondo de saco ocupado: 300 cm 3
• Toracocentesis¡¡
• Ecografias toracica
• TAC: Si se observan imágenes anómalas
en el pulmón:
• Videotoracoscopia
 Manifestaciones clínicas
%
1. Fiebre (80%)
2. Tos (70%)
3. Dolor torácico (67%)
4. Expectoración (61%)
5. Disnea (60%)

DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO EN TERAPIA INTENSIVA:

EMPIEMA E. Salgado Yépez MEDICINA INTENSIVA, VOL. 18 Nº 1- 2001
 Radiología.
 La radiografía del tórax es el examen
más importante y
 con frecuencia sugiere su etiología:
– cardiomegalia y redistribución de la
circulación venosa pulmonar: ICC;
– masa o masas,
– atelectasias,
– erosiones costales: carcinoma
– elevación del hemidiafragma: absceso
subfrénico.
 DIAGNOSTICO

 RADIOLOGICO:
Borramiento del ángulo
costo-frénico del lado
afectado
 se visualiza como un
menisco cóncavo hacia
arriba (cuando el volumen del
líquido sobrepasa los 200 ml.):
Curva de Damoseu
Gran efusión pleural izquierda. Note el borde del diafragma normal se aprecia
velado en la incidencia lateral
Radiografía: derrame pleural
Radiografía en decúbito lateral
Derrame pleural.
 Radiología.
Hallazgos atípicos:
• derrame sub-pulmonar:
• aplanamiento o desplazamiento de la cúpula
diafragmática del tercio medio lateral,
• aumento de la distancia del diafragma a la
burbuja gástrica (> 1 cm)
• líquido en las fisuras interlobares.
• pseudotumor: líquido pleural se enquista
en una cisura interlobular, como una
opacidad eliptoidea.
• Cancer: derrame masivo que produce desviación
contralateral del mediastino;
Radiografía: Opacidad en vidrio esmerilado de hemitórax derecho.
TAC de tórax: (40 días post - evacuación de derrame). Paquipleuritis derecha con
pequeña cantidad de líquido. Tractos densos de aspecto fibrótico en lóbulos medio e
inferior derecho.
Radiografía: Opacidad en vidrio esmerilado en 1/3 inferior de hemitórax izquierdo.
TAC de tórax: Colección pleural a nivel mediastinal e intercisural izquierdo. Atelectasia pasiva
del pulmón adyacente predominando en la base. No se observan focos constituidos de
neumonía. Pulmón derecho sin alteraciones.
Radiografía de tórax (frente): Opacidad en vidrio esmerilado en dos tercios inferiores de hemitórax derecho. En el
lóbulo superior derecho se observan imágenes nodulares perihiliares.
Radiografía de tórax (perfil): Imagen compatible con derrame pleural derecho, multiloculado.
Radiografía de tórax: Opacidad en vidrio esmerilado en extrema base e infiltrado intersticial de hemitórax
derecho.
TAC de tórax: Derrame pleural derecho que en la base se introduce en la cisura. En el lóbulo inferior derecho
se ven pequeños focos de condensación in homogénea, mal definidos que pueden corresponder a áreas de
neumonitis. Pulmón izquierdo sin alteracion.
 Diagnóstico
 ULTRASONIDO:
– Ayuda a confirmar la presencia de una
pequeña efusión pleural.
TORACOCENTESIS
INDICACIONES DE TORACOCENTESIS

 > 10 mm., sin causa

 ICC con derrame unilateral, sin respuesta
a diuréticos, mas de 48 horas de
evolución
 Si el derrame es pequeño confirmarlo con
ecografía, (distancia entre línea pleural
y la pared torácica > 1 cm.)
 Estudio del líquido pleural

