POR QUÉ PRIMERO DIALISIS

PERITONEAL
Medico Residente de Medicina
Familiar y Comunitaria.
Gladys Cecilia Santa Cruz
Mamani
• La OPS/OMS y la SLANH llaman a prevenir la enfermedad renal
crónica y a mejorar el acceso a su tratamiento.
• Estrategias para prolongar y salvar la vida.
• La enfermedad renal crónica afecta a cerca del 10% de la población
mundial.
• 613 pacientes por millón de habitantes tuvieron acceso en 2011 a
alguna de las alternativas de tratamiento.
• Desarrollar más la diálisis peritoneal domiciliaria.
• Mayor mortalidad por ERC: Puno, Apurimac, Huancavelica, Cusco,
Ayacucho y Moquegua.
• Tasa de nefrologos por poblacion en America latina en el 2014, 14
nefrologos por cada millon de habitantes, Sociedad Peruana de Nefrologia:
229 nefrólogos, tasa de 7 nefrologos por cada millon de habitantes.
• Tasa de pacientes por millon de poblacion se ha incrementado,(1992-2015)
hasta el 2015: 415 pmp, EsSalud:942 pmp, Minsa: 101 pmp.
• 2014-2015: Registrado 12 773 pacientes: 78.3%-EsSalud, 16% Minsa, 5,3%
Fuerzas armadas y 0.2% privada.
• Tasa de prevalencia: Hemodialisis: 363 pmp, Dialisis peritoneal: 51 pmp,
trasplante renal: 4 pmp.
• EsSalud: 135 maquinas de HD, Minsa:15 maquinas operativas de
hemodialisis.
 Elección de la Técnica de TSR

Información adecuada **
1. El derecho a saber
Comunicación adecuada

2. El derecho a escoger Conocimiento de la enfermedad renal y los

problemas añadidos

Estilo de vida, hábitos, y preferencias

3. El derecho a equivocarse

Consulta Pre-HD
4. El derecho a cambiar
Objetivos del Tratamiento Dialítico
• METAS GENERALES
• Supervivencia
• Baja morbilidad
• Calidad de Vida
• METAS ESPECIFICAS
• Adecuada remoción de toxinas urémicas – prevención de la uremia
• Control de la composición del compartimiento extracelular
• Control de volumen extracelular
• Prevención y manejo Hb, Ca – P, malnutrición, inflamación crónica.
• Prevención el deterioro de la función residual
• Prevenir dificultades económicas en individuos y comunidades
• Adecuado soporte socio – económico
POR QUÉ DIÁLISIS PERITONEAL PRIMERO ?

ADECUADA DOSIS DE DIÁLISIS Y ULTRAFILTRACIÓN

SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE
PRESERVACIÓN DE FUNCIÓN RENAL RESIDUAL
TASA DE INFECCIONES/EVITA RIESGOS ASOCIADOS A ACCESO
VASCULAR
SOBREVIDA DEL INJERTO
CALIDAD DE VIDA Y MÁS SATISFACCIÓN
POR QUÉ DIÁLISIS PERITONEAL PRIMERO ?

ADECUADA DOSIS DE DIÁLISIS Y ULTRAFILTRACIÓN

SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE
PRESERVACIÓN DE FUNCIÓN RENAL RESIDUAL
TASA DE INFECCIONES/EVITA RIESGOS ASOCIADOS A ACCESO
VASCULAR
SOBREVIDA DEL INJERTO
CALIDAD DE VIDA Y MÁS SATISFACCIÓN
DOSIS DE DIÁLISIS: KT/V deseado: 1.7 Efectos del aumento de Depuración
ULTRAFILTRACIÓN OBJETIVO: Mínimo 1000CC/DÍA Peritoneal sobre las tasa de mortalidad en
Diálisis Peritoneal: ADEMEX, Estudio
controlado, prospectivo y randomizado.
POR QUÉ DIÁLISIS PERITONEAL PRIMERO ?

ADECUADA DOSIS DE DIÁLISIS Y ULTRAFILTRACIÓN

SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE
PRESERVACIÓN DE FUNCIÓN RENAL RESIDUAL
TASA DE INFECCIONES/EVITA RIESGOS ASOCIADOS A ACCESO
VASCULAR
SOBREVIDA DEL INJERTO
CALIDAD DE VIDA Y MÁS SATISFACCIÓN
SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE

• Diferencias de mortalidad entre DP Y HD puede contribuir a la

elección de la modalidad.
• Menor riesgo relativo de pacientes en DP los dos primeros años de
terapia, después la supervivencia se vuelve similar para HD.
t

Período de estudio: 1991-2004,seguimiento hasta

31 diciembre 2007.
Total de 46 839 pacientes iniciarón
PD o Hd,de estos 32 531
(69.5%) fueron incidentes en HD y 14 308 (30.5%)
en DP

Reflejan la ventaja temprana de la

supervivencia asociada con la DP a
través de 2 años de seguimiento
 Después de estratificación por DM, edad
encontraron que los pacientes No DM y
menores de 45 años mostraban beneficios de
supervivencia en diálisis perotenal,mientras que
no hubo diferencias en mortalidad en los de
mayor edad.

