Caso clínico1

 Mujer de 65 años que consulta por

astenia intensa y disnea subaguda
 Antecedentes
 Medicada con carbamazepina por
neuralgia del trigémino.
 Exámen físico
 Palidez cutáneo mucosa
 Afebril
 No visceromegalias
 No adenopatías
 Laboratorio
 Hb: 10 mg/dl
 Hto: 31%
 Gb: 3800/mm3
 Gr: 2.8/mm3
 Plaquetas: 220.000/mm3
 Resto normal
 Estudios radiológicos
 Normales
 Otros
 biopsia medular intensamente
hipoplásica
Diagnóstico???
Anemia aplásica
El término aplasia medular designa la desaparición de los
precursores hematopoyéticos y su sustitución por células grasas, con
la consiguiente pancitopenia: anemia, granulocitopenia y
trombocitopenia. La insuficiencia medular cuantitativa es la aplasia
medular. Las aplasias medulares pueden ser parciales o selectivas y
globales.
Causas:
•Radiaciones
•Medicamentos
•Benceno y otros tóxicos
•Embarazo
•Infecciones
•HPN
 Cuadro clínico
 Anemia
 Trastornos hemorrágicos (equimosis,
gingivorragias, epistaxis)
 No visceromegalias
 Laboratorio
 La anemia es normocítica o macrocítica.
Habitualmente es intensa (6-8 mg/L de
hemoglobina).
 Leucopenia.
 Linfocitosis relativa hasta el 70-80%, en tanto
que los neutrófilos suman en la fórmula sólo el
5-15% o menos y no se hallan eosinófilos ni
basófilos.
 Plaquetopenia, en general por debajo de
50000/L.
 Reticulocitos bajos
 La sideremia se halla constantemente elevada
 La transferrina no presenta desviaciones
características, pudiendo ser normal, alta o
baja.
 El índice de saturación de transferrina tiende a
incrementarse.
 Los depósitos de hierro están aumentados, lo
cual se traduce por una hiperferritinemia.
 La fosfatasa alcalina granulocítica aumenta.
 Fármacos asociados a
anemia aplásica

Antinflamatorios no esteroideos:
Fenilbutazona,indometacina,ibuprofen,sulindac
Antibióticos: cloramfenicol.
Antitiroideos:carbimazol,metimazol,propiltiouracilo,
metiltiouracilo.
Psicotropos:clorpromazina.
Antidiabéticos:tolbutamida,clorpropamida.
Antimaláricos: Quinacrina y cloroquina.
Anticonvulsivantes:carbamazepina,fenitoina,etoxusi
mida.
Otros.
 Criterios diagnósticos

ANEMIA APLASICA SEVERA

•Celularidad en medula ósea <30%

•En sangre periférica 2 de los siguientes:
Neutrófilos <500/mcL
Plaquetas < 20000/mcL
Reticulocitos <1%
(corregidos para el hematocrito o índice de
reticulocitos)
ANEMIA APLASICA MUY SEVERA

