ESPONDILOARTROPATIAS

SERONEGATIVAS

Dr. Carpio Chanamé, César Roberto

MEDICO INTERNISTA
HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE

Chiclayo, Noviembre del 2016

 GENERALIDADES

• Grupo de enfermedades
caracterizadas por
inflamación de la columna
vertebral, articulaciones
axiales y en algunos
casos de articulaciones
periféricas con predominio
de extremidades
inferiores

“ENTESITIS”
Inflamación de zonas
adyacentes al hueso

Oligoartritis asimétrica
 ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS

Espondilitis
anquilosante SINDROME
ESPONDILITIS
SAPHO
JUVENIL

Artritis Artritis
psoriásica
reactiva

Artritis
ESPONDILOARTROPATIAS
INDIFERENCIADAS asociada
con EII
 Generalidades

• Afecta a jóvenes
– 30 años

• Sin predominio de sexo

– Excepto EA H:M = 3:1

• Es poligénica

• Factor genético: MHC I

HLA-B27

Arthritis & Rheumatism. March 2000; 43, 3: 485:492

 Predisposición genética

Espondiloartropatías y asociación con HLA-B27

Espondilitis anquilosante 90%

Artritis reactiva 50-80%

Espondiloartropatía juvenil 80%

Artritis psoriásica 50%

Enfermedad Inflamatoria Intestinal 50%

American Family Physician - Volume 69, Issue 12 (June 2004)

 CARACTERISTICAS DE LAS ESPONDILOARTROPATIAS

• AUSENCIA DE FACTOR REUMATOIDE

• AUSENCIA DE NODULOS REUMATOIDES

• ARTRITIS ASIMETRICA MONO U OLIGOARTICULAR

• SACROILEITIS Y FRECUENTE AFECTACION AXIAL

• MANIFESTACIONES SISTEMICAS (MUCOCUTANEAS,

GENITOURINARIAS, INTESTINALES Y OCULARES)

• ASOCIACION A ANTIGENO HLAB27

• AGREGACION FAMILIAR

• PRESENCIA DE ENTESITIS
 FISIOPATOLOGIA

La entesis es la unión de un
tendón, cápsula articular,
ligamento o fascia muscular La función de la entesis:
a un hueso. 1) crear un anclaje de
tejidos blandos en el
hueso

2) amortiguar el estrés
en las zonas de anclaje

3) promover el
crecimiento óseo.

TA: tendón de Aquiles; FCE: fibrocartílago de la

entesis; FCS: fibrocartílago sesamoideo; FCP:
fibrocartílago periostal

Braun J, Khan MA, Sieper J. Enthesitis and ankylosis in spondyloarthropathy: what is the target of the immune response? Ann
Rheum Dis. 2008;59:985-94
Enthesis as a target element in spondylarthritides Revisión. Volumen 2, Número 1, Enero 2006
 SITIOS COMUNES DE ENTESOPATÍA EN PACIENTES CON
ESPONDILOARTROPATÍAS
•Tendón de Aquiles en su inserción en el calcáneo

•Fascia plantar en su inserción en el calcáneo

•Tendón patelar en su inserción en el tuberculo tibial

•Porciones superior e inferior de la patela

•Cabeza metatarsiana
•Base del quinto metatarsiano

•Inserción de los ligamentos espinales en los cuerpos vertebrales

 Criterios diagnósticos CRITERIOS DE AMOR
ESPONDILOARTROPATIA
1.- Síntomas clínicos e historia previa de:
•Dolor lumbar o dorsal nocturno o rigidez matutina dorsal o lumbar 1
•Oligoartritis asimétrica 2
•Dolor de nalgas o dolor alterante 1o2
•Dedos de salchicha 2
•Dolor en talón o entesitis en otro sitio bien definido 2
•Iritis 2
Sensibilidad 90.8 %
•Uretritis no gonocócica o cervicitis dentro del mes previo al inicio de la artritis 1
•Diarrea aguda dentro del especificidad 96.2 %
mes previo al inicio de la artritis 1
•Psoriasis, balanitis o enfermedad
>6 pts inflamatoria intestinal 2
2.-Hallazgos Radiográficos
• Sacroileitis grado 2 si es bilateral, grado 3 si es unilateral 3
3.-Carga genética
• HLA B-27 positivo y/o historia familiar de EA, AR, Ps, Uveítis o EII 2

