TERAPÉUTICA CLÍNICA II

FÁRMACOS ÚTILES EN PACIENTES CON

ENFERMEDADES TIROIDEAS
Terapia de reemplazo, hormonas tiroideas
- Tiroxina (T4)
- Triyodotironina (T3)
- Mezcla T3/T4

Medicamentos antitiroideos
Inhiben síntesis de hormonas tiroideas
- Metimazol
- Propiltiuracilo
Terapéutica adicional
- Propranolol
 Preparados hormonales: características
e interacciones

Existen tres tipos de preparados: la levotiroxina, la triyodotironina o

liotironina y una combinación de T4y T3 en proporción 9:1.
USO EN EL HIPOTIROIDISMO: LEVOTIROXINA

Dosis única diaria por:

a. larga semivida biológica y
b. su conversión periférica en T 3

Esto permite mantener crónicamente niveles plasmáticos estables de T4 y

T3 incluso aunque el enfermo omita alguna dosis esporádicamente

la administración oral de T3 produce variaciones en sus niveles

plasmáticos y la omisión de una dosis origina amplias oscilaciones

asociación de T4 y T3
no ofrece ninguna ventaja, incluso puede provocar temporalmente niveles
suprafisiológicos de T3 con manifestaciones clínicas, como palpitaciones.
 T4

 se absorbe fundamentalmente en el yeyuno proximal y medio

 Se absorbe mejor en ayunas que asociada a la comida

 Tras ingerir levotiroxina los niveles séricos de T4 alcanzan un pico a las

2-4 horas, con un incremento promedio del 10-15 % sobre la
concentración basal

 mientras que la elevación de T3 es mucho más lenta debido al tiempo

que se requiere para convertir la T4 en T3

Reducen la absorción de T4

 Alimentos: nueces
 procesos digestivos en los que se reduce la superficie de absorción
(síndrome de intestino corto, esprue, etc.), la cirrosis hepática y la
aclorhidria
 FÀRMACOS QUE INTERFIEREN SU ABSORCIÓN

carbón activado

hidróxido de aluminio

colestiramina

sulfato y el gluconato ferroso

el propranolol

sucralfato (su administración debe separarse al menos 4 horas de la

de T4 para evitar esta interacción
 dosis
HIPOTIROIDEO CRÒNICO –ESTABLE-SIN CARDIOPATÌA

*Inicio con 50 ucg/dìa-

se incrementará en 25 mg cada 3-6 semanas hasta alcanzar la dosis de
mantenimiento, que será la más baja con que se obtengan cifras normales
de T4 libre y TSH (0,25-5 mU/l).

dosis de mantenimiento de T4

 entre 100 y 150 mg/día en varones

 entre 75 y 100 mg/día en mujeres

 Hipotiroidismo primario subclínico

 pacientes asintomáticos con niveles de T4 libre en intervalos bajos de

la normalidad y TSH elevada
 Si la TSH es inferior a 10 mU/l, no es necesario tratarlo, vigilando
periódicamente la evolución de los parámetros hormonales.

TSH es superior a 10 mU/l

 administrar T4 a dosis crecientes hasta normalizar la TSH, ya que

el enfermo puede notar mejoría del estado general o de quejas
aparentemente inespecíficas, pero debidas al hipotiroidismo.

 pueden mejorar determinados parámetros biológicos (colesterol en

sangre, contractilidad miocárdica, etc.
HIPOTIROIDISMO
Dèficit de secreciòn de
hormonas tiroideas
TRES CATEGORÌAS:

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO

HIPOTIROIDISMO TERCIARIO
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

*Enfermedades propias de la glàndula tiroides

*Cursan con: de tirotrofina hipofisaria

de T3 y T4

HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO

Tiroides sana
Enfermedades destructivas de la adenohipòfisis
Por deficiencia de TSH hipofisaria
TSH y T4 disminuidas
 HIPOTIROIDISMO TERCIARIO

Adenohipòfisis y tiroides sanas

Enfermedades del hipotàlamo. Deficiencia de TRH hipotalámica

*Carencia de :
TRH ( hormona hipotalámica liberadora de hormona tirotropa)
TSH ( hormona tirotropa)
T3 y T4
 Hipotiroidismo de origen hipotalámico o hipofisario

 Las necesidades de T4 suelen ser iguales a las del hipotiroidismo

primario

 En el seguimiento de estos enfermos no sirve la determinación de

TSH

 Se procurará mantener los niveles de T4 libre algo por encima de la

media de la normalidad.