Sí neutrófilos < 200/mcL

ANEMIA APLASICA MODERADA

* Pancitopenia que no cumple los criterios de enfermedad

severa (neutrófilos >500/mcL)
 Caso clinico
Paciente de 43 años con un tiempo de
enfermedad de 1 año, inicia síntomas
con astenia, fatiga, disminución de la
libido por disfunción eréctil, pérdida de
peso de ± 10 Kg en los últimos seis
meses y calambres por las noches.
 Antecedentes
 Antecedente de consumo de alcohol ±
100g a la semana desde los 10 años,
 Fiebre tifoidea a los 20 años.
 Padre del paciente fallecido por cirrosis,
diez años antes le diagnosticaron
diabetes mellitus.
 Tía materna con diabetes mellitus,
 Tío fallecido por infarto del miocardio.
 Desde hace 4 meses nota edema de
miembros inferiores, disnea progresiva y
palpitaciones, por lo cual acude al
Hospital notando además
hiperpigmentación de cara y miembros
superiores.
 Laboratorio
 Hb: 13,2mg/%,
 Glucosa: 159 - 351mg/dl (4 mediciones),
 Creatinina: 0.64mg/dl,
 VSG: 24mm/h Colesterol: 182mg/dl, Triglicéridos:
108mg/dl,
 TGP: 73-113U/L (2 mediciones),
 TGO: 86 - 110U/L (2 mediciones),
 FA: 321-393U/L (2 mediciones) ,
 Bilirrubina total: 1.7mg/dl, BD:0.48, BI:1.3,
 TP:10.8", Proteínas total: 7.5 g/dl , Albúmina: 5g/dl,
Proteinuria:0.187g/L.
 Hierro sérico: 278ug/dl (VN: 59-158),
 Ferritina: 1102.5ng/ml (VN: 30-400),
 Transferrina: 255.81mg/dl(VN: 200-400),
 Saturación de transferrina: 108.6% (VN:
25-50%).
Diagnóstico??
Hemocromatosis
 Clínica de la hemocromatosis
 Hepática/esplénica:
– Hepatomegalia
– Esplenomegalia
– Aumento de transaminasas, FAL y
bilirrubina
– Cirrosis
– Hepatocarcinoma
 Pancreática:
– DBT
 Cutánea:
– Coloración marrón grisácea
– Atrofia
– Ictiosis
– Queiloniquia
 Cardíaca:
– Miocardiopatía congestiva
– Arritmias
 Endocrinopatías:
– Hipotiroidismo
– Hipoparatiroidismo
– Disminución de la líbido
– Hipogonadismo
– Amenorrea
 Osteomusculares:
– Atrofia simétrica
– Limitación funcional
– Miopatía
 Laboratorio
 Saturación de transferrina
 Ferritina
 TAC
 RMN
 Tratamiento

Inicialmente se pueden realizar flebotomías (400 - 500 cc: 250

mg fierro) en forma semanal.
En casos de HH avanzadas se necesitan 1,5 años para depletar
los depósitos de fierro.
El tratamiento debe ser mantenido semanalmente hasta que la
ferritina disminuya a <50 ng/ml (21). Debe evaluarse la
hemoglobina semanalmente y la ferritina cada 1-2 meses.
El tratamiento con quelantes del fierro como la desferroxamina está
restringido a pacientes en quienes la flebotomía no es posible, como
es el caso de la insuficiencia cardíaca o anemia con sobrecarga fierro
El quelante se une al fierro en sangre y tejido y lo elimina a través de
la orina y la bilis.

La desferroxamina posee una vida media corta, por lo tanto debe

ser administrado en forma subcutánea y continua (12-24 hr/día, 5-
7 día/semana)
 Caso clínico 3

 Mujer de 34 años con un embarazo actual

de 13 semanas quien consulta por 15 días
de dolor abdominal difuso, tipo punzada,
principalmente en epigastrio acompañado
de emesis, intensidad 8/10, de predominio
nocturno. Adicionalmente estreñimiento e
irritabilidad.
 La evaluación inicial revela un abdomen
blando pero con dolor a la palpación
epigástrica sin signos clínicos de
irritación del peritoneo. Peristaltismo
normal.
 Serología negativa,
 Recuento de leucocitos 7.600 x mm,
neutrófilos 60% - linfocitos 32% -
 Hemoglobina 12,1 g/dl –
 Hematocrito 35% -
 Plaquetas 306.000 x mm.
 AST 51 U/L - ALT 103 U/L - fosfatasa alcalina
68 U/L - amilasas 125 U/L -TSH 1,8 mUI –
 creatinina 0,41 mg/dl –
 sodio 130 mmol/L –
 potasio 2,9 mmol/L.
 FEDA: hernia hiatal y una gastropatía
eritematosa plana antral.
 Realizando un nuevo interrogatorio, se
encuentra que la paciente había
presentado un cuadro de iguales
características durante su embarazo
previo hace 10 años, desapareciendo el
dolor al terminar el embarazo.
Diagnóstico??
Porfiria
 Cuadro clínico
 Disfunción del SNA: dolor abdominal (síntoma inicial y
principal), dilatación de asas intestinales, náuseas,
vómitos, estreñimiento, taquicardia, HTA, hipotensión
postural.4
 Disfunción del SNC: síntomas psíquicos sumamente
variados, confusión mental, alucinaciones,
convulsiones, síndrome de secreción inadecuada de
hormona antidiurética.4
 Disfunción del SNP: parestesias, dolores en
extremidades, espalda, cuello, tórax, abolición de
reflejos tendinosos, paresia y parálisis de músculos de
extremidades e incluso respiratorios.4
Tipo de Sínto
Origen Comentarios
Porfiria mas

