FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSION

ARTERIAL
 DEFINICIÓN

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA

ENFERMEDAD

Crónica Controlable Multifactorial

caracterizada por aumento SOSTENIDO de

Presión arterial sistólica y/o Presión arterial diastólica (PD)

(PS) por arriba de 140 mmHg igual o mayor a 90 mmHg.

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL
FISOPATOLOGÍA

Fauci AS , Kasper DL, Branwald E. Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición Capitulo 241.
 FISIOPATOLOGÍA

PERFUSIÓN Hígado
Riñón
RENAL Células
endoteliales
Angiotensinógeno
RENINA
PRESIÓN ANGIOTENSINA
Pulmón ECA
ARTERIAL
Angiotensina II

PRESIÓN Receptores AT
ARTERIAL
Músculo liso Capa glomerular
vascular GLÁNDULA SUPRARRENAL

Resistencia
vascular VASOCONSTRICCIÓN ALDOSTERONA
Volumen
H 20 Reabsorción de Na Nefrona
extracelular
Singh M, et al. Hypertension and Hypertensive Heart Disease: Pathogenesis and Clinical Physiology of Hypertension Cardiol Clin 28 (2010) 545–559.
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
• Genético •Resistencia a la Insulina
• Genico
• Acortamiento Telomérico – OBESIDAD
• SNS • Ponderal
• Hipercinético – Disfuncion Alometrica
• Hiperactivo – Sincronicidad
• Renal: • Fc Gestacional
• Hidroelectrolítico – Antropometria Gestacional
• SRAA
• Vascular:
– Remodelamiento
– Disfunción Endotelial
TEORÍA MULTIFACTORIAL
• “Factores Hipertensiogénicos”: Proximate Phenotypes:
• Heredables •Sympathetic nerve activity
• Comportamentales •Renin angiotensin aldosterone
• Ambientales •Renin - kallikrein - kinin systems
•Endothelial factors

• Nucleo: Factor Genetico Intermediary phenotypes

•Sodium Excretion
• Potenciadores del riesgo del nucleo: •Vascular Reactivity
Ambientales/comportamentales •Cardiac contractility

Complex phenotypes
•Total vascular resistance
•Cardiac output

Clinical Manifestations
•Hypertension
GENÉTICA
• SNPs en genes como:
• Angiotensin
• Angiotensin converting enzyme
• β2 adrenergic receptor
• Adducin
• Angiotensinase C
• Renin binding proteins
• G-protein B3 subunit
• Atrial natriuretic factor
• Insulin receptor
ACORTAMIENTO TELOMÉRICO
▫ Fenómeno que acompaña al envejecimiento
 Registro de la historia replicativa de las células somáticas
SNS

• Aumento de la Actividad Simpática

• Aumento del SRAA (Angiotensina II)
• Retroalimentación Positiva – Area Postrema - CRCCVB
• Aumento de tejido graso - Adipokinas (Leptina)
• Aumenta la Resistencia a la Insulina
• Potencia ROS
• E-1 y R-E1
• R-Cells Inmunes
• Estimulo Vasopresor del CRCCVB
RENAL
•Aumento del SRAA
•Aumento de la Actividad Simpática
•Perdida del mecanismo de Natriuresis por Presión
•Aumento de la Reabsorción de NaCl
•Aumento de la Actividad Simpática y del SRAA
NATRIURESIS POR PRESION

• PA x Na+h = Natriuresis por Presión

• PA varia poco a extremos de ingesta de Na en Normotensos.
• “Sal-sensibles” en HTA
• Regulación umbral de TGF

Mácula
Densa
VASCULAR
RESISTENCIA A LA INSULINA
 OBESIDAD

• Relación con Síndrome Cardiometabólico

• Asociado a Resistencia a Insulina
• Trastornos Pro-inflamatorios
• Trastornos Pro-coagulantes
• Trastornos Cardiovasculares

National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the
National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report.
Circulation. 2002 Dec 17;106(25):3143-421.
OBESIDAD
• Hipotesis portal-visceral
• Síndrome de Almacenamiento de Grasa Ectópica
• Paradigma Endocrino
• Adipoquinas

Ronti T, Lupattelli G, Mannarino E. The endocrine function of adipose tissue: an

update. Clin Endocrinol (Oxf). 2006 Apr;64(4):355-65.
PONDERAL
• Disfunción Alométrica
▫ Pubertad temprana (crecimiento vigoroso en corto tiempo)
 Desbalance crecimiento renal y demandas metabólicas
 Subdesarrollo microcirculación medular ó arteriolas aferentes corticales

