Analgesia

peri-operatoria en
cirugía pediátrica

Dr. Pedro Tarabay

Cirugía Pediátrica
EsSalud
 Definiciones

DOLOR
• Es una experiencia sensorial y emocional desagradable
asociada a una lesión tisular real o potencial. (IASP)

DOLOR AGUDO
• Es un dolor de reciente instauración en el tiempo.
• Alerta sobre la existencia de un traumatismo, una lesión o una
patología en el curso de instalación.
 DOLOR POSTQUIRURGICO
• Tiene su origen en la lesión de los tejidos
• Se refiere a la zona u órgano intervenido quirúrgicamente

ANALGESIA
• Falta o supresión de toda sensación dolorosa
• Sin pérdida de los restantes modos de la sensibilidad.
• Alivio del dolor.
 Caracteristicas del
dolor postoperatorio

• Es nociceptivo.
• Involucra mediadores inflamatorios como
• Prostaglandinas
• Histamina
• Serotonina
• Bradicinina
• Involucra fibras A delta.
• Es agudo, en cuanto al tiempo de evolución.
• Es de intensidad variable.
 Intensidad del
dolor postoperatorio

Dolor en postoperatorio
1.- Dolor intenso en el 30%.
2.- Dolor moderado en 40%.
3.- Dolor leve hasta un 20%.
 OBJETIVO DE
ANALGESIA PERIOPERATORIA

1. Disminuir respuesta al stress (neurovegetativa)

que se manifiesta por:
• Elevación de la presión arterial
• La frecuencia cardiaca
• Aumento del Gasto Cardiaco.
• Mayor consumo de oxígeno
 ANALGESIA
PERIOPERATORIA

2.-Evitar la hiperexcitabilidad en las

neuronas del asta dorsal (analgésico en
el preoperatorio)
3.-Permitir una actividad “normal” al
paciente.
4.-Disminuir la estancia hospitalaria.
5.-Disminuir costos hospitalarios.
 ANALGESIA
PERIOPERATORIA

6.-Disminuir complicaciones en postoperatorio:

a.- Retraso en deambulación (dinámica intestinal).
b.- Retención de secreciones por hipoventilación.
c.- Atelectasias.
d.- Contractura muscular secundaria al dolor
 Recomendaciones
Para el control del
dolor agudo

Asociación Internacional
para el Estudio del
Dolor (IASP).
 NO OPIOIDES
EN DOLOR AGUDO

1. Propacetamol: Amp. de 1-2 g IV cada 6 h.

2. Metamizol: 25 mg c/6 horas “IV” V.O o IM
3. Ketorolaco: Amp. de 1/kg/dosis mg IV, SC o
IM cada 6 h.
4. Ketoprofeno: Amp. 100 mg uso IV c/ 8 h.
5. Diclofenaco: Amp. de 75 mg IM cada 12 h.
 OPIOIDES

1.- Tramadol: 1-2 mg/kg cada 6h ev (50/50)

2.- Codeína : 0.5-1 mg/kg cada 6h lento diluido para
evitar “torax leñoso”

Para evitar “picos y valles” terapéuticos se puede

utilizar en infusión continua cualquiera de estos
opiodes
 Morfina
Gold estándar de analgésico opioides

* Es un agonista puro para los receptores m, d y k.

* Su actividad fundamentalmente en los receptores m.
* Se absorbe por todas las vías a excepción de la trandérmica
* Se excreta por vía renal y su vida media de 2 a 4 horas.
 ANALGESIA EPIDURAL

Es via para anestésicos locales y opioides.

La bupivacaina, lidocaína y ropivacaina son los
anestésicos locales más utilizados.

El fentanilo es el preferido de los opioides por:

• Periodo de la latencia corto

• Vida media corta
• Carácter lipofílico, (mejor que morfina epidural).
• Provoca prurito, que responde a antihistamínicos)
• Náusea , Ileo intestinal y globo vesical.
 ANALGESIA PeriOperatoria

1.-Infiltración de la herida (lido/bupivacaína 0.25%).

2.-La anestesia regional antes de la cirugía reduce los
requerimientos de anestesia general.
3.-Los bloqueos de nervios periféricos proporcionan una
excelente analgesia.
 ANALGESIA EN
RECUPERACION
• • DOLOR LEVE: no opioide
• Metamizol
• ketorolaco
• Dolor moderado: no opioide + opioide menor (50/50)
• Tramadol
• Codeina
• • Dolor severo: opioide mayor (meperidina o morfina ).
• Fentanilo
• Morfina
• “Meperidina” (normeperidina toxico en niños pequeños)
 Analgesia Perioperatoria

Estudio en pacientes quemados del hospital

Almenara
• 86 procedimientos:
• Curaciones
• Cambio de gasas
• Fisioterapia
• Uso de Tramadol vs metamizol
• Tramadol en gotas 2 mg/kg 30 a 40 minutos previo
al procedimiento.
• Metamizol im 25 mg/kg previo al procedimiento
• Luego del procedimiento se valoró el dolor usando
escalas de auto información tipo Wong Baker.
 Valoración del dolor

