GUÍA DE PRACTICA

CLÍNICA - ERC
Dr. Joselito Abanto Carmín
Jefe Unidad Renal - HGLL
GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA – ERC.
1. Objetivo.
2. Población Objetivo.
3. Definición y Estadios de la ERC.
4. Actividades de Promoción de Salud Renal.
5. Factores y Grupo de Riesgo para ERC.
6. Diagnóstico.
7. Manejo en Atención Primaria.
8. Manejo de Atención Especializada.
9. Manejo de la ERC Estadio 5.
GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA – ERC.
1. Objetivo.
2. Población Objetivo.
3. Definición y Estadios de la ERC.
4. Actividades de Promoción de Salud Renal.
5. Factores y Grupo de Riesgo para ERC.
6. Diagnóstico.
7. Manejo en Atención Primaria.
8. Manejo de Atención Especializada.
9. Manejo de la ERC Estadio 5.
 OBJETIVO

Establecer recomendaciones basadas en evidencia para el manejo adecuado del paciente

con ERC en los diferentes niveles de atención en EsSALUD, con un abordaje integral de la
patología.
GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA – ERC.
1. Objetivo.
2. Población Objetivo.
3. Definición y Estadios de la ERC.
4. Actividades de Promoción de Salud Renal.
5. Factores y Grupo de Riesgo para ERC.
6. Diagnóstico.
7. Manejo en Atención Primaria.
8. Manejo de Atención Especializada.
9. Manejo de la ERC Estadio 5.
 POBLACIÓN OBJETIVO

Población Adulta mayor de 18 años, bajo responsabilidad de EsSALUD con factores de

riesgo para ERC o con diagnostico de ERC.
GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA – ERC.
1. Objetivo.
2. Población Objetivo.
3. Definición y Estadios de la ERC.
4. Actividades de Promoción de Salud Renal.
5. Factores y Grupo de Riesgo para ERC.
6. Diagnóstico.
7. Manejo en Atención Primaria.
8. Manejo de Atención Especializada.
9. Manejo de la ERC Estadio 5.
 DEFINICIÓN Y ESTADIOS
• DEFINICIÓN:
• Evidencia de daño renal (con o sin disminución de su función) presente por mas de 3
mees.
• Función renal disminuida, con TFG menor de 60 mL/min/1.73 m2 por mas de 3
mees, con o sin evidencia de daño renal.
DEFINICIÓN Y ESTADIOS
DEFINICIÓN Y ESTADIOS
DEFINICIÓN Y ESTADIOS
DEFINICIÓN Y ESTADIOS
GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA – ERC.
1. Objetivo.
2. Población Objetivo.
3. Definición y Estadios de la ERC.
4. Actividades de Promoción de Salud Renal.
5. Factores y Grupo de Riesgo para ERC.
6. Diagnóstico.
7. Manejo en Atención Primaria.
8. Manejo de Atención Especializada.
9. Manejo de la ERC Estadio 5.
 ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN DE
SALUD RENAL
• Estilos de vida SALUDABLES.
• Dieta: 0.8 a 1.0 g/kg/d para adultos.
• Ingesta de Sal: Menor de 6 g/d como prevención HTA o 4 g/d como tratamiento de
HTA.
• Ejercicio: Ejercicio aeróbico por 30-60 minutos/día (mínimo 4 días a la semana).
• Reducción de Peso:
• IMC entre 18.5 y 24.9
• Circunferencia de cintura menor de 102 cm (hombres) o 88 cm (mujeres).

• Alcohol: 30 g/d en varones y 15 g/d en mujeres. Cese de tabaquismo.

GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA – ERC.
1. Objetivo.
2. Población Objetivo.
3. Definición y Estadios de la ERC.
4. Actividades de Promoción de Salud Renal.
5. Factores y Grupo de Riesgo para ERC.
6. Diagnóstico.
7. Manejo en Atención Primaria.
8. Manejo de Atención Especializada.
9. Manejo de la ERC Estadio 5.
FACTORES Y GRUPOS DE RIESGO
PARA ERC
FACTORES Y GRUPOS DE RIESGO
PARA ERC
GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA – ERC.
1. Objetivo.
2. Población Objetivo.
3. Definición y Estadios de la ERC.
4. Actividades de Promoción de Salud Renal.
5. Factores y Grupo de Riesgo para ERC.
6. Diagnóstico.
7. Manejo en Atención Primaria.
8. Manejo de Atención Especializada.
9. Manejo de la ERC Estadio 5.
 DIAGNOSTICO
• ERC debe ser diagnosticada basándose en:
• Presencia de marcadores de daño renal y/o
• Nivel de función renal.