Congénita Cutá Eritrop

Diagnosticados 10 casos en España
Günter nea oyética

Protoporfi Cutá Eritrop Diagnosticados 50 casos en España. Más

ria nea oyética frecuente en Gran Bretaña,
probablemente la segunda porfiria más
frecuente en general.

Cutánea Cutá Hepáti

La forma más frecuente, Incluyendo los
tarda nea ca
casos subclínicos probablemente
alcance el 1/1.000 habitantes.
 Mi Hep
Variegata Diagnosticados 50 casos en España. Más
xta ática
frecuente en Sudáfrica y Finlandia.

Coproporfi Mi Hep
Cuatro familias en España.
ria xta ática

Aguda de Ag Hep
Muy rara.
Doss uda ática

Aguda
Ag Hep Diagnosticados 100 casos en España;
Intermiten
uda ática mucho más frecuente en los países nórdicos
te
(podrían tener una prevalencia de
portadores del 0.18%).
 Diagnóstico
 Clínico: dolor abdominal,
manifestaciones neurológicas y orina
oscuras
 Laboratorio: PBG (porfobilinógeno)
elevado. ALA (Ácido-Delta-
Aminolevulínico
 Tratamiento
 La hematina se administra IV como arginato de
hematina en dosis de 2-3 mg/kg/día disuelto en
fisiológico por una vía central en unos 15-20
minutos, durante cuatro días consecutivos.
 Transfundir generosa y precozmente en los
casos en los que exista anemia.
 Evitar el ayuno y administrar una dieta rica en
hidratos de carbono (mínimo 400 g de glucosa
al día).
 SMD
 Grupo de enfermedades hematopoyéticas
caracterizadas por displasia en una o más de
las líneas mieloides.
 Puede ir acompañado de un aumento de
blastos, inferior al 30%.
 Generalmente hay citopenia de una o más
líneas celulares.
 Pueden progresar a una leucemia mieloide
aguda.
 Blastos Blastos Siderob Monoc Displas Frecue
en la en la lastos itos en ia ncia(%
médul sangre en sangre )
a ósea anillo
(MO)
AR <5% <5% <15% No + 25
ARS <5% <5% >15%* No + 18