 Citoquímico  Citológico.
 densidad,  inmunohistoquímica
 dosaje de proteínas,
 Biopsia remitidas para
 glucosa, AP,
 DHL,
 ph
 recuento celular y
diferencial.
 Bacteriológico
 gram directo y cultivo,
 BAAR y
 otras tinciones de
acuerdo a sospecha
diagnostica.
 Análisis del Liquido Pleural
Aspecto
 Hemático:
 Pleurocrito / Hematocrito > 0.5 =
hemotórax
 Turbio: Quilotórax
 Pútrido: Empiema
 Viscoso: Mesotelioma
 Chocolate: Amebiasis
 Análisis del Liquido Pleural
Leucocitos
 PMN predominantes:  LINFOCITOSIS: 85 al 95 %
 Neumonía,  - TBC
 TEP,  - Linfoma
 pancreatitis.  - Sarcoidosis
 MN predominantes:  - AR
 Neoplasia,  - Sd. de Uñas Amarillas
 TBC.  - Quilotórax
 EOSINOFILOS:  - Carcinomatosis Pleural
 40% idiopáticos,  LEUCOCITOSIS: 50%
 asbestosis,  - procesos agudos
 reduce la posibilidad  - Neumonía aguda
de TB y malignidad  - TEP

Light RW. Pleural Disease. Disease-A-

Month,
 Análisis del Liquido Pleural
Glucosa
 < 60 mg/dl:
• Paraneumónico,
• neoplasia,
• TBC
 < 30 mg/dl: Artritis reumatoide
 < 60 mg/dl + pH < 7.3: malignidad

 Light RW. Pleural Disease. Disease-A-Month, May 1992

Análisis del Liquido Pleural
pH
 < 7.0:
– Empiema (colocar tubo pleural)
 < 7.20:
– Empiema,
– ruptura esofágica,
– AR,
– TBC,
– neoplasias.
 EXAMEN QUÍMICO DEL LÍQUIDO PLEURAL
Test Valor significativo Condición asociada
frecuentemente
• Glóbulos rojos > 100,000 Malignidad, trauma, embolismo
pulmonar
• Glóbulos blancos > 10,000 Infección piógena
Neutrofilos > 50% Pleuritis aguda
Linfocitos > 90% Tuberculosis, malignidad
Eosinofilos > 10% Efusión por asbesto, neumotorax,
infección en resolución
Células mesoteliales Ausentes Tuberculosis
• Proteinas PF/S ratio* > 0.5 Exudado
• DHL PF/S ratio > 0.6; Exudado
nivel absoluto > 200 IU
• Glucosa < 60 mg/dL Empiema, tuberculosis,
malignidad, artritis reumatoide
• pH < 7.20 Secundario a ruptura esofágica
• Amilasa PF/S ratio > 1 Pancreatitis, malignidad, ruptura
esofagica
• ANA PF/S ratio > 1 Lupus, pleuritis
• Factor Reumatoide > 640 Pleuritis Reumatoide
• Acido hialurónico > 1 mg/mL Mesotelioma
• ADA 70 IU/L Tuberculosis
• Bacteriologico Positivo Infection
• Citologico Positivo Diagnostico de malignidad
 CARACTERÍSTICAS DEL DERRAME PLEURAL
SEGÚN SU ETIOLOGÍA
Etiología Celularidad P.H. Glucosa Distintivo

Bacteriano P.M.N. < 7.10 *

< 40 * Microbiología

Tuberculosis Linfocitos ** 7.39-7.00

< Suero Microbiologia
Biopsia

Hematíes  Suero Citología

Maligno < 7.30 * Biopsia
Linfocitos
Hematíes
P.M.N./
Embolismo Linfocitos**
= Suero --------
< 7.30
Eosinófilos
Pseudoatipias
Pancreatitis P.M.N. 7.30-
= Suero Amilasa
7.35

Quilotorax Linfocitos > 7.40

= Suero Quilomicrones
Triglicéridos

P.M.N. polimorfonucleares: * según evolución ** precozmente P.M.N. variables

 ?
EXUDADO TRASUDADO
 Conducta a seguir post Toracocentesis
Clasificación del Derrame: Criterios de LIGHT

Proteínas pleural / P. sérica > 0.5

DHL pleural / DHL sérica > 0.6
DHL pleural > 2/3 de límite normal sérico

NO SI

Trasudado Exudado
Recuento diferencial de células,
IC glucosa, Cultivo, Citología
Cirrosis
Linfocitos: TBC Sin causa: TEP
IRC
Células malignas: Neoplasia
 Principales causas de
Derrames pleurales

