Enfermedad

De
Parkinson

PONENTE: DANIEL MAGOS RODRÍGUEZ

RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA
 INTRODUCCIÓN

“ Mucho antes de que la rigidez se desarrolle, los

pacientes tienen una marcada dificultad para realizar
sus actividades cotidianas: éste problema se relaciona
a otra causa.
En algunos de los diversos pacientes que te muestro,
tú puedes reconocer fácilmente cuán difícil es para
ellos realizar cosas aún cuando la rigidez o el temblor
no son las características limitantes.

Pawha R, Lyons K. Handbook of Parkinson’s Disease. 4th Edition 2007

 INTRODUCCIÓN

En vez de eso, incluso un examen superficial

demuestra que su problema se relaciona más a la
lentitud en la ejecución del movimiento que a una real
debilidad.
A pesar del temblor, un paciente es capaz de realizar
muchas cosas, pero las ejecuta con una marcada
lentitud. Entre el pensamiento y la acción existe una
marcado lapso de tiempo.”

Pawha R, Lyons K. Handbook of Parkinson’s Disease. 4th Edition 2007

 INTRODUCCIÓN

1817 Año en que es descrita

por primera vez por James Parkinson

2 a Enfermedad Neurodegenerativa
más común

De Lau LM, Breteler MM. 2006 Epidemiology of Parkinson’s

disease. Lancet Neurol. Jun;5(6):525-35..
 EPIDEMIOLOGÍA

PREVALENCIA
Población general
0.3%
Mayores de
1% 60 años
Mayores de
4% 80 años

L de Lau M, et al. Epidemiology of Parkinson´s Disease.

Lancet Neurol 2006; 5: 525–35
 EPIDEMIOLOGÍA

INCIDENCIA
Población general
8 – 18

H:M
1 hasta 2.6

L de Lau M, et al. Epidemiology of Parkinson´s

Disease. Lancet Neurol 2006; 5: 525–35
 EPIDEMIOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO

NO GENÉTICOS

1. Exposición ocupacional

- Pesticidas y herbicidas: MPTP, paraquat

- Metales pesados:
manganeso, cobre, plomo

L de Lau M, et al. Epidemiology of Parkinson´s

Disease. Lancet Neurol 2006; 5: 525–35
 EPIDEMIOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO

NO GENÉTICOS

• Antioxidantes, ácidos
• Tabaco
grasos
• Café
• Estrógenos
• Alcohol • EP y cáncer

L de Lau M, et al. Epidemiology of Parkinson´s

Disease. Lancet Neurol 2006; 5: 525–35
 EPIDEMIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO

GENÉTICOS

Monogénicas
10%

Susceptibilidad
?

Farrer MJ. Genetics of Parkinson disease: paradigm shifts

and future prospects. Nat Rev Genet. 2006 Apr;7(4):306-18
 FISIOPATOGENIA

Ted M Dawson et al. Molecular pathways of degeneration in Parkinson´s Disease. Science 302, 819 (2003)
 FISIOPATOLOGÍA

NEOESTRIADO:
• N. Caudado
• Putamen

PALEOESTRIADO:
• Globo pálido

N. Lenticular:
• Putamen
• Globo pálido

Circuito extrapiramidal:
Estriado, pálido, tálamo, corteza premotora y motora suplementaria
FISIOPATOLOGIA
• Las características histopatológicas de la EPI
incluyen pérdida neuronal y gliosis en la sustancia
negra del mesencéfalo y presencia de inclusiones
eosinofílicas intracitoplasmáticas.

• Se ha documentado que se requiere una perdida

de esta población neuronal ( que en
circunstancias normales, es de 300 a 400 mil
neuronas) al menos de un 60 a 70 por ciento para
que aparezcan síntomas
• Los criterios de diagnóstico de la EPI implican
cuando menos dos de los hallazgos
mencionados (temblor, rigidez, bradicinesia y
disminución de los reflejos posturales),
además de respuesta favorable al tratamiento
con levodopa.
 FISIOPATOGENIA

ESTADIO 1 Médula oblongada

Médula oblongada y tegmento
ESTADIO 2
pontino
ESTADIO 3 Mesencéfalo
Prosencéfalo basal y
ESTADIO 4
mesocorteza
ESTADIO 5 Neocorteza
ESTADIO 6 Neocorteza

Braak H, et al. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson's disease.