Wong-Baker (1988)
 Analgesia Perioperatoria
• Se consiguió mejor analgesia post-procedimiento, al comparar
con el metamizol.
• La vía de administración no fue invasiva a diferencia del
metamizol.
• Las RAM fueron sedación (20%), nauseas (6%), vómitos (2%)
 Combinación analgésica
• Estudio en 100 pacientes sometidos a cirugía .
• Se evaluo dos grupos: A y B , cada uno de 50 pacientes.
• El grupo A recibió Tramadol 1.5mg/kg y 15 mg/kg de
paracetamol 30-40 min previo a Qx.
• El grupo B Tramadol 1.5-2mg/kg
• El grupo A requirió menos anestesia transoperatoria, y menos
analgesia postoperatoria, a diferencia del grupo B.
• La valoración postoperatoria del dolor fue mucho menor en el
grupo A.
• Concluimos que ocurre sinergia analgésica en el grupo A .
• El grupo B requirió mas analgésico postoperatorio
 Analgesia preoperatoria

• En el servicio de Cirugía de corta estancia HNGAI

• Dos grupos de 50 niños.
• El primer grupo recibió Tramadol en gotas
• El segundo grupo recibió codeína en gotas
• Para ambos grupos el requerimiento de anestesia fue menor.
• El nivel de analgesia fue mayor en el grupo de Tramadol.
• La dosis utilizada fue 2 mg/kg en el caso de Tramadol y 1
mg/kg de codeína 15 minutos previo a la cirugia
Bloqueos nerviosos más
frecuentes en cirugía
pediatría
 INTRODUCCIÓN
• El uso de bloqueos nerviosos en niños se ha incrementado
en la ultima década en el HNGAI

• En combinación con anestesia general.

• Uso de menos analgesia postoperatoria.

• Ahorro opioides parenterales.

• Procedimientos ambulatorios
 TOXICIDAD DE LOS
ANESTÉSICOS LOCALES

• Cardiovasculares – SNC.

• Parestesia peribucal, mareo, vértigo, desorientación, tinnitus.

• Convulsiones y depresión respiratoria.

• Toxicidad cardiovascular sigue a la toxicidad del SNC

TOXICIDAD DE LOS ANESTÉSICOS
LOCALES

• Vasodilatación, hipotensión.

• Depresión miocárdica directa.

• Bradicardia.

• Paro cardíaco.

• Bupivacaína produce arritmias ventriculares,

cambios del segmento ST.
 PREVENCIÓN DE LA TOXICIDAD

• Toxicidad depende:
• Dosis total administrada.
• Es suficiente el uso de
• Lugar de administración.
lidocaina al 1%
• Tasa de absorción.
• Alteraciones farmacológicas.
• Bupivacaína 0.25% • Técnica de administración.
• Velocidad de degradación,
metabolismo y excreción
• Estado ácido-base.
 DISMINUYA RIESGOS

• ASPIRAR ANTES DE INYECTAR.

• INTRODUCIR PRIMERO LA AGUJA SIN LA JERINGA

• EVITAR INYECCIONES RÁPIDAS

• EVITAR ALTAS CONCENTRACIONES

EQUIPO

• Conocimiento anatómico
• Ecosonografia.
• Electroestimulador.
EQUIPO
 VENTAJAS DE LA
ANESTESIA REGIONAL
 VENTAJAS DEL BLOQUEO
REGIONAL

• MENOR REQUERIMIENTOS DE ANESTESIA GENERAL

• MENOR USO DE OPIODES.
• MENOR RESPUESTA NEUROENDOCRINA AL STRESS QX.
• MENOR INCIDENCIA DE APNEA POSTOPERATORIA.
• DISMINUCION DE COMPLICACIONES.
• MENOR ESTANCIA HOSPITALARIA.
• MEJOR FUNCION VENTILATORIA.
• INSUPERABLE EN CUANTO ANALGESIA.
• MAYOR SATISFACCION DE PACIENTE Y EQUIPO.
Paraumbilicales
1.5 cm
Ingresar máximo 1 cm
½ cc in situ y ½ cc saliendo
Ilioinguinal
Espina Iliaca antero superior
1 cm medial
1 cm cefálico
Punto de ingreso
Solo la aguja
Se introduce hasta tocar hueso y
Retirar 2-3 mm
Verificar que no hay salida de sangre
Se aspira y luego administrar ½ cc y ½ cc saliendo
En 45 grados, introducir hasta percibir un “plop”
Luego se administra ½ cc y saliendo ½ cc
Repetir el procedimiento en forma de abanico
Repetir el procedimiento en forma de abanico
Repetir el procedimiento en forma de abanico
Repetir el procedimiento en forma de abanico
Repetir el procedimiento en forma de abanico
Bloqueo peneano
El cuerpo del pene entre dos dedos
En la línea media de la uña
Se introduce en 45 grados
hasta tocar el pubis, retroceder
En 90 grados con la piel
Verificar no salida de sangre
Se aspira y se aplica ½ cc y ½ cc saliendo
Se repite el procedimiento
Queda en 90 grados con la piel
Gracias