Hipotiroidismo transitorio

 la mayor parte de los pacientes hipotiroideos necesitan T 4 durante toda

su vida

 determinados tipos de hipotiroidismo pueden corregirse

espontáneamente: tiroiditis posparto, tiroiditis subaguda, tiroiditis de
Hashimoto e hipotiroidismo posquirúrgico
 Reacciones adversas
 sensación de calor

 hiperactividad cardíaca

 Temblor

 Sudoración

 Intranquilidad

 Nerviosismo

 Debilidad muscular

 insomnio

 pérdida de peso
 FÁRMACOS ÚTILES EN EL TRATAMIENTO DEL
HIPERTIROIDISMO

FÁRMACOS ANTITIROIDEOS

Tionamidas Isótopo Dosis altas de

radioactivo yodo
Propiltiouracilo
I 131 YODURO DE
tiamazol o metimazol POTASIO

carbimazol que en el
organismo se convierte
en tiamazol
TIODERIVADOS
 ANTITIROIDEOS, MECANISMO
 bloquean la síntesis de las hormonas tiroideas
inhibiendo :
 el proceso de organificación
 la yodinación de las tirosinas para formar MIT y DIT
 y del acoplamiento de las yodotirosinas para formar T4
y T3
La respuesta terapéutica se hace aparente después de un
período de latencia de 3 a 8 semanas

Propiltiuracilo, pero no metimazol, también reduce la

desyodinación de T4 a T3 en tejidos periféricos

Útil en tirotoxicosis y tormenta tiroidea

ambos atraviesan la barrera placentaria, con el consiguiente

riesgo sobre la función tiroidea del feto

OJO: el paso del propiltiouracilo es la cuarta parte del

tiamazol; esto se debe a que se halla más ligado a proteínas
y está más ionizado a pH 7,4
 Características farmacocinéticas
propiltiouracilo -tiamazol

 se absorben bien por vía oral, con una biodisponibilidad

que varía entre el 60 y el 80 %

 Su absorción es enlentecida por la administración conjunta

con alimentos. Su eliminación ocurre mediante
biotransformación hepática.

 Se concentran en la glándula tiroides, por lo que la

duración de la acción no guarda relación con el curso de
los niveles plasmáticos.

 semivida del propiltiouracilo es de 75 min : 100 mg de

propiltiouracilo llegan a inhibir el 60 %de la síntesis
durante 7 horas .Se administra 3 veces al dìa
 Semivida del tiamazol es de 4-6 horas : 100 mg de
tiamazol inhiben el 90 % de la síntesis durante más de
24 horas. Una dosis diaria

 En parte se metabolizan en el hígado y en parte se

eliminan por riñón en forma activa; Ç

 por eso, las semividas aumentan en caso de insuficiencia

hepática o renal.
 DE LOS MECANISMOS ANTERIORES SE DERIVA
SU USO

• Enfermedad de Graves
• Adenoma Toxico (enf de Plummer)
• Bocio tóxico multinodular
• Crisis tiroidea
• Tiroiditis subaguda

METIMAZOL
La dosis inicial es de 20 a 40
mgr diarios divididos en tres
tomas
Con la mejoría de los pacientes
y los valores de T4 y T3 las
dosis pueden reducirse
Dosis de uso crónico 5 a 15
mgr diarios
• PROPILTIOURACILO
• ventaja :inhibe la transformación
de T4 en T3 en los tejidos
• inconveniente : hay que
administrarlo tres veces al día.
• dosis : se inicia con 75-100 mg
cada 8 h,
• aunque se puede llegar a los
1.000-1.200 mg/día.
• Con la mejoría de los pacientes y
los valores de T4 y T3 las dosis
pueden reducirse
• Dosis de uso crónico 50 a 150
mgr diarios
 REACCIONES ADVERSAS

• toxicidad de los tioderivados : muy escasa

• El efecto tóxico más frecuente ( 2,4%): reacciones cutáneas

de hipersensibilidad (erupciones maculares o
morbiliformes, urticaria, prurito).

• reacción frecuente leucopenia, benigna y pasajera, que

aparece en el 12% de los adultos y el 25% de los niños y que
no requiere la suspensión de la medicación, ni es el
pródromo de una agranulocitosis
La habitual leucopenia con linfocitosis relativa con que cursa
la enfermedad de Graves-Basedow no contraindica en modo
alguno el tratamiento con tionamidas

Cuando se indican las dosis más altas es necesario realizar

un control de los parámetros hematológicos y de las
funciones de la médula ósea y del hígado.

Es posible la ocurrencia de leucopenia, trombocitopenia y

anemia aplástica

Los pacientes deben ser instruídos en reportar síntomas

de agranulocitosis tales como fiebre y dolor de garganta
• Discontinuar la medicación en presencia de agranulocitosis,
anemia aplástica, hepatitis, dermatitis exfoliativa o de
síntomas o signos que sugieran una disfunción hepática
tales como ictericia, anorexia, prurito y dolor en hipocondrio
derecho
Debe monitorearse el tratamiento con los parámetros
clínicos de la función tiroidea y dosajes periódicos de TSH

Ante la presencia de TSH elevada, debe considerarse una

reducción de la dosis

Además debe monitorearse la función hepática, los niveles

de transaminasas y un recuento de células de la sangre.