DIALISIS PERITONEAL NO MUESTRA PEOR SUPERIVIVENCIA

QUE HEMODIALISIS
 Esta situación refuerza el concepto de «cuidados integrales» en la
TRS. Comenzar la TRS, por DP y una vez agotada la técnica o por
pérdida de la función renal residual, el paciente puede ser transferido
a HD

o Cohorte retrospectiva que incluyó 993 pacientes .El análisis de SV comparada de los incidentes HD
seguidos menos de 6 meses es mejor en DP (p = 0,0091 )/Los que inician HD presentan una peor SV que los
quei nician DP y son transferidos a HD .
o La DP ha demostrado ventajas de supervivencia a corto y medio plazo respecto a la HD. Resulta notable
que este beneficio se ha constatado en pacientes jóvenes y de edad avanzada, diabéticos y no diabéticos, hombres y
Mujeres.
UNA TENDENCIA MUNDIAL DE MEJORAR LA SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE CON
DIÁLSISIS PERITONEAL

En comparación con 2005/2006,

pacientes que comenzaron en 2007/2008 tuvieron
una reducción del riesgo relativo de 0,83, y los que
comenzaron en 2009/2010 tuvieron un reducción
del riesgo de 0,69
POR QUÉ DIÁLISIS PERITONEAL PRIMERO ?

ADECUADA DOSIS DE DIÁLISIS Y ULTRAFILTRACIÓN

SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE
PRESERVACIÓN DE FUNCIÓN RENAL RESIDUAL
TASA DE INFECCIONES/EVITA RIESGOS ASOCIADOS A ACCESO
VASCULAR
SOBREVIDA DEL INJERTO
CALIDAD DE VIDA Y MÁS SATISFACCIÓN
BENEFICIOS DE PRESERVAR LA FUNCIÓN RENAL RESIDUAL

o La importancia de la FRR en los pacientes en diálisis es apreciada cuando se

considera su influencia sobre nutrición, función cardiovascular, metabolismo
mineral y el mantenimiento de los niveles de hemoglobina

o Contribución para adecuación de diálisis, calidad de vida y mortalidad.

o Cada 0.5ml/min mayor de TFG se asoció con un 9% menor de riesgo de

muerte
 FUNCIÓN RENAL RESIDUAL HD VS DIÁLISIS PERITONEAL
Predictores de la pérdida de RRF en un muestra
aleatoria de los pacientes
que inician HD o DP

Pacientes tratados en DIÁLISIS

PERITONEAL tienen 65% menos
riesgo de perder FRR vs. HD. (AOR
=0.35; P , 0.001).
PREDICTORES DE PÉRDIDA DE FRR:
Sexo femenino
Raza
Diabetes
Antecedentes de ICC
Tiempo en TSR
FUNCIÓN RENAL RESIDUAL HD VS DIÁLISIS PERITONEAL

-Estudio prospectivo 522 pacientes incidentes

DP (n= 243),HD (n= 279)

-LA FRR SE MANTIENE MEJOR EN

DIÁLSISIS PERITONEAL QUE EN HD
P < 0.001

o Ajustados por edad ,enfermedad renal primaria.

comorbilidad,IMC,PA,uso de fcos. antihipertensivos
abandono escolar, tiempo de abandono y razón
de abandono (incluyeno cambio de tto)

- Hipotensión en HD contribuye a declinar FRR

 o Función renal residual
(RRF) también ha
demostrado que influyen
en la supervivencia de
pctes con (PD)
o HVI importante factor
predictor de mortalidad en
pacientes con ERC
o El empeoramiento de HVI
con disminución de
FRR,así como su
regresión post trasplante
apyan el enlace entre FRR
e HVI.

Estudio prospectivo,observacional n: 231 .El análisis multivariado mostró que log PCR (P 0.008)
Y FRR (P 0.003) mantuvo asociación con log-LVMi.
o Después de seguimiento de 30 meses + 14
34 % pacientes habían fallecido.
o Inflamación,FUNCIÓN RENAL RESIDUAL
e HVI están interrelaconados y combiados
Adversamente para aumentar el riesgo de
Muerte CV en pacientes en DP.
POR QUÉ DIÁLISIS PERITONEAL PRIMERO ?