AREB 5-20% <5% <15% No ++ 28

AREB 20- >5% <15% Variab ++ 12

t 30% le

LMM 1-20% <5% <15% >1000/ ++ 17

C mcL
AR: Anemia refractaria.
ARS: anemia refractaria sideroblástica.
AREB: Anemia refractaria con exceso de blastos.
AREBt: Anemia refractaria con exceso de blastos en
trasformación
LMMC: Leucemia mielomonocítica crónica.
*>15% de las células eritroides nucleadas, en ausencia de
otros criterios.
 Laboratorio
 Anemia macrocítica o normocítica con
reticulocitos bajos, puede tener
anisopoiquilocitosis y punteado basófilo.
 En la serie granulocítica existe neutropenia,
excepto en la LMMC que tiene neutrofilia, con
anomalías en la segmentación nuclear (seudo
Pelger-Huet) e hipogranulación.
 Tienen trombopenia con plaquetas
agranulares, gigantes o con vacuolas y
excepcionalmente trombocitosis,
 El estudio de la médula ósea es fundamental; la
celularidad y la presencia de fibrosis se valora
mejor con la biopsia que con el aspirado, que
valora mejor la morfología.
 La celularidad es normo o hipercelular
 Las alteraciones de la serie eritroblástica son
constantes: sideroblastos patológicos, en
anillo, citoplasma vacuolado, multinuclearidad,
puentes internucleares, punteado basófilo, etc.
 Tratamiento
 Trasplante medular
 Quimioterapia. hydroxiurea, etopósido,
melfalán, tioguanina o mercaptopurina.
 Factores de crecimiento. Se ha usado la
interleuquina 3 (IL3), GM-CSF (factor
estimulador de colonias granulocíticas y
monocíticas), G-CSF (factor estimulador de
colonias granulocíticas) y eritropoyetina
(EPO).
 Tratamiento de soporte. Incluye las
transfusiones de hematíes; de plaquetas,
Anemia sideroblástica
Alteración por síntesis defectuosa del grupo hemo que produce y de
la hemoglobina, con un acúmulo de hierro mitocondrial y también
un aumento de su liberación. El resultado final es la hemosiderosis y
la eritropoyesis ineficaz. Los hematíes contienen un anillo
perinuclear de gránulos de hierro.

Etiología
Existen formas congénitas y adquiridas, las más frecuentes. La
anemia refractaria con sideroblastos en anillo (síndrome
mielodisplásico) es la forma congénita más frecuente. Las formas
adquiridas pueden ser secundarias a tóxicos como el plomo, alcohol
y fármacos (isoniacida o el cloramfenicol).
Diagnóstico
Sangre periférica:
•anemia microcítica-normocítica hipocrómica,
•sideremia elevada,
•transferrina baja,
•índice de saturación de la transferrina y ferritina normales o altos.
•reticulocitos son bajos.

•Médula ósea: normoblástica con acúmulos de hierro en los

eritroblastos (sideroblastos en anillo).
Tratamiento
En el tratamiento de las formas secundarias es etiológico y además
se puede emplear un tratamiento de prueba con piridoxina. Hay que
hacer profilaxis de la hemosiderosis secundaria mediante sangría en
la anemia asintomática o transfusiones con desferroxiamina en los
casos muy sintomáticos.
 Histiocitosis
 Grupo de enfermedades que se
caracterizan por la proliferación de
macrófagos en diferentes órganos y
sistemas.
 Dicha proliferación puede ser
– localizada (piel, hueso)
– generalizada (sistémica: histiocitosis de
células de Langerhans, histiocitosis maligna),
– invasiva o no invasiva (histiocitosis de células
no de Langerhans, xantohistiocitosis),
– de elementos maduros (histiocitosis,
dendrocitos dérmicos)
– de elementos intermedios o inmaduros
(células indeterminadas o células
interdigitadas)
 Clasificación
 Tres grandes grupos:
– Histiocitosis tipo I o Histiocitosis de células
de Langerhans o Histiocitosis X.
– Histiocitosis tipo II o Histiocitosis de
células no Langerhans o Histiocitosis no X.
– Histiocitosis tipo III o malignas.
 Cuadro clínico
 Histiocitosis de células de Langerhans
invasiva
– Suele tratarse de lactantes o niños de la
primera infancia que presentan en mayor o
menor grado cuadro de afectación general
(fiebre, astenia, anorexia, pérdida ponderal),
signos y síntomas de afectación del SMF:
adenopatías, hepatoesplenomegalia,
pancitopenia o bicitopenia (anemia,
infecciones, palidez cutánea, manifestaciones
hemorrágicas), osteolisis, afectación de la
base del encéfalo (diabetes, insípida,
exoftalmos), afectación pulmonar
(bronconeumonía), signos de
inmunodeficiencia (infecciones de repetición,
otitis)
 Histiocitosis de células de Langerhans
no invasiva
– presentación cutánea pura o autoinvolutivas
(enfermedad de Illig-Fanconi y enfermedad
de Hashimoto-Pritzker)
– afectación exclusiva ósea localizada
(granuloma eosinófilo).
 En el primer caso se manifiesta
solamente con lesiones cutáneas seme-
 En el segundo caso como tumor
osteolítico localizado.
 Xantohistiocitosis
– Cutáneamente llama la atención la presencia
de múltiples xantomas tuberosos
normolipémicos, no familiares o bien
xantomas de varios tipos, especialmente en
placas extensas en los grandes pliegues y
sobretodo en la cara
 Histiocitosis malignas
– Grave afectación general (adenomegalia,
hepatoesplenomegalia, pancitopenia,
hemofagocitosis, infecciones,
inmunodeficiencia,…).
– Cutáneamente pueden sospecharse estos
cuadros ante una eritrodermia crónica
inestable, paniculitis necróticas, lesiones
pápulo-purpúricas de evolución necrótica,
 Diagnóstico
 El cuadro clínico generalmente es muy
orientativo
 sin embargo el diagnóstico debe de
corroborarse por .
– El estudio histopatológico de las lesiones, tanto
cutáneas como sistémicas si las hubiere.
– La radiología y la TAC, confirman el diagnóstico de
las lesiones pulmonares y óseas.
– Es fundamental el estudio de los anticuerpos
monoclonales en la mayoría de cuadros y en
ocasiones incluso la microscopía electrónica.
 Tratamiento
 Control evolutivo
 Biopsia y/o curetaje en lesiones
osteolíticas
 Vinblastina 6,5 mg/m2 IV, semanal (6
semanas)
 Prednisona 40 mg/m2 VO en 3 dosis x 4
semanas.
 Mastocitosis