4.-Respuesta a tratamiento
•Mejoría clara dentro 48 hrs después de iniciado en tratamiento con AINES y/o
recurrencia rápida después de descontinuarlo 2
Scand J Rheumatol 1999;28:332±5
 ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE
 GENERALIDADES

• ENFERMEDAD
CRONICA
INFLAMATORIA DE
CAUSA
DESCONOCIDA

• PRINCIPALMENTE EL
ESQUELETO AXIAL

• ARTICULACIONES
PERIFERICAS
Ankylos= curvado; spondylos= disco intervertebral
• AFECCION EXTRA
ARTICULAR

American Family Physician - Volume 69, Issue 12 (June 2004).

The Journal of Rheumatology 2006, Volume 33 Supplement 78.
 GENERALIDADES
•GENTE JOVEN

•MENOR DE 40 AÑOS

•PICO ENTRE 20-30 AÑOS

•HOMBRES 2.5:1

•DESARROLLO LENTO Y
GRADUAL

•DOLOR LUMBAR Y RIGIDEZ

PROGRESIVA

•ASOCIACION CON HLA B27

 Prototipo de espondiloartropatías
 Prevalencia varia según etnia:
 Depende de la frecuencia de HLA-B27 de cada
población.
 67.7 por 100,000 en Europa (0.1-1.4%)
 17 por 100,000 en EUA (0.1-0.2%)
 Baja prevalencia en raza negra y japoneses Br J Rheumatol 1985;24:242-9
 ANATOMIA PATOLOGICA

SACROILEITIS PRIMERA
MANIFESTACION

•SINOVITIS
•ENTESITIS

Erosiones y esclerosis en articulaciones

sacroiliacas

•REGENERACION DE
•PREVALENCIA DE FIBROCARTILAGO
MACROFAGOS •OSIFICACION
•LINFOCITOS T •OBLITERACION DE LA
•OSTEOCLASTOS ARTICULACION

Br J Rheumatol 1985;24:242-9
 MANIFESTACIONES CLINICAS

•PRIMEROS
SINTOMAS AL
FINAL DE LA FATIGA COMO
ADOLESCENCIA PRIMER SINTOMA
O AL COMIENZO 65%
DE LA EDAD
RIGIDEZ LUMBAR
ADULTA
MATUTINA QUE MEJORA
MEDIANA 23
CON EL EJERCICIO Y
AÑOS
REAPARECE DESPUES
DE UN PERIODO DE
INACTIVIDAD

DOLOR SORDO,
INSIDIOSO EN
GLUTEOS Y
A LOS POCOS MESES EL DOLOR SE VUELVE REGION LUMBAR
MAS PROLONGADO Y ES BILATERAL PUEDEN BAJA 75%
CURSAR CON HIPERSENSIBILIDAD

Br J Rheumatol 1985;24:242-9.
 Hallazgos clínicos
1.- PERDIDA DE LA
MOVILIDAD DE LA CAMBIOS
COLUMNA POSTURALES:
•LORDOSIS LUMBAR
2.- LIMITACION DE LOS •ATROFIA DE
MOVIMIENTOS DE FLEXION GLUTEOS
Y EXTENSION •XIFOSIS TORACICA

3.- DOLOR ARTICULAR CON

COMPRESION DIRECTA

DOLOR PERSISTENTE AL INICIO

PERIODOS DE EXACERBACIONES Y REMISIONES

Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134

J Can Chiropr Assoc 2007; 51(4)
 Hallazgos
clínicos
• Signos clínicos

– Determinación de inflamación articular

• Prueba de Patrick (indicio de artritis de cadera)
• Prueba de Gaenslen (lesión sacroiliaca)

The Journal of Rheumatology 2006, 33,Suppl 78

GRADO DE DISCAPACIDAD
EXAMEN FISICO
a) COLUMNA CERVICAL
ARTICULACION
COSTOVERTEBRAL:
POR GRADO DE
EXPANSION TORACICA
• 4TO ESPACIO
INTERCOSTAL
•ESPIRACION E
INSPIRACION
PROFUNDA . > 2.5 CMS