• Sincronicidad
▫ Pico de máximo crecimiento precede a la elevación PA.
 Mayor en genéticamente HTA
FACTOR GESTACIONAL
• Peso al nacer
▫ BPN → ↑Peso Placentario → ↑Riesgo de HTA
 Exposición a esteroides inhibe el crecimiento fetal e incrementa el peso placentario
 11 β -hidroxiesteroide deshidrogenasa placentaria (disfuncional)
HIPERTENSION - CAUSA PROXIMA Y ULTIMA
• Enfermedad moderna de la civilización
▫ Síndrome de la homeostasis genética alterada
▫ Resultado del desajuste genético sumado al ambiente moderno
• Occidentalización de la Sociedad
▫ Ingesta de Sodio y calorías
▫ Urbanización de la sociedad
• Adolescencia:
▫ Pubertad Precoz
▫ Obesidad
EPIDEMIOLOGIA
• Mayor riesgo de eventos cardiovasculares
• Disminución de la función de órganos
• Asociada a DM, IM, ICC, ECV, AIT, EVP, IRC.
CLASIFICACION
• Primaria, Esencial o Idiopática
• 85 a 90% de todos los casos de hipertensión
• Secundaria
• Causa subyacente identificable
• Frecuentemente corregible
• 10 al 15% de los sujetos hipertensos
 Hipertensión Resistente o Refractaria

• PA elevada y sostenida por encima de los valores fijados

como objetivo a pesar del tratamiento no/farmacológico:
• Dosis plenas de ≥3 medicamentos, uno de ellos un diurético.
• Criterio de remisión a especialista
• Asociado con daño subclínico de órganos blanco
 Hipertensión de bata blanca

Hipertensión Aislada del Consultorio

• PAM en el consultorio en rango hipertenso, mientras que por MAPA o
domiciliarios siempre están en rango normotenso.
• Prevalencia alrededor del 10%.
• Aparentemente asociada con anormalidades cardiacas, renales y
metabólicas funcionales y/o estructurales
 Hipertensión Oculta o Enmascarada

Contraria a la hipertensión de la bata blanca

• Cifras tensionales normales en consultorio mientras que valores de
MAPA o domiciliarios están en rango hipertenso.
• Uno de cada 7 a 8 sujetos con valores normales en el consultorio
• Riesgo cardiovascular similar al de los hipertensos establecidos
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL
CLASIFICACIÓN

ESENCIAL O
90-95%
PRIMARIA
ETIOLOGÍA
SECUNDARIA 5-10%

HIPERTENSIÓN
ARTERIAL ESTABLE
SISTÉMICA

URGENCIA HIPERTENSIVA
CRISIS
HIPERTENSIVA
EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Fauci AS , Kasper DL, Branwald E. Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición Capitulo 241.
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL
CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN PAS (mmHg) PAD (mmHg)

NORMAL < 120 < 80

PREHIPERTENSIÓN 120-139 80-89

HAS ESTADIO 1 140-159 90-99

HAS ESTADIO 2 > 160 > 100

HIPERTENSIÓN
> 150 > 90
ARTERIAL

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
 CLASIFICACIÓN

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA ASOCIADA AL EMBARAZO

Fauci AS , Kasper DL, Branwald E. Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición Capitulo 241.
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL
VALORACIÓN

HISTORIA
CLÍNICA

EXPLORACIÓN EXÁMENES DE
FISICA LABORATORIO
 Hipertensión Sistólica Aislada

• PAS ≥140mmHg con PAD < 90mmHg.

• La PAS tiende a subir con la edad (prevalencia aumenta por encima
de los 60 años)
• PAS como factor de riesgo mayor para las enfermedades
cardiovasculares.
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ABORDAJE

9 1 JNC 8
Recomendaciones
Algoritmo

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
 JNC-8
RECOMENDACION #1

A INICIO DEL TRATAMEINTO

En la poblacion general de 60 años o más,

inicie el tratamiento farmacologico para
reducir la presion arterial:
con una presion arterial sistolica (PAS) ≥
______ mmHg, o con una presion arterial
diastolica (PAD) ≥ ______ mmHg.

150 mmHg 140 mmHg 100 mmHg 90 mmHg

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
 JNC-8
RECOMENDACION #1

A INICIO DEL TRATAMEINTO

En la poblacion general de 60 años o más,

inicie el tratamiento farmacologico para
reducir la presion arterial:
con una presion arterial sistolica (PAS) ≥
______ mmH , o con una presion arterial
150 mmHg
diastolica (PAD) ≥ ______ mmH
90 mmHg

150 mmHg 140 mmHg 100 mmHg 90 mmHg

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
 JNC-8
RECOMENDACION #1

A META DEL TRATAMEINTO

En la poblacion general de 60 años o más,

se brinda tratamiento hasta una meta de
PAS menor de ______ mmHg y una meta de
PAD menor de ______ mmHg

150 mmHg 140 mmHg 100 mmHg 90 mmHg

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
 JNC-8
RECOMENDACION #1

A META DEL TRATAMEINTO

En la poblacion general de 60 años o más,

se brinda tratamiento hasta una meta de
PAS menor de ______ mmHg y una meta de
150 mmHg
PAD menor de ______ mmH
90 mmHg