 Las mastocitosis engloban un conjunto de

enfermedades caracterizadas por un acúmulo
de mastocitos en la piel, con o sin afectación
de otros órganos o sistemas.
 Las diferentes formas clínicas se clasifican
como:
– 1. Cutánea:
 a. Urticaria pigmentosa.
 b. Mastocitoma solitario.
 c. Telangiectasia macularis eruptiva perstans.
 d. Mastocitosis cutánea difusa
 2. Sistémica.
 3. Maligna (leucemia mastocítica).
Urticaria pigmentosa
Mastocitoma solitario
Mastocitosis cutánea
difusa
 Mastocitosis sistémica
 Los síntomas sistémicos pueden ser
inespecíficos (astenia, anorexia, pérdida
de peso), o específicos debidos a la
liberación de los mediadores
inflamatorios (crisis de flushing, cefalea,
diarrea…).
 La afectación más frecuente son las
lesiones óseas (70%) (Fig. 5.) y la
hepatoesplenomegalia (50%).
 Diagnóstico
 Es fundamentalmente clínico.
 Pueden ayudar al diagnóstico las
elevadas concentraciones plasmáticas o
urinarias de histamina
 Exámenes para detectar participación
sistémica o visceral
 Factores favorecedores de la
degranulación de los mastocitos

 Estímulos físicos:
– Ejercicio
– Fricción de la piel
– Baños calientes o fríos (cambios extremos
de temperatura)
– Bebidas calientes, comidas picantes y
alcohol
 Fármacos:
– Aspirina
– AINE
– Codeína
– Morfina
– Relajantes musculares
– Polimixina B
– Tiamina
– Quinina
– Tubocuramina
– Escopolamina
– Procaína
– Opiáceos
 Otros:
– Rayos X
– Polímeros de alto peso molecular endovenosos
(dextrano)
– Estrés emocional
– Toxinas bacterianas
– Picaduras de medusa e insectos (mosquitos,
avispas y abejas)
– Ingesta de cangrejo y langosta
– Áscaris
 Tratamiento
 Insistir al paciente y a su familia sobre la
necesidad de evitar todos aquellas
situaciones o sustancias reconocidas
como inductores de esta degranulación
mastocitaria
 En los pacientes sintomáticos los
fármacos de elección son los
antihistamínicos H1 y H2
 Pueden ser eficaces los estabilizadores
de los mastocitos, como el cromoglicato
disódico 200 mg cada 6 horas en
adolescentes y adultos )
 La oclusión tópica con corticoides
potentes (betametasona o clobetasol)
puede mejorar el estado clínico de la
lesión y reducir el número de mastocitos
de la piel