Debido a que metimazol puede causar hipoprotrombinemia

y sangrado, el tiempo de protrombina/RIN también debe
ser monitoreado
Ante la aparición de un efecto tóxico leve puede
intentarse continuar el tratamiento médico con otro
tioderivado, pero si la toxicidad es grave debe pasarse
a una opción terapéutica definitiva (cirugía o radioyodo)
Interacciones con otras drogas

En pacientes hipertiroideos el metabolismo de los factores

de coagulación K dependientes está aumentado

Las drogas antitiroideas al reducir el grado de

hipertiroidismo disminuyen el metabolismo de estos
factores resultando en un incremento de los efectos de los
anticoagulantes orales
Por lo tanto el tratamiento con metimazol y warfarina requiere
un intensivo y frecuente monitoreo, dado que las alteraciones
en la función tiroidea afectan la respuesta a la anticoagulación.

Los pacientes hipertiroideos poseen una eliminación acelerada

de la teofilina y aminofilina, que retorna a los parámetros
normales cuando estos pacientes se convierten en eutiroideos.

Por ese motivo se debe disminuir la dosis de teofilina o

aminofilina según el estado clínico del paciente.

La amiodarona contiene un 37% de iodo, en consecuencia su

uso disminuye la respuesta de los agentes antitiroideos.

La deficiencia de iodo aumenta la respuesta a los agentes

antitiroideos.
 Yoduros
Acciones y mecanismo de acción

 inhiben de manera inmediata la actividad del tiroides

 Reducen la vascularidad y endurecen la consistencia de la

glándula

 Disminuyen el tamaño de las células y frenan la respuesta a la

TSH.

A nivel intracelular, el yodo interfieren en :

 la captación activa de su propio ion
 la formación de yodotirosina y yodotironina (efecto de Wolff-
Chaikoff) y los mecanismos de endocitosis de coloide y
liberación de hormonas.

Este último mecanismo es el responsable de su acción inmediata,

inhibiendo la respuesta a estímulos liberadores como a la TSH y al
AMPc
 Reacciones adversas

 reacciones agudas por hipersensibilidad pueden aparecer de

forma inmediata o varias horas después de haber
administrado el yoduro.

 Angioedema

 edema de glotis

 hemorragias cutáneas

 enfermedad del suero

 Púrpura trombocitopénica

 periarteritis nudosa
 intoxicación crónica o yodismo guarda relación con la
dosis
 alteraciones del gusto

 quemazón de la mucosa oral

 aumento de salivación

 Estornudos

 irritación de los ojos con inflamación de párpados

 Cefalea

 hiperactividad de glándulas en la mucosa traqueobronquial

Los síntomas desaparecen al suspender el tratamiento.

 Aplicaciones terapéuticas

 preparación de la intervención quirúrgica

 para frenar la crisis hipertiroidea junto con el propranolol y los

fármacos antitiroideos

 Conviene administrar el yodo después de iniciar el tratamiento

con el antitiroideo, para no restar eficacia a la acción de este
fármaco

 el yodo es reducido a yoduro en el intestino

solución de Lugol, que contiene el 5% de yodo y el 10% de

yoduro potásico
esta solución contiene 8 mg de yoduro por gota.
Existen también:

 solución saturada de yoduro potásico, que contiene 50 mg de

yoduro por gota

 y una solución de yoduro sódico para vía intravenosa (1-2 g

en 10 mL).

dosis

50-150 mg/día en gotas de solución de Lugol, por vía oral,

aunque suelen administrarse hasta 500 mg/día

No se debe administrar el yodo durante más de 1 o 2 semanas

para evitar fenómenos de reactivación tiroidea.
INHIBIDRORES DE LA
ESTEROIDEOGÈNESIS
CASO CLÍNICO

• MUJER DE 26ª CON 4M DE PÉRDIDA DE PESO Y

AMENORREA. TEMBLOR BILATERAL, INTOLERANCIA AL
CALOR, EDEMA NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN DE
CUELLO, SOPLO TOROIDEO Y RETRACCIÓN DEL PÁRPADO
• SE SOLICITAN PFT: T4L: 35PMOL (VN: 10 A 20); T3.
12,2PMOL (VN HASTA 6,2), TSH <0,01mU/L, TSI + EN
SUERO
• PIDE ALGO MÁS? CÓMO MEDICA? CÓMO CONTROLA?
CASO CLÍNICO
• VARÓN DE 14 A QUE CONSULTA POR CANSANCIO
EXCESIVO, PRESENTA INTOLERANCIA AL FRÍO,
AUMENTO DE PESO, SOMNOLENCIA, EDEMA
ALREDEDOR DE LOS OJOS, CABELLO SECO Y
DELGADO
• SE INDICARON PFT
• T4L: 3NMOL/L, TSH: 120mU/L
• ANTI TPO ++
• QUÉ DIAGNOSTICO? CÓMO TRATA? CÓMO
CONTROLA?
 KETOCONAZOL