C) REGION LUMBAR: TEST DE SCHOBER

Unión lumbosacra
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
 ACTUAL MEDICINE

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
ATAQUE DURA NO
MAS DE 2 MESES
UVEITIS AGUDA ANTERIOR
•COMPLICACION MAS
OCURRE EN 17 FRECUENTE
POR CADA 100 •40% DE LOS PACIENTES
MIL PERSONAS AL •PRECEDE A LA
AÑO ESPONDILITIS
• EPISODIO UNILATERAL
•DOLOR
•FOTOFOBIA
MAS DEL 50% •LAGRIMEO
HLA B27, CON •RECURRENCIA EN LADO
RECURRENCIA OPUESTO
DE 3
EPISODIOS
POR AÑO

Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

 ACTUAL MEDICINE

OTRAS MANIFESTACIONES EXTRA ARTICULARES

ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
•LESIONES
ASINTOMATICA PULMONARES
ASINTOMATICA
•CAVERNAS
•FIBROSIS DEL LOBULO
PULMONAR SUPERIOR
1.5%
•INSUFIENCIA AORTICA
•BLOQUEO AV DE
TERCER GRADO EN
PACIENTES CON SA DE
LARGA EVOLUCION
•1 POR CADA 100
PACIENTES
 COMPLICACIONES
COMPLICACION
MAS IMPORTANTE
-FRACTURA
VERTEBRAL SUBLUXACIONES
ESPONTANEAS
-PARTE BAJA DE - COMPRESION
COLUMNA DE MEDULA
CERVICAL LA + ESPINAL SINDROME DE
AFECTADA CAUDA EQUINA
SUELEN ESTAR •POR LESION DE
DESPLAZADAS NERVIOS
LESIONAN LA LUMBOSACROS
MEDULA OSEA •DISESTESIA
•ALTERCION DE
FUNCIONES
MOTORAS (VEJIGA,
INTESTINALES,
IMPOTENCIA)

Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

 ACTUAL MEDICINE

SIGNOS RADIOGRAFICOS
DATOS DE ALTERACION DE
ARTICULACION SACRO ILIACA

1.- BORRAMIENTO DEL BORDE

CORTICAL DEL HUESO SUBCONDRAL
2. EROSIONES
3.-ESCLEROSIS
4. “PSEUDOENSANCHAMIENTO” DEL
ESPACIO ARTICULAR
5. ANQUILOSIS FIBROSA
6.- ANQUILOSIS OSEA
LAS LESIONES
LOS Y SU
CAMBIOS RX MAS
ESPECIFICOS
TENDENCIA OCURREN
A EMPEORAR
EN ARTICULACIONES
SUELE SER BILATERAL Y
SOLO 40% DE LOS SACROILIACAS
PACIENTES PRESENTAN SIMETRICA
DATOS DE SACROILEITIS A
LOS 10 AÑOS DE DX
Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.
 ACTUAL MEDICINE

SIGNOS RADIOGRAFICOS
1.ENDEREZAMIENTO COLUMNA LUMBAR
2.-ESCLEROSIS
3.- EROSION
“CUERPOS
VERTEBRALES
CUADRADOS”
4.- FORMACION DE
SINDESMOFITOS

Osificación de ligamento
interespinoso, y anquilosis de facetas.

Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Osificaciones
de las fibras
externas del
anillo fibroso
que forman
puentes óseos
interver
tebrales
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
 Rx
• Rx anteroposterior de pelvis
• Evidencia de sacroileítis para diagnostico definitivo de EA
Criterios de New York para evidencia radiológica de sacroileítis

0 Normal
Márgenes limpios, sin esclerosis
1 Sospecha Sospechosa sin anormalidades definitivas

2 Sacroileitis mínima Evidencia de esclerosis y erosiones mínimas sin cambios

en amplitud de espacio articular

3 Sacroileitis moderada Esclerosis definitiva en ambos lados de la articulación,

erosiones, y ensanchamiento de espacio interóseo
Obliteración articular completa con o sin esclerosis
4 Anquilosis
residual

Sacroileitis
Sensibilidad 70-75%
Especificidad 80-84%
Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134
J Can Chiropr Assoc 2007; 51(4)
 ACTUAL MEDICINE
ESTUDIOS DE IMAGEN

RM : MUY SENSIBLE Y
ESPECIFICA:
•INFLAMACION ARTICULAR
EDEMA PERIENTESITICO
•CAMBIOS EN EL
CARTILAGO
•EDEMA SUBYACENTE DE
LA MEDULA OSEA

TAC Y RM
PUEDEN DETECTAR LESIONES
EN ESTADIOS MAS TEMPRANOS

Sacroileitis bilateral. Esclerosis

periarticular y erosiones.

Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134

 Criterios EA
Criterios modificados de la clasificación de New York para EA
Criterios clínicos
Dolor lumbar y rigidez por más de 3 meses que mejora con el ejercicio pero no
con el reposo
Limitación de la movilidad de columna lumbar en planos sagital y frontal
Limitación en la expansión torácica comparado con pacientes del mismo sexo y
edad
Criterios radiológicos
Sacroileítis unilateral grado 3-4 o
Sacroileítis bilateral grado > 2
Grado
EA definitiva si los criterios radiológicos están asociados con al menos 1 criterio
clínico
EA probable si:
3 criterios clínicos
Criterio radiológico presente sin algún signo o síntoma de los criterios
clínicos Arthritis Rheumat. 1984; 27. 361-8
 ACTUAL MEDICINE

TRATAMIENTO

1.- ELIMINAR O REDUCIR METAS

LO MAS POSIBLE LOS
SINTOMAS

2.- RESTAURAR LA
FUNCION
TODO TRATAMIENTO INCLUIRA
3.- PREVENIR UN PROGRAMA DE EJERCICIO
PROGRESION DE DAÑO IDEADO PARA MANTENER LA
ARTICULAR POSTURA Y EL ARCO DE
MOVILIDAD
4. PREVENIR ANQUILOSIS

5.- MINIMIZAR
MANIFESTACIONES
EXTRAARTICULARES

Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

 TRATAMIENTO
AINES
• BASE DE TRATAMIENTO

• REDUCEN EL DOLOR,
LA HIPERSENSIBILIDAD

•AUMENTAN LA
MOVILIDAD

•EVOLUCION
RADIOGRAFICA MAS
LENTA EN PACIENTES
QUE LOS TOMAN
DIARIAMENTE VS PRN

Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

 Tratamiento
• DMARDs

– Segunda línea
– Eficacia no comprobada en EA
– Sulfasalazina
• Eficaz en artritis periférica pero no en axial
• No diferencia significativa vs placebo (2 gr/d)

– Metotrexate
• Eficacia inconsistente
• No diferencia significativa Naproxeno vs Metotrexate + Naproxeno (7.5
mg/sem)

– Leflunomida
• No efectiva para axial, pero si mejora artritis periférica.
• 100 mg/d x 3d  20 mg/d x 6 meses.
J Rheum 2006; 33(Suppl 78): 12-23c
 ACTUAL MEDICINE

Infliximab : Anticuerpo
monoclonal anti TNFa/
de ratón
se une y neutraliza
TNFa , logrando
interrumpir la cascada
secuencial de Adalimumab
activación de las vías anticuerpo
inflamatorias mediadas monoclonal anti
por esta citoquina TNFa humano

Etanercept

inhibidor competitivo de
la unión del TNF a sus
receptores de superficie
celular

Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

 ACTUAL MEDICINE

DOSIS INFLIXIMAB
• POR INFUSION IV
• 3-5 MGS /KG
• SEGUNDA ADMINISTRACION A LAS 2
SEMANAS Y POSTERIORMENTE CADA 8
SEMANAS

ETANERCEPT
• SUBCUTANEA ADALIMUMAB
•25 MGS 2 VECES SUBCUTANEO
POR SEMANA 40 MGS CADA 2
•50 MGS UNA VEZ SEMANAS
POR SEMANA
 ACTUAL MEDICINE

EFECTOS ADVERSOS

INFECCIONES (TB DISEMINADA )

TRANSTORNOS HEMATOLOGICOS ( PANCITOPENIA)
TRANSTORNOS DESMIELINIZANTES
EXACERBACION DE INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA
AUTOANTICUERPOS RELACIONADOS CON LUPUS
ERITEMATOSO
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD
HEPATOPATIA GRAVE