ADECUADA DOSIS DE DIÁLISIS Y ULTRAFILTRACIÓN

SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE
PRESERVACIÓN DE FUNCIÓN RENAL RESIDUAL
TASA DE INFECCIONES/EVITA RIESGOS ASOCIADOS A ACCESO
VASCULAR
SOBREVIDA DEL INJERTO
CALIDAD DE VIDA Y MÁS SATISFACCIÓN
 • La infecciones son la segunda causa de muerte en los pacientes en diálisis
-Estudio observacional-
cohort,prospective
(n 181; HD 119 y PD 62) de 1999 to
2006
-Data recolectada desde el primer día de
diálisis
Los pacientes deberían ser informados que el riesgo de peritonitis en -Tasa general de infección fue similar
asociación con cáteter de DP durante los 3 primeros meses es (HD 0.77 versus PD 0.86/yr; P 0.24).
considerablemente menor que el riesgo de bacteriemia con cáteter de HD

Los pacientes en HD tuvieron especialmente alto riesgo de bacteriemia en los primeros

90 días,mientras que el riesgo de peritonitis para la cohorte no fue diferente a través
del tiempo
 DIÁLISIS PERITONEAL EVITA RIESGOS ASOCIADOS AL
ACCESO VASCULAR

Proporción de pacientes que murieron fue más alta entre los que HD con catéter non-cuffed (16.8%) or cuffed (15.2%) comparado
con los injertos (9.1%) o fistula (7.3%; P 0.001). Las muertes debido a infección fue alta entre los que HD con CVC (3.4%)
en relación a injerto (1.2%) o fistula (0.8%; P 0.001).
POR QUÉ DIÁLISIS PERITONEAL PRIMERO ?

ADECUADA DOSIS DE DIÁLISIS Y ULTRAFILTRACIÓN

SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE
PRESERVACIÓN DE FUNCIÓN RENAL RESIDUAL
TASA DE INFECCIONES/EVITA RIESGOS ASOCIADOS A ACCESO
VASCULAR
SOBREVIDA DEL INJERTO
CALIDAD DE VIDA Y MÁS SATISFACCIÓN
 Se estudió supervivencia del injerto y receptor
utilizando registros USRDS desde el 1
de enero de 1990 al 31 de diciembre de 1999,
con un período de seguimiento hasta el 31
de diciembre, 2000 (n 92.844, )

En comparación con la hemodiálisis (HD), mostró que la diálisis peritoneal (DP) inmediatamente antes
trasplante predice un riesgo 3% menor de fracaso del injerto (P <0,05)
y un 6% menor riesgo de muerte del receptor (P <0,001).
• Se recomienda la terapiaAl analizar la modalidad de RRT predominante (modalidad usada
para> 50% del tiempo de ESRD), PD (hazard ratio [HR], 0,97; P
<0,05) tuvo un efecto protector para la supervivencia del injerto en
comparación con HD

DP debe ser elegida como modalidad inicial en

Pacientes que planifican el trasplante renal 2 a 3 años

• de DP A
 n= 2.416 hemodiálisis y 2092 pacientes con
diálisis peritoneal que fueron sometidos a TR

El uso de diálisis peritoneal antes del trasplante se asoció

con un 43% menos de mortalidad ajustado por todas las
causas y 66% de menor muerte cardiovascular

Pérdida similar del injerto o una función retardada del injerto

POR QUÉ DIÁLISIS PERITONEAL PRIMERO ?

ADECUADA DOSIS DE DIÁLISIS Y ULTRAFILTRACIÓN

SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE
PRESERVACIÓN DE FUNCIÓN RENAL RESIDUAL
TASA DE INFECCIONES/EVITA RIESGOS ASOCIADOS A ACCESO
VASCULAR
SOBREVIDA DEL INJERTO
CALIDAD DE VIDA Y MÁS SATISFACCIÓN
o Objetivo Comparar la
satisfacción del paciente con
hemodiálisis y diálisis
peritoneal
o Estudio prospectivo-cohorte
,muticéntrico (37 centros de
diálisis) ,pacientes que
recientemente iniciaron
diálisis
o Octubre 1995-JUNIO 1998
-n: 656 pctes

Los pacientes que recibieron DP fueron 1.5 veces

más probable que los paces de HD para calificar la
atención en diálisis como excelente.

Estos hallazgos indican que los clínicos deben dar a los pacientes más información sobre la opción de peritoneal diálisis.
• ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL SEVERA
• ENFERMEDAD DIVERTICULAR AGUDA ACTIVA
• ENFERMEDAD INTESTINAL ISQUÉMICA ACTIVA
• ABCESO ABDOMINAL
• INICIO DE DIÁLISIS EN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO

• DESORDEN PSICÓTICO ACTIVO SEVERO

• SÍNDROME MANÍACO - DEPRESIVO
• MARCADA DISMINUCIÓN INTELECTUAL, SIN AYUDA
CONCLUSIÓN:
• DIÁLISIS PERITONEAL ES:
• EFECTIVA
• MENOR MORTALIDAD INICIAL, AUMENTA LA SOBREVIDA DEL PACIENTE.
• PRESERVA LA FUNCIÓN RENAL RESIDUAL
• MENOS RIESGO DE INFECCÓN EN EL PACIENTE INCIDENTE
• PRESERVA Y EVITA RIESGOS ASOCIADOS A ACCESOS VASCULARES .
• MANEJO DE LA ANEMIA.
• PREVENCION DE LA HEPATITIS B Y C.
• SATISFACCIÓN EN EL PACIENTE Y CALIDAD DE VIDA.
• COSTO.
• ES ELEJIDA EN EL 30-50% DE PACIENTES INFORMADOS
GRACIAS