Causa Incidencia TRASUDADOS EXUDADOS

anual

Insufic. cardiaca 500.000 Si No

congest.
Neumonía 300.000 No Si

Cáncer 200.000 No Si

TEP 150.000 Ocasional Ocasional

Enfermedad virósica 100.000 No Si

By pass coronario 60.000 No Si

Cirrosis con ascitis 50.000 Si No

Según Light
Derrame pleural Paraneumónico
El DPPN se identifica como el
asociado con:
 neumonía bacteriana,
 absceso o
 bronquiectasias
EMPIEMA
Etiología del empiema

DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO EN TERAPIA INTENSIVA:

EMPIEMA E. Salgado Yépez MEDICINA INTENSIVA, VOL. 18 Nº 1- 2001
La radiografía de Tórax muestra Empiema causado por
bacterias anaerobias en un paciente con SIDA
 Empiema Pleural

 pH < 7,20 – 7,10

 Tinción de Gram (+)
 Presencia de pus
 Loculación
 LDH > 1.000 UI/ml
 Glucosa < 40 mg/dl
 TAC de empiema
pleural
 una consolidacion
extensa en el lóbulo
derecho con múltiples
bolsillos de aire dando la
apariencia de un pulmón
necrótico,
 uno de los bolsillos
aparece en continuidad
con el espacio pleural
sugiriendo una fístula
traqueobronquial
TAC de Tórax
mostrando un Empiema
loculado, secundario a
Neumonía neumocócica
con Shock Séptico
 Tipos de derrame pleural
Cáncer % TBC % Negat Total
.
Serohemático 78 6 34 3 67 179

Serofibrinoso 112 8 655 52 296 1063

Purulento 0 1 18 19

Totales 190 15 690 55 381 1261

 Derrame Pleural por Tuberculosis
 Incidencia: 4 al 23 %
 Linfocitosis: linfocitos pequeños
 Proteínas pleurales > 4 gr/dl
 Gucosa < 60 mg/dl
 Citología: < 5% de células mesoteliales
 PCR para M. TBC (especificidad 60 al 90 %)
 ADA > 40 UI (especificidad 99,6%)
 Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA >
40 UI/ml
 BAAR (+) y Cultivos (+): < 40%
 Test Adenosin deaminasa (ADA)
 Si se considera como valor discriminativo el de 43 U/L, la sensibilidad de la
determinación de ADA es 1´00, la especificidad 0´92, el valor predictivo positivo 0´84, el
valor predictivo negativo 1´00 y el valor predictivo total 0´94. Estos parámetros confieren,
pues, a la determinación de ADA un extraordinario valor como prueba diagnóstica en las
serositis tuberculosas, y actividades de ADA inferiores a 43 U/L tenderían a descartar la
tuberculosis como etiología del derrame pleural.
 Existen enfermedades con derrame pleural en las que la ADA puede ser mayor a 43 U/L;
las causas más frecuentes de estos falsos positivos en el diagnóstico diferencial de la
pleuresía tuberculosa son el derrame pleural por artritis reumatoide, derrames linfomatosos
y los debidos a bacterias piógenas, principalmente los empiemas con gran cantidad de
leucocitos polimorfonucleares; con menos frecuencia puede darse en derrames
neoplásicos; la mayoría de estos falsos positivos presentan una actividad ADA próxima al
valor discriminante, de manera que si se considera 65 U/L como tal, la especificidad sería
0´97.
 Una excepción notable es el caso de los linfomas, que pueden presentar actividades muy
altas, de forma que una actividad de ADA superior a 200 U/L es más sugestiva de linfoma
que de tuberculosis (Segura et al, 1989; Parras et al, 1989; Blanco et al, 1989; Bothamley,
1995; Valdés et al, 1995).
 Líquido Pleural
Derrame Maligno
 Solo 10% se presentan con DP masivo.
 La causa más común de derrame masivo
es malignidad.
 Citología diagnóstico :
– 70% de adenocarcinoma.
– 25 a 50% de linfoma, sarcoma
– 20% de células escamosas
– 10% de mesotelioma
 Hemorrágico.
 Amilasa pleural.
Eur Respir J 2001;18:402-419
N Engl J Med, Vol.346,No.25 June 20, 2002
 Derrame origen neoplásico:
Sensibilidad de los diferentes métodos diagnósticos (%).