USO RESTRINGIDO A
PACIENTES CON DX TODOS LOS PACIENTES
DEFINITIVO SERAN SOMETIDOS A
QUE NO RESPONDA A PRUEBA DE
TRATAMIENTO CON 2 TUBERCULINA
AINES

Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

 ACTUAL MEDICINE

•INFECCION ACTIVA CONTRAINDICACIONES

•CANCER
•LUPUS
•ESCLEROSIS MULTIPLE
•EMBARAZO
•LACTANCIA MATERNA

Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

 ACTUAL MEDICINE

TERAPIA FISICA
ARTRITIS REACTIVA

1916 Descrita por Hans Reiter

 ARTRITIS REACTIVA

• Sindrome de oligoartritis
asimétrica que se produce
durante o después de un
proceso infeccioso (no •Enfermedad propia de
siempre demostrado) con adultos jóvenes
mayor afección de
miembros inferiores •60-80% de los pacientes
son HLA B27

•Predisposición familiar

SINDROME DE REITER
ASOCIACION DE

•Artritis post infecciosa

•Uretritis
•Conjuntivitis Clin Microbiol Rev. 2004
Apr;17(2):348-69.
 Epidemiologí
a
• Prevalencia 1/1000
habitantes
• Incidencia: 4.6-13/100 0000
(Genitourinaria)
5-14/100 000
(disentería)
– Incidencia
Campylobacter 4.3/100
000
• Hombres entre 20 y 40
años. (9:1)
• Predomina en la raza
blanca.
• En raza negra son HLA-B27
negativos Nature 353, 321-325
 ARTRITIS REACTIVA
1.-AGENTE CAUSAL :
Entérico: Shigella flexneri,
Salmonella, Yersinia,
Campylobacter, Clostridium
difficile
Genitourinario: Chlamydia
trachomatis, Ureaplasma
Chlamydia trachomatis
urealiticum
2.-PATRON DE AFECCIÓN :
artritis mono u oligoarticular
ARTRITIS REACTIVA AGUDA
O CRONICA : > a 6 meses

Shigella Flexneri
 Factores de riesgo
• Antecedentes de ETS

• Entre 20 y 40 años.

• Historia familiar de Síndrome de Reiter

• HLA-B27 +

• Ingesta de alimentos contaminados

• Hombre

• Cambio frecuente de pareja

Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883
 Clínica
• Artritis:

– Comúnmente oligoartritis, aunque también se puede presentar con

poliartritis y monoartritis

– Axial
• Sacroiliacas, lumbar, torácica y cervical , esternoclavicular y
costoesternal
– Periférica
• rodillas
– Entesitis
• Fascitis plantar y tendón de Aquiles.

Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

 Manifestaciones Sistémicas
• Síntomas Oculares:

– Conjuntivitis
– Ardor o molestia con la luz,
secreción conjuntival
– Uveítis anterior aguda.
– 5% desarrollan iritis
– 30 - 50% de pacientes con
uveítis anterior tienen una
enfermedad reumatológica de
base

Infect
InfectDis Clin
Dis NN
Clin Am
Am1919
(2005) 863–883
(2005) 863–883
 Manifestaciones sistémicas
ARTRITIS REACTIVA
• Mucosas:
– Ulceras orales
– Balanitis circinada (más frecuente
36%)
– Disuria estéril

• Cutáneas:
– Queratoderma blenorrágico (15%).
• Si VIH se extiende y parece artritis
psoriasica pustular crónica
– Onicodistrofia

Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

 Manifestaciones sistémicas

• Síntomas
Genitourinarios

– Uretritis , cervicitis
– Iniciarse en los 3 días siguientes
a la infección, son transitorios
– Disuria
– Secreción uretral en el hombre
– Cistitis, hematuria y proctitis

Infect Dis
Infect Dis Clin
Clin N
N Am
Am 19
19 (2005)
(2005) 863–883
863–883
 Complicaciones
 Son raras.

