Maria Nova Nurfitri

 Nama : Ibu K
 Usia : 72 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Pegalongan
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Tanggal masuk RS : 22-10-2014
 Demam
 3 HSMRS os mengeluh demam naik turun, menggigil
(+), lemas (+), mudah lelah (+), mual (-), muntah (-),
seluruh badan terasa pegal, BAK (+), BAB (+), nyeri
berkemih (-), nyeri suprapubis (-), urin keruh (-), nyeri
punggung (-), batuk (-)
 2HMRS os berobat ke dokter umum, diberi obat 3
macam (?), keluhan tidak membaik
 HMRS keluhan menetap, demam (+), menggigil (+),
lemas (+), mual (-), muntah (-), batuk (-), sesak (-)
 Riwayat hipertensi (+)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat merokok (-)
 Riwayat dislipidemia (+)
 Riwayat alergi (-)
 Riwayat mondok (+) >5 kali, karena penyakit
jantung, ISK, hipertensi, vertigo, herpes
 Os pernah dirawat di HCU selama 5 hari pada bulan Mei 2014,
dikatakan menderita penyakit jantung koroner. Saat serangan,
os merasakan nyeri dada tengah yang menjalar sampai ke
punggung, nyeri seperti tertindih. Nyeri dirasakan >30 menit.
 Pada saat serangan, os merasakan berdebar-debar (+), lemas
(+), keringat dingin (+), sesak (-), batuk (-), mual muntah (-),
pusing (-). Sejak bulan Mei hingga sekarang, os tidak merasakan
keluhan serupa.
 Os merasa lebih nyaman tidur dengan beberapa bantal, dyspneu
d’efort (-), paroxysmal nocturnal dyspnea (-), orthopneu (-),
penurunan BB (-), batuk malam (-), bengkak (-)
 Os kontrol rutin di poli jantung tiap 1 bulan dan minum obat
secara rutin. Obat yang dikonsumsi 5 macam (?).
 Keluhan serupa (-)
 Kelainan jantung pada keluarga(-)
 Os adalah ibu dengan 7 orang anak. Os
tinggal di rumah bersama anak perempuan,
menantu, dan cucunya. Suami os sudah
meninggal dunia
 Kegiatan sehari-hari os adalah mengerjakan
pekerjaan rumah tangga dan mengasuh
cucunya.
 Umum : demam (+) menggigil (+) lemas (+)
 Kulit : gatal (-)
 Kepala&leher : nyeri kepala (-)
 Mata : penurunan penglihatan (-)
 Telinga : penurunan pendengaran (-)
 Hidung : pilek (-)
 Mulut & tenggorokan : nyeri telan (-)
 Paru-paru : sesak (-) batuk (-), dahak
(-) darah (-), nyeri dada (-)
 Jantung : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
 Saluran cerna : BAB (+) normal
 Saluran kemih : BAK (+), nyeri berkemih (-)
 Musculoskeletal : nyeri otot (+), kelemahan gerak (-)
 Sistem saraf : penurunan kesadaran (-), defisit
neurologis (-)
 Status psikologis : baik
 Ekstremitas : kaku sendi (-), nyeri sendi (-),
bengkak (-)
 Demam (+) 3 hari, menggigil (+), lemas (+), mudah lelah (+),
mual (-), muntah (-), sesak (-)
 Riwayat hipertensi (+), riwayat dislipidemia (+), riwayat
mondok (+) >5 kali, karena penyakit jantung koroner, ISK,
hipertensi, vertigo, herpes
 Os kontrol rutin di poli jantung tiap 1 bulan dan minum obat
secara rutin.
 Keadaan umum : CM, sedang
 BB : 55 kg
 TB : 151 cm
 BMI : 24,12 kg/m2 (overweight)

 Tanda-tanda vital :
 TD : 130/70 mmHg, posisi tidur, lengan kanan
 RR : 20 kali/menit, tipe thorakoabdominal
 N : 93 kali/menit, simetris, reguler, isi cukup, kuat angkat baik
 T : 37,9 oC, axilla
 Kulit
Pucat (-) Sianosis (-), ikterik (-), ukk (-), kulit kering (-)
 Kepala
 Mata : conjunctiva anemis (-/-), Sclera ikterik (-/-),
reflek pupil (+/+), isocor (+)
 Telinga : sekret (-/-), tanda peradangan (-/-)
 Hidung : sekret (-), deformitas (-), nasal flare(-)
 Mulut : faring hiperemis (-)
 Leher
 Inspeksi
▪ Jejas (-), JV distended, JVP 5+3 (45’)
 Palpasi
▪ Limfonodi : limfonodi tidak teraba.
▪ Kaku kuduk (-)
▪ Deviasi trachea (-)
 Kanan Kiri
Simetris (-), Ketinggalan gerak (-) SIC melebar (-),
Inspeksi
penggunaan otot bantu pernapasan (-),
Nyeri tekan (-), Ekspansi paru simetris,
Palpasi
fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesikuler(+) RBK (-), RBB (-) Wheezing (-)

Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi ictus cordis teraba 2 jari pada SIC VI linea axilaris anterior
sinistra, kuat angkat cukup
Perkusi Batas jantung kesan Kardiomegali:
• Batas jantung kiri SIC VI linea axilaris anterior sinistra
• Batas jantung kanan SIC V linea sternalis dextra
• Batas jantung atas SIC II linea sternalis sinistra
Auskultasi Suara S1 S2 reguler, bising (-), suara gallop s3 dan s4 (-)
Inspeksi dinding perut = dinding dada, distensi (-), scar (-), massa,
spider nevi (-), caput medusa (-)
Auskultasi Bising usus (+) dbn, aorta abdominal bruit (-)

Perkusi Timpani (+), shifting dullness (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), hepar tidak teraba, lien tak
teraba, ginjal tidak teraba, nyeri ketok pinggang (-)
 Edema (-)
 Akral hangat
 WPK < 2’
 Sianosis (-)
  Keadaan Umum : Compos mentis, sedang
 Vital Sign
 TD : 130/70 mmHg, posisi tidur, lengan kanan
 RR : 20 kali/menit, tipe thorakoabdominal
 N : 93 kali/menit, simetris, reguler, isi cukup, kuat angkat baik
 T : 37,9 oC, axilla
▪ Kepala : CA (-/-), SI (-/-)
▪ Leher : JVP meningkat 5 + 3 cm (45)
▪ Toraks : Simetris (-), Ketinggalan gerak (-), nyeri tekan (-), sonor (+/+), vesikuler(+/+)
RBK (-/-), RBB (-/-), wheezing (-/-)
▪ Jantung : ictus kordis teraba pada SIC VI LAA kiri, kesan kardiomegali (+), S1 S2
reguler, bising (-), suara gallop s3 dan s4 (-)
▪ Abdomen : dinding perut = dinding dada, BU (+) dbn, timpani (+), NT (-)
▪ Ext : Edema (-), akral hangat, WPK < 2 detik
 Ischemic Heart Disease
 CHF cf I
 Hipertensi gr. I
 Febris H3 e.c. susp bacterial infection dd viral
infection
 Darah rutin
 Profil lipid
 Faal hepar (GOT,GPT)
 Faal ginjal (ureum, kreatinin)
 Elektrolit darah
 EKG
 Cardiac marker (CK, CK-MB, Troponin I)
 CXR
 Urin rutin
 AL : 10,2 103/ ϻL
 Neu : 82,2 %
 Lym : 8,31 %
 Mono : 1,88 %
 Eos : 0,06 %
 Baso : 0,34 %
 AE : 4,52 106/ ϻ L
 Hb : 13,2 g/dL
 Hct : 40,1 %
 AT : 188 103/ ϻL
 Urea : 34,8 (10-50) mg/dL
 Creatinine : 0,85 (0,8-1,4) mg/dL
 Na : 137 (135-155) mmol/dL
 K : 3,4 (3,5-5,5) mmol/dL
 Cl : 97 (94-111) mmol/dL
 SGOT : 34,1 (0-50) U/L
 SGPT : 22,9 (0-50) U/L
 Cholesterol : 156,5 (0-200) mg/dL
 TG : 134,4 (0-200) mg/dL
 HDL : 30,8 (35-65) mg/dL
 LDL : 97 (82-130) mg/dL
 CK : 76 (26-174) U/L
 CK-MB : 14,2 (0-25) U/L
 Tropinin I : 0,1 (0-1) ng/mL
 Warna : kuning keruh
 pH :5
 Protein : +3
 Darah :+
 LE :+
 Leukosit : >25 / LPB
 Eritrosit : 10-11 / LPB
 Ischemic Heart Disease
 CHF cf I
 Hipertensi gr. I
 ISK
 Inf RL 20 tpm
 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
 ISDN 3 x 5 mg
 Miniaspi 1 x 80 mg
 Bisoprolol 1 x 2,5 mg
 Paracetamol 3 x 500 mg (K/P)
Terima kasih