BIOPSIA CITOLOGIA VIDEOTORA

PLEURAL COSCOPIA

Eur Respir J 2001;18:402-419

 Derrame Pleural Maligno
Causas más frecuentes: Metastásico

Cáncer de Pulmón: 40%

Cáncer de Mama: 25%
Cáncer de Ovario: 5%
Cáncer Gástrico: 5%
Linfoma: 10 %
TAC DEL TORAX
 Diagnóstico
 TAC:
 Ayuda a distinguir
entre un absceso
pulmonar periférico
y un empiema con
nivel aéreo.
 Las pleuras
separadas se ven
densamente E
uniformes después
del contraste
A
 INDICACIONES de TAC
 Parenquima y vias aereas
 Enfermedad Vascular Pulmonar:
 PLEURA Y PARED TORÁCICA.
– Diferenciación entre absceso y empiema
– Evaluación del derrame pleural complicado
– Evaluación de tumores pleurales.
– Lesiones óseas.
– Valoración de enfermedad pleural por asbesto.
– Valoración de invasión de pared torácica.
– Otras: Valoración de Hemitórax opaco.
BIOPSIAS PLEURALES
 Resultados de la Biopsia pleural
pleuresia tuberculosa o neoplásica

Tuberculosis Neoplasia
Positivos 690 (70%) 190 (68%)

Negativos 292 89
982 279
 Tipo histológico de las neoplasias

Metástasis de adenocarcinoma 66
Metástasis de carcinoma indiferenciado 28
Metástasis de carcinoma epidermoide 18
Metástasis de carcinoma “Oat Cell” 13
Carcinoma sin especificación tipo 63
histológica
Enfermedad de Hodgking 2
Total 190
 TORACOSCOPIA VIDEO ASISTIDA
Procedimiento quirúrgico de alta complejidad
Anestesia general con intubación traqueal selectiva
Indicaciones
• Nx recidivado
• Extirpación de blebs y ampollas de enfisemas
• Decorticaciones parciales en empiemas localizados
• Pleurodesis
• Biopsias de pulmón, pleura, mediastino
• Estadificación de cáncer broncop. ó pleural
• Hemotorax
• Ventana pleuropericárdica (taponam. cardíaco)
• Simpaticectomía
• Quilotorax uni. ó bil.
 OTRAS afecciones pleurales
EMBOLISMO PULMONAR:
 Derrame de pequeño tamaño
 desarrollan en pocas horas como causa
de un infarto o isquemia que aumenta la
permeabilidad de los capilares pleurales;
 en ocasiones es por falla cardiaca.
Tumor intrapleural
 OTRAS efusiones pleurales
HEMOTORAX:
 Por trauma torácico (neumohemotórax),
puede ser iatrogénico
 Disección aórtica, infarto pulmonar y
malignidad son causas comunes
 La Hb concentrada usualmente excede el
25%
 OTRAS efusiones pleurales
QUILOTORAX:
 Es una disrupción del conducto torácico que
permite la entrada de linfocitos y lípidos al
espacio pleural
 Obstrucción maligna del conducto torácico,
linfoma, carcinoma
 OTRAS efusiones pleurales
NEUMOTORAX
 Aire procedente del pulmón subyacente
o del exterior a través de una solución
de contiguidad de la pared torácica
 Provoca el colapso del pulmón mád o
menos inmediato e intenso
dependiendo de la presencia o no de
adherencias
Neumotorax NO a tensión
Neumotorax a tensión
 FIBROTORAX

 Placas pleurales de fibrosis pleural bien

circunscritas
 se han observado en 60% de trabadores de
asbesto, comunmente en el lado izquierdo
 Las calcificaciones son comunes
 Puede ser una secuela de empiema,
hemotórax y tuberculosis pleural
 El hemitórax se ve contraído
GRACIAS