Derivado imidazólico que tiene efecto inhibidor sobre la

síntesis de esteroides suprarrenales y gonadales, así como en
la síntesis de los metabolitos activos de la vitamina D

Actúa mediante la unión del N del anillo imidazólico al Fe del

grupo hem del citocromo P450 e inhibe el efecto de algunas de
las enzimas que utilizan este citocromo

El efecto es dependiente de la dosis y transitorio (8-12 h)

dosis

400/24 h y 800 mg/24 h

A dosis de 600-1.200 mg/día es capaz de inhibir la síntesis de
andrógenos y de cortisol.

 Ha demostrado su eficacia en el tratamiento del hirsutismo, del

síndrome de Cushing, del carcinoma suprarrenal secretor y de la
hipercalcemia por hiperproducción de calcitriol.

 puede elevar las enzimas hepàticas,

 deben controlarse periódicamente

 Un pequeño aumento puede ser transitorio y suele aparecer

entre la primera semana y las 4 semanas siguientes; no
obstante, en la mayoría de los casos se puede continuar con
el tratamiento
 METOPIRONA O METIRAPONA

Inhibe la 11β-hidroxilasa por combinarse con el citocromo

P450, con lo que interfiere en la síntesis de cortisol y corticosterona,
permaneciendo el primero en forma de 11-desoxicortisol

Aunque a veces se utiliza como medida terapéutica para tratar el

hipercorticalismo de neoplasias suprarrenales que funcionan en forma
autónoma o síndromes de Cushing por hiperactividad hipofisaria, su
principal aplicación es en las pruebas de función hipofisaria con el fin
de valorar la capacidad de la hipófisis para responder a la caída de
cortisol.

Se utiliza a una dosis de 250 a 500 mg tres veces por día.

Se la usa en casos de tumores con secreción ectópica de ACTH y en
enfermedad de Cushlng en comblnación con radioterapia o cirugía. La
dosis máxima es de 4,5 g .
 TRATAMIENTO DEL SD DE CUSHING

Recientemente, el pasireótido (un análogo de somatostatina con

alta afinidad por receptores tipo 5) y los agonistas dopaminérgicos
como la cabergolina, o la combinación de ambos, han demostrado
ser beneficiosos en el control del hipercorticismo en pacientes con
 AMINOGLUTETIMIDA

Inhibe la hidroxilación del colesterol en C20

inhibe su conversión en pregnenolona y la síntesis de

todos los corticoesteroides

antagoniza la actividad aromatasa que convierte en los

tejidos periféricos la androstenodiona en estrona y 17β-
estradiol

USO
cuadros de hipercorticalismo, incluidas las neoplasias,
pacientes con cáncer de mama que respondieron
inicialmente al tamoxifeno y experimentaron una recaída.
Se absorbe bien por vía oral y se elimina a partes iguales
por excreción renal y por metabolización hepática

La tl/2 de eliminación es de 13 h pero, a las 2 semanas de

tratamiento, disminuye a 7 h como consecuencia de la
autoinducción enzimática.

cáncer de mama

dosis inicial es de 250 mg, dos veces al día durante 2

semanas, para aumentar después a cuatro veces al día..

HIPERCORTISOLISMO
300-500 mg cada 4 h durante 6 dosis para asegurar un
bloqueo completo de la síntesis.
 REACCIONES ADVERSAS

Produce letargia y ataxia, erupciones cutáneas, molestias

digestivas e hipotensión ortostática.

Será necesario suplementar con esteroides corticales

 Mitotano

provoca una acción citotóxica relativamente selectiva sobre

las células de la corteza suprarrenal, normales o neoplásicas,
en particular en las zonas fasciculada y reticular.

Se absorbe bien por vía oral

se acumula en el tejido graso, por lo que queda retenido en el

organismo durante varias semanas

El 60% de una dosis se elimina por las heces sin metabolizar.

Se utiliza en el carcinoma inoperable adrenocortical, a la

dosis inicial oral de 8-10 g (dividida en varias tomas para
reducir la toxicidad digestiva); la dosis diaria es variable según la
tolerancia: 2-16 g/día, que se debe mantener durante
3 meses.
 REACCIONES ADVERSAS

anorexia, náuseas y vómitos, somnolencia

y letargia, y dermatitis.

deben administrarse glucocorticoides para evitar la

insuficiencia suprarrenal

La espironolactona antagoniza la acción del mitotano