 Pulmonares: Neumonía, derrame pleural

 Sistema nervioso: Neuropatía, alteración en el comportamiento

 Cardiovascular: pericarditis, arritmias

 Oculares : Uveítis

 Articulares: Artritis recurrente, artritis crónica , espondilitis

Anquilosante

Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 21–36
 Pronóstico
• 75% persisten con síntomas musculoesqueléticos por más de 1 año

• 30% después de 6 años

• Síntomas articulares duran 3-5 meses; 15% crónicos

• Ataques recurrentes + HLA-B27

• Entesopatía y lesiones cutáneas persisten después de ceder los síntomas

articulares

• La actividad de la enfermedad y artritis se relaciona con la degradación

incrementada de Colágeno tipo I

Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

 Tratamiento
• Educación
• Fisioterapia
• Medicación aguda
– AINE’s
– Antibióticos (controversial)
– Inyección intra -articular de esteroides
• Medicación crónica
– DMARDs
– Terapia biológica

Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

 Tratamiento
• Antibióticos
– Tetraciclinas
• Inhiben metaloproteinasas de la matriz y acción anti-inflamatoria.
• Disminuyen la duración y severidad de los síntomas.

Antibiótico Bacteria Duración Resultados

Doxiciclina vs Placebo Chlamydia 3m Sin mejoría del dolor o estado funcional
Doxiciclina vs La combinación demostró disminución de la rígidez
9m
doxi/Rifampicina matutina
Ciprofloxacino vs
3m El tx agudo pudiera ser beneficioso 4-7 años después
Placebo
Ciprofloxacino vs
6m Disminuye artralgia y rigidez matutina
Placebo
Azitromicina 3m Tx prolongado ineficaz

Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

 Tratamiento
• DMARDs
– Sulfasalazina
• Involucro de articulaciones periféricas.
• Mejoría en intensidad y duración de los
síntomas
• No mejoría de enfermedad axial, pero si de
la periférica.
• MEJOR USO: Post- disentería

– Azatioprina y Metotrexate
• Menor duración de síntomas
• Sólo deben utilizarse en aquellos pacientes
con inflamación crónica que no responde a
AINES

Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

 Tratamiento
• Terapia Biológica

– Infliximab
– Anticuerpo monoclonal derivado de
ADN recombinado
• Antiinflamatorio
• Continúan en estudio.

BASE de Tx: AINE’s y Fisioterapia

Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

 ARTRITIS ASOCIADA A
ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL
 Introducción
• CUI
• Enfermedad de Crohn MANIFESTACIONES
ARTICULARES
• Enfermedad celiaca
• Enfermedad de Whipple
• Post- Bypass gástrico

Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530

 ARTRITIS Y EII

Epidemiología
• Crohn y CUCI prevalencia 0.05-0.1%
• Afeccion H:M 1:1
• Prevalencia de artritis en EII 2-26%
• Artritis periférica 10-50%
• Curso de síntomas articulares paralelo
al de la afección GI
• HLA-B27 + 70% de pacientes con EII
vs 15% en EII aislada o artritis
periférica

Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530

 Presentación

 Dos patrones:

1. ARTRITIS PERIFÉRICA: Comienzo agudo, asimétrica y

migratoria
• Rodillas, tobillos, codos y carpos
• No es destructiva
• No hay erosiones en Rx

1. AXIAL

Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530

 LESION INTESTINAL
• Lesiones inflamatorias :

– Agudas
• Simulan enteritis bacteriana aguda.
• Arquitectura intacta con infiltración de neutrofilos en lámina propia

– Crónicas
• Distorsión de las vellosidades y criptas, úlceras aftoides e infiltración
de células mononucleares en lámina propia

Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530

 Patogénesis
• Los mecanismos patogénicos aún no se conocen bien

• Hiperproducción de TNF-α e IL-6

• En pacientes sometidos a bypass gástrico por obesidad mórbida 

Poliartritis asimétrica 20-80%

• Sobrecrecimiento bacteriano en muñón  Aumento de la

permeabilidad mucosa intestinal  Aumento en absorción de
complejos inmunes
• Remisión posterior a la re-anastomosis

Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530

 Cuadro clínico
• Artritis periférica
• No erosiva
– Clasificación: • Uveítis
• Tipo 1 (pauciarticular) • Pioderma gangrenoso
– Menos de 5 articulaciones • Eritema nodoso
– Aguda, autolimitada (< 10 semanas)
– Coincide con recaídas de EII
Tipo 1:
– Manifestaciones extraarticulares
CUCI 3.6%
Crohn 6%
• Tipo 2 (poliarticular) Tipo 2:
– 5 o más articulaciones CUCI 2.5%
– Los síntomas persisten por meses – años Crohn 4%
– Curso independiente a EII
– Asociada a uveítis pero no con otras
manifestaciones extraintestinales.

Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530

• Relación de síntomas
entre artritis periférica y
Cuadro clínico
EII

– Precede la enfermedad
intestinal o coincide con
recaídas

– Si la artritis periférica remite,

lo hace la enfermedad
intestinal

Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530

 CARACTERÍSTICA
Cuadro clínico
CARACTERÍSTICAS DE ARTRITIS PERIFÉRICA
CROHN CUCI

Seronegativa + +

Mono/oligoarticular + +

Asimétrica + +
Afección a grandes articulaciones + +
Carácter migratorio + +
MP's > MT's + +
Prevalencia 10-20% 10%
Distribución por sexo = =
Frecuencia HLA-B27 20-25% 20-25%
Aumento de complicaciones No Sí

Relación con localización Si (colon < íleon) No aplica

Relación con otras enfermedades extraintestinales Muy frecuente Muy frecuente

Destrucción Cartílago/hueso Raro Raro

Actividad hueso/intestino Usual Usual

Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530

 CUADRO CLINICO
Cuadro clínico
CARACTERÍSTICAS DE ARTROPATÍA AXIAL EN PACIENTES CON CUCI O CROHN
Prevalencia 3-5%
Distribución por Sexo H>M o =

Presente antes o después de EII Frecuente

Sacroileitis asintomática Frecuente

Asociación entre síntomas articulares a intestinal Usualmente ausente

Articulaciones Sacroiliaca, espinal, cadera y hombro

Asociación con síntomas oculares o cutáneos Menos evidente que artritis periférica

Asociación con HLA-B27 50-75%

Sintomática, fisioterapia temprana, Sulfasalazina,

Tratamiento
Inmunosupresores??

Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530

 Tratamiento
• Fisioterapia
• AINE’s
– Pueden exacerbar síntomas de EII
• Control de enfermedad intestinal
• Sulfasalazina
– Mayor beneficio en artritis periférica y CUCI
• Terapia biológica
– Infliximab
– Infusión IV por 2 hrs a dosis de 5 mg/kg 
sem 0 – 2 – 6
– Mantenimiento 5 mg/kg c/8 semanas

Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530

ARTRITIS PSORIASICA
 Introducción
Afección inflamatoria articular asociada
a psoriasis

• Afección articular posterior a años de

afección cutánea (5-15 años)

Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486

Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(2):64-68
 Epidemiología
• Psoriasis: 1-3% en EUA
• APs 7-31% de pacientes con Psoriasis
• No predominio de género
• Edad: 30-50 años
• 10-20 años después del inicio de Psoriasis
• Raza blanca > afroamericanos
• Incidencia: 6/100 000
• Prevalencia: 100/ 100 000
• Asociación con HLAB27 en formas con sacroileítis bilateral 88%
y 22% unilateral
• No asociación en afección periférica
Dermatol Clin 22 (2004) 477 – 486
Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(2):64-68
 Genética
• 40% familiar de primer grado con Psoriasis o APs

• HLA en cromosoma 6

• HLA-B13, B17, B38, B39, B27, DR4 y DR7 (APs)

• HLA-B27 40% APs (forma axial)

• HLA-DR4 Forma poliarticular

• HLA-B39, B27 y DQw3 progresión de enfermedad

Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486

• 70% artritis después de años de dermatosis

• 10-15% la artritis precede a dermatosis

• 15% dermatosis + artritis al inicio

• Sólo el 35% notaron relación de la severidad de enfermedad en

piel con la actividad en articulaciones

• Afección a UÑAS - (onicólisis, lesiones punteadas, e hiperqueratosis )

– Se encuentra en 80%

Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486

• Entidad distinta a AR
Clínica
– Oligoartritis asimétrica -<5 articulaciones-
(inicial + común 50% , H:M 1:1 MT´s: MP´s 1:1 )
– Frecuente afección de IFD AR