150 mmHg 140 mmHg 100 mmHg 90 mmHg

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
 JNC-8
RECOMENDACION #1

Afroamericanos

PAS
Enfermeadd Enfermedad
cardiovascular ˂140 cerebrovascular
mmHg

Múltiples
factores de
riesgo CV

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
 JNC-8
RECOMENDACION #2

18-29 años 30-59 años ˃ 60 años

E A

INICIO DEL TRATAMEINTO

PAD ≥ 90 mmHg

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
 JNC-8
RECOMENDACION #3

18-29 años 30-59 años ˃ 60 años

E E

INICIO DEL TRATAMEINTO

PAS ≥ 140 mmHg

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
 JNC-8
RECOMENDACION #4

INICIO
1
PAS ≥ 140 mmHg
18 a 70 años de
E edad con CrCl
˂ 60 mL/min/1.73m2
META
PAS ˂ 140 mmHg

INICIO
2 PAD ≥ 90 mmHg

Cualquier edad con

albuminuria sin META
importar su CrCl PAD ˂ 90 mmHg

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
 JNC-8
RECOMENDACION #4

RECUERDA: La hipertensión arterial sistémica y la proteinuria destacan

como los mayores predictores de progresión y, a su vez, factores de riesgo
modificables de la enfermedad renal crónica (ERC).

Medicina & Laboratorio, Volumen 13, números 7-8, 2007

 JNC-8
RECOMENDACION #4

4% de la población 30% de los pacientes

Microalbumiruia
sana hipertensos

Medicina & Laboratorio, Volumen 13, números 7-8, 2007

 JNC-8
RECOMENDACION #4

■ -: menos de 10 mg/dL
■ +: 30 mg/dL
■ ++: 100 mg/dL
■ +++: 300 a 1.000 mg/dL

Medicina & Laboratorio, Volumen 13, números 7-8, 2007

 JNC-8
RECOMENDACION #4

Beneficio en
Proteinuria Meta mas baja terminos
(> 3 g/ 24 horas) (<130/80 mm Hg) de los eventos
renales solamente.
 JNC-8
RECOMENDACION #5

HAS + DM INICIO
E PAS ˂ 130 mmHg PAS ≥ 140 mmHg

META
PAS ˂ 140 mmHg

INICIO
PAD ≥ 90 mmHg

META
PAD ˂ 90 mmHg
 JNC-8
RECOMENDACION #6

Si se excluye a los afroamericanos, en la poblacion general,

incluyendo a los diabeticos, el tratamiento inicial debe incluir
uno de los siguientes fármacos:

Diurético tipo tiazida Bloquedor de los canales de calcio

Inhibidor de la enzima convertidora Antagonista del receptor de

de angiotensina aldosterona

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
 JNC-8
RECOMENDACION #6

Las 4 clases de fármacos recomendados tienen efectos comparables

sobre la mortalidad global y los eventos cardiovasculares,
cerebrovasculares y renales

Tiazidas ˃ IECA ˃ BCC

MEJORÍA EN
EFECTIVIDAD
FALLA CARDIACA

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
 JNC-8
RECOMENDACION #6

NO se recomiendan como fármacos de primeral línea

• Mayor asociación a muerte por causas

Beta cardiovasculares, infarto de miocardio o
EVC, en comparación con un ARA
bloqueadores • Principalmente por aumento en el EVC

• Peores resultados cerebrovasculares,

Alfa de insuficiencia cardiaca y eventos
cardiovasculares combinados en
antagonistas comparación con un diurético.

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
 JNC-8
RECOMENDACION #6

NO se recomiendan como fármacos de primeral línea

Diuréticos de asa
• Furosemida

Antagonistas del receptor de aldosterona

• Espironolactona

Bloqueadores adrenérgicos duales

• Carvedilol

Agonistas adrenergicos centrales α-2

• Clonidina

Vasodilatadores directos
• Hidralazina
 JNC-8
RECOMENDACION #7

En la poblacion de pacientes
afroamericanos el tratamiento
antihipertensivo inicial debe incluir un

bloqueador de los canales de calcio

o
diuretico tipo tiazida

B SIN diabetes

C CON diabetes

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
 JNC-8
RECOMENDACION #7

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
 JNC-8
RECOMENDACION #8

 En la población de 18 anos o mas con

enfermedad renal crónica e
hipertensión, el tratamiento B
antihipertensivo inicial (o agregado)
debe incluir un IECA o un ARA para
mejorar los eventos renales.

 Esto se aplica a todos los pacientes

con enfermedad renal crónica e
hipertensión, independientemente del
grupo étnico o de la presencia de
diabetes

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
 JNC-8
RECOMENDACION #9

 El principal objetivo del tratamiento es alcanzar y

mantener la presion arterial meta.

 Si esta no se alcanza en un mes de tratamiento,

aumente la dosis de la droga inicial o agregue una
segunda droga de las clases mencionadas en la
recomendacion 6.

 El medico debe continuar ajustando el

tratamiento hasta que se alcanza la presion arterial
meta. Si esta no se alcanza aun, agregue y titule una
tercera droga de la lista.

 No use un IECA y un ARA juntos.

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
Ogedegbe G, et al. Hypertension and Hypertensive Heart Disease: Principles and Techniques of Blood Pressure Measurement Cardiol Clin 28 (2010) 545–559.
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
 JNC-8
SELECCIÓN DEL FÁRMACO

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
 JNC-8
INICIO DEL FÁRMACO
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.