Neurobiol Aging. 2003 Mar-Apr;24(2):197-211
 FISIOPATOGENIA

Patogénesis

Complejo Mitocondrial I Sistema

ubiquitina-proteosoma

MUERTE DE
NEURONAS
DOPAMINÉRGICAS

α - Sinucleína

DESARROLLO
DE NEURONAS
DOPAMINÉRGICAS
Dawson TM, Dawson VL. 2003 Molecular pathways of neurodegeneration
in Parkinson's disease. Science. Oct 31;302(5646):819-22
 MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

SÍNTOMAS
SÍNTOMAS FLUCTUACIONES
NO MOTORAS
MOTORES MOTORES

Braak H, et al. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson's disease.

Neurobiol Aging. 2003 Mar-Apr;24(2):197-211
 HISTORIA NATURAL

ESCALA DE
HOEHN Y YAHR
Sin Tx
8 – 10 AÑOS
0 Asintomático

1 Unilateral

2 Bilateral sin alteración del equilibrio

Con Tx 3 Inestabilidad postural

15 - 40 4 Discapacidad severa, puede caminar

AÑOS
5 En silla de ruedas o en cama

Poewe W. The natural history of Parkinson´s disease. J Neurol (2006) 253 [Suppl 7]: VII/2–VII/6
 ESCALA DE HOEHN Y YAHR
0 Asintomático

1 Unilateral

2 Bilateral sin alteración del equilibrio

3 Inestabilidad postural

4 Discapacidad severa, puede caminar

5 En silla de ruedas o en cama

Poewe W. The natural history of Parkinson´s disease. J Neurol (2006) 253 [Suppl 7]: VII/2–VII/6
 HISTORIA NATURAL

Dx.
5 AÑOS 10 AÑOS

Efectos
adversos del Síntomas
Inicio no motores
de Tx. Tx
Deterioro
Discinesias
cognitivo
Fluctuaciones Demencia
Buena motoras
evolución Psicosis

Disautonomía
Dolor
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

DIAGNÓSTICO
 MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

• Movimiento
• Comportamiento
• Aprendizaje
• Emociones

DOPAMINA
 MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

Rodríguez-Oroz M, et al. (2009) Initial Clinical Manifestations of Parkinson’s disease: features and
pathophysiological mechanisms. Lancet Neurol 2009; 8: 1128-39

Fischman AJ - Role of [18F]-dopa-PET imaging in assessing movement disorders. Radiol Clin North
Am - 01-JAN-2005; 43(1): 93-106
 MANIFESTACIONES CLINICAS

Hiposmia 2 – 7 años Bulbo olfatorio

Depresión 3 – 6 años Locus ceruleus
Raphe nuclei
Sistema dopaminérgico
mesolímbico
Alteraciones 11 – 12 años Locus subcoeruleus
en el sueño
Constipación 10 - 18 años Núcleo dorsal del vago
Neuronas del plexo entérico

Braak H, et al. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson's disease.

Neurobiol Aging. 2003 Mar-Apr;24(2):197-211
 MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

TEMBLOR

- En reposo
-En extremidades
- Distal
- Cabeza

Rodríguez-Oroz M, et al. (2009) Initial Clinical Manifestations of Parkinson’s disease: features and
pathophysiological mechanisms. Lancet Neurol 2009; 8: 1128-39
• El temblor es lento, con una frecuencia
promedio de cinco ciclos por segundo, y suele
describirse como “en cuenta monedas”

• La rigidez también se describe como “en rueda

dentada”

• Tubo de plomo
 MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

BRADICINESIA

LENTOOOOOOO…..

- Inicio
- Mantenimiento
- Diminución de amplitud y velocidad
-La festinación observado en la marcha. caracteriza por una serie de pasos
pequeños, c ortos y rápidos que se acelera progresivamente siguiendo el
momentum gravitacional hasta que el paciente encuentra un obstáculo. En
algunos pacientes el habla también puede tener un componente festinante.