– Poliartritis simétrica 25% -<5 articulaciones-

(indistinguible a AR, > M:H, ¼ PX FR+
– Diferencias con AR : Onicopatía , afección de IFD,
ausencia de nódulos subcutáneos

– Artritis distal (aislada de IFD) 5% evoluciona a

afección periférica oligo o poliarticular

– Artritis mutilans (5%) reabsorción de falanges, La severidad de

metacarpianos y metatarsianos enfermedad articular
no se relaciona con
la actividad de
– Espondiloartropatía (40%) afección de enfermedad de piel
esqueleto axial (sacroileitis o espondilitis ), dolor
lumbar con rigidez matutina H > M
– EII en el 30%
Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486
 Clínica
• Entesitis
– Tendón de Aquiles
– Inserción de fascia plantar en
calcáneo

• Dactilitis (“dedos de salchicha”)

• Uveítis crónica, bilateral

• Onicopatía psoriásica (90%)

Reacción periostial y dedo de

salchicha
Dermatol Clin 22 (2004) 477 – 486
Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(2):64-68
 Clínica

Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486

Criterios y Características Específicas de
Moll y Wright de PsA

• Los más simples y los más utilizados en

los estudios actuales
1.- Artritis inflamatoria (artritis periférica y/o
sacroileitis o espondilitis)
2.- Presencia de psoriasis
3.- Ausencia (habitual) de pruebas
serológicas para el factor reumatoide

Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(2):64-68

Criterios CASPAR (Classification criteria for Psoriatic Arthritis).
• Radiografía: Imagen
• Erosiones y disminución de
espacio articular

• No osteoporosis yuxtaarticular ,
osteopenia como en AR

• Distribución asimétrica

• Involucro de articulaciones IFD

(reabsorción) +Proliferación
ósea “lápiz en copa”

• Reabsorción IFD E IFP “ lápiz-

lápiz” Lápiz en copa

Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486

 Imagen

Erosión que se extiende hasta Erosión entesítica con

capsula articular (erosión proliferación ósea de art.
entesítica) metatarsofalángica
Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134
–Axial
• Sacroileítis
asimétrica
• Sindesmofitos
vertebrales
• Anquilosis
intervertebral
• Osificación
paravertebral

Osificaciones paravertebrales.
Puentes asimétricos y
segmentarios.
 Imagen
• IRM
– Más sensible vs Rx para Entesitis

Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134

Artropatía psoriásica
 Tratamiento
• Frenar el proceso inflamatorio para de evitar el daño

• Obtener alivio sintomático

• Se debe sincronizar el tratamiento dirigido a resolver la enfermedad

cutánea y articular

• AINE’s y tratamiento tópico para la piel en casos leves

– No modifican el curso de la enfermedad
– No evitan progresión de erosiones

• Glucocorticoides

BJD 2007 157, 850:860, J Am Acad Dermatol 2005, 52; 1

 Tratamiento
• Modificadores de la enfermedad
– Cuando no se toleran AINE’s o no se controlan los síntomas con ellos
– Antipalúdicos (hidroxixloroquina) (mejoran sintomas articulares ,
empeoran lesiones cutáneas)

– Metotrexate: útil en afección articular y cutánea

– Sulfasalazina
– Ciclosporina A

• Casos rebeldes al tratamiento convencional terapia biológica

– Infliximab, etanercept y adalimumab

BJD 2007 157, 850:860, J Am Acad Dermatol 2005, 52; 1

 Tratamiento
Definición de APs leve, moderada o severa
Respuesta a tratamiento Impacto en calidad de vida
Mínimo
Leve AINE's

Impacta en tareas de la vida diaria y

Requiere DMARDs o funciones físicas/mentales; sin respuesta
Moderada
bloqueadores de TNF a AINE´s

No puede realizar la mayoría de las

Requiere DMARDs o actividades de la vida diaria; gran impacto
Severa bloqueadores de TNF u otras en funciones físicas/mentales; falta de
terapias biológicas respuesta a DMARDs o bloqueadores de
TNF

J Am Acad Dermatol 2005, 52; 1

 Pronóstico
• Curso benigno.
• Indicadores de peor pronóstico:
– Jóvenes
– Involucro extenso de piel
– Ciertos HLA
– Poliarticular

Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486