Rodríguez-Oroz M, et al. (2009) Initial Clinical Manifestations of Parkinson’s disease: features and
pathophysiological mechanisms. Lancet Neurol 2009; 8: 1128-39
• Estos criterios sin causa identificable
constituyen la enfermedad de Parkinson
idiopática. Cuando hay una causa conocida se
emplea el término de parkinsonismo
secundario.

• el parkinsonismo de pacientes con trastornos

cognoscitivos, autonómicos, oculomotores si
predominan no es EP
• Distonías no está bien medicado o EPI juvenil

• Discinesia, medicación excesiva

 MANIFESTACIONES CLINICAS

SÍNTOMAS
NO
MOTORES
 MANIFESTACIONES CLINICAS

Síntomas Neuropsiquiátricos

Desórdenes del Sueño

Síntomas autonómicos

Síntomas Gastrointestinales

Chaudhuri R, et al. (2009) Non-motor symptoms of Parkinson´s Disease: Pathophysiology and Treatment.
Lancet Neurol 2009; 8: 464-74
 MANIFESTACIONES CLINICAS

Síntomas Sensoriales

Otros síntomas

Chaudhuri R, et al. (2009) Non-motor symptoms of Parkinson´s Disease: Pathophysiology and Treatment.
Lancet Neurol 2009; 8: 464-74
 MANIFESTACIONES CLINICAS

Síntomas Neuropsiquiátricos

45%
Chaudhuri R, et al. (2009) Non-motor symptoms of Parkinson´s Disease: Pathophysiology and Treatment.
Lancet Neurol 2009; 8: 464-74
 MANIFESTACIONES CLINICAS

Síntomas Neuropsiquiátricos

Depresión 50 %
Ansiedad 40 %
Apatía 20 – 70 %
Demencia 50 %
Alucinaciones 30 – 50 %
Chaudhuri R, et al. (2009) Non-motor symptoms of Parkinson´s Disease: Pathophysiology and Treatment.
Lancet Neurol 2009; 8: 464-74
 MANIFESTACIONES CLINICAS

Desórdenes del Sueño

• Insomnio
• Somnolencia diurna excesiva
• Sueños vívidos
• Alteraciones del sueño REM

Chaudhuri R, et al. (2009) Non-motor symptoms of Parkinson´s Disease: Pathophysiology and Treatment.
Lancet Neurol 2009; 8: 464-74
 DIAGNÓSTICO

1. Parkinsonismo

2. Criterios de exclusión

3. Criterios positivos prospectivos

Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease. A
clinico-pathological study of 100 cases. JNNP 1992;55:181-184.
• La respuesta al tratamiento con levodopa
puede ayudar a establecer el diagnóstico
porque el 70% o más pacientes con EP
responderán a este medicamento.
• Ninguna prueba de laboratorio es diagnóstica
para la DP. La exploración MRI ayuda a
eliminar otras ausas
1. INCLUSIÓN
Bradicinesia
1.
EXCLUSIÓN
Enfermedad vascular
2. Historia de TCE repetido
3. Historia de encefalitis
• Rigidez 4. Crisis oculogiras
• Temblor en reposo 5. Tx con neurolépticos
• Inestabilidad 6. Más de un familiar afectado
postural 7. Remisión mantenida
8. Unilateral > 3 años
9. Parálisis supranuclear
10. Datos cerebelosos
11. Datos autonómicos

2. 12.
13.
14.
15.
Demencia severa
Babinski
Tumor cerebral e hidrocefalia
Sin respuesta a levodopa
16. MPTP
 DIAGNÓSTICO

3. CRITERIOS DE SOPORTE
Tres o más de los siguientes:

1. Inicio unilateral
2. Temblor en reposo presente
3. Trastorno progresivo
4. Asimetría persistente
5. Respuesta a la Levodopa
6. Corea severa inducida por levodopa
7. Respuesta a Levodopa > 5 años
8. Curso clínico de 10 años o más
 TRATAMIENTO

Levodopa
Agonistas dopaminérgicos
Inhibidores de la COMT
Inhibidores de la MAO-B
Amantadina
Anticolinérgicos
 DISCINESIAS

Goudreau J. Medical Management of Advanced Parkinson’s Disease.

Clin Geriatr Med 22 (2006) 753–772