• Las personas con riesgo incrementado para ERC deben ser sometidas a pruebas para
estimar la TFG y detectar daño renal.
• La excreción urinaria de proteínas debe evaluarse mediante el Ratio
Albuminuria/Creatinuria en muestra aislada de orina (preferiblemente en la primera
orina de la mañana), cuyos rangos son distintos para hombre y mujer.
• La presencia de albuminuria será considerada clínicamente significativa de acuerdo a
los siguientes parámetros:
 DIAGNOSTICO

TASA ALBUMINA/CREATININA (mg/g)

DEFINICIONES SEXO
M F
Microalbuminuria 20-200 30-300
Macroalbuminuria Mayor de 200 Mayor de 300
 DIAGNOSTICO
• Factores q interfieren con la excreción de albúmina:
• Sobrehidratación
• Deshidratación
• Fiebre
• Ejercicio Intenso
• ICC
• Hematuria
• Infección Urinaria
• Proteinuria Ortostática.
 DIAGNOSTICO
• DpCr: Requiere recolectar orina por 24 horas. 40% de ocasiones sobreestima la TFG
• Ecuaciones: Han sido probadas en múltiples estudios (TFGe).
• Se recomienda: MDRD-4.
• DpCr: Se recomienda en:
• Ingesta dietética excepcional (Vegetarianos, suplementos proteicos) o masa muscular disminuida
(amputaciones, malnutrición) o masa muscular incrementada (atletas).
• Valoración de dieta y estado nutricional.
• Necesidad de iniciar diálisis.
• Peso corporal extremo (IMC menor de 19 o mayor de 35).
• Embarazo.
 DIAGNOSTICO
• TFGe: Anual a todos los grupos de riesgo. La frecuencia dependerá de la condición
clínica:
• ERC 1: Anual.
• ERC 2: Anual
• ERC 3a y 3b: Semestral
• ERC 4: Trimestral.
• ERC 5: Mensual.
 DIAGNOSTICO
• Otros Marcadores:
• Alteraciones en sedimento urinario (Leucocituria y/o Hematuria).
• Estudios de Imágenes en Riñones.

• Debe realizarse Ecografía Renal en:

• Disminución de TFGe mayor a 5 ml/min/1.73 m2 SC en un año o 10 ml/min/1.73 m2 SC en 5 años.
• Hematuria Microscópica y/o Macroscópica persistente.
• Síntomas de Obstrucción del Tracto Urinario.
• Historia familiar de Enfermedad Renal Poliquística.
• Infección Urinaria recurrente (2 o mas episodios en 6 meses o 3 o mas episodios en un año)
GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA – ERC.
1. Objetivo.
2. Población Objetivo.
3. Definición y Estadios de la ERC.
4. Actividades de Promoción de Salud Renal.
5. Factores y Grupo de Riesgo para ERC.
6. Diagnóstico.
7. Manejo en Atención Primaria.
8. Manejo de Atención Especializada.
9. Manejo de la ERC Estadio 5.
 NEFROPROTECCIÓN
• Glicemia en Diabéticos:
• Objetivo: HbA1c: 7.0 o menos.
• Esto previene la progresión desde Microalbuminuria a nefropatía clínica.
 NEFROPROTECCIÓN
• Manejo de Hipertensión Arterial:
• PA Objetivo: < 130/80 mmHg.
• PA Objetivo: < 125/75 mmHg, si el ratio albuminuria/creatinuria es > 200 mg/g en
varones y > 300 mg/g en mujeres.
• En HTA no diabéticos y sin albuminuria: IECA o BRA de elección.
• En HTA no diabéticos y con albuminuria: IECA o BRA siempre.
• En HTA diabéticos: siempre IECA o BRA.
 NEFROPROTECCIÓN
CLASE DE ANTI
MEDICAMENTO DOSIS/VEZ FRECUENCIA
HTA
Captopril tab 25 mg 25-50 mg 3 veces al día
IECAs
Enalapril tab 10 mg 10-20 mg 2 veces al día
Losartan tab 50 mg 50-100 mg 1-2 veces al día.
BRAs
Valsartan tab 80 mg 80-160 mg 1-2 veces al día.
 NEFROPROTECCIÓN
• Manejo de Proteinuria:
• IECA o BRA solos o combinados: drogas de elección para reducir albuminuria en
diabéticos y no diabéticos. Objetivo: reducir en 50% o mas.
• En controles de seguimiento, se reajustará la dosis hasta la dosis máxima de acuerdo al
grado de reducción de albuminuria y a la tolerancia hemodinámica del paciente.
• El incremento de la CrS > 20% o disminución de la TFGe > 15% después del inicio o
incremento de dosis IECA y/o BRA, será motivo de reducción de dosis o suspensión del
tratamiento.
• Referir a Nefrología.
 NEFROPROTECCIÓN
Dosis
Dosis Inicial
Clase Medicamento Frecuencia Objetivo Frecuencia
(mg/dia)
(mg/dia)
Captopril 6.25 – 25 mg 1-3 veces/dia 25-150 mg 2-3 veces/dia
IECA
Enalapril 5 mg 1 vez/dia 10-40 mg 1-2 veces/dia
Losartan 25-50 mg 1 vez/dia 25-100 mg 1-2 veces/dia
BRA
Valsartan 80 mg 1 vez/dia 80-160 mg 1 vez/dia
 NEFROPROTECCIÓN
• Restricción de Proteína en la Dieta:
• Se recomienda dieta controlada en proteínas de 0.75 – 1 g/kg/día, para adultos con ERC.
• No se justifica dieta baja en proteínas < 0.6 g/kg/d.
 NEFROPROTECCIÓN
PARAMETROS ERC CONTROLADA ERC NO CONTROLADA
< 4 ml/min/1.73 m2 SC año > 4 ml/min/1.73 m2 SC año
Disminucion de TFG
> 30% en 4 meses sin explicacion
Tasa Alb/Crea en orina < 500 mg/g > 500 mg/g
Tasa Alb/Crea en orina (DM) < 300 mg/g > 300 mg/g a pesar de tto.
 NEFROPROTECCIÓN
• Criterios de Referencia a Nefrología:
• ERC 3b, 4 y 5: Referencia definitiva a Nefrología.
• ERC 1, 2 y 3a:
• Biopsia Renal.
• Rápido deterioro de la función renal sin explicación (caída TFGe > 40% en menos de 4 meses, o > 4 ml/min
por año).
• Proteinuria persistente.
• HTA no controlada con 3 drogas.
• Otras complicaciones de ERC: Anemia, TMO.
• Manejo de enfermedades que escapan al cuidado primario: Glomerulopatías, Vasculitis,etc.
• UPO (Urología)
GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA – ERC.
1. Objetivo.
2. Población Objetivo.
3. Definición y Estadios de la ERC.
4. Actividades de Promoción de Salud Renal.
5. Factores y Grupo de Riesgo para ERC.
6. Diagnóstico.
7. Manejo en Atención Primaria.
8. Manejo de Atención Especializada.
9. Manejo de la ERC Estadio 5.
 MANEJO DE ATENCIÓN
ESPECIALIZADA
• Glicemia en Diabéticos:
• Objetivo: HbA1c: 7.0 o menos.
• Manejo conjunto con Endocrinología.
 MANEJO DE ATENCIÓN
ESPECIALIZADA
• Manejo de Hipertensión Arterial:
• Indicado en Atención primaria.
• Vigilar cifras de CrS y K antes y 2 semanas después de iniciar el tratamiento con IECAs -
BRAs, así cómo 2 semanas después de cada modificación de dosis.
• Si el incremento de CrS es > 30% o el potasio es > 5.6 mEq/L a los 10-14 días de
instaurado el fármaco, se deberá suspender y reemplazado por otro medicamento.
• Bloqueo dual IECAs + BRAs en pacientes > 70 años, diabéticos y con elevado riesgo
cardiovascular no esta recomendado.
• Otros anti HTA y diuréticos no tiazídicos, según necesidad.
• Si no hay respuesta con 3 o mas fármacos: buscar HTA secundaria.
 MANEJO DE ATENCIÓN
ESPECIALIZADA
• Manejo de Proteinuria:
• Indicado en Atención primaria.
• Adición de otros fármacos con acción sobre eje RAA como espironolactona y Aliskiren.
 MANEJO DE ATENCIÓN
ESPECIALIZADA
Dosis
Clase Medicamento Dosis Inicial Frecuencia Frecuencia
Objetivo
Antialdosteronico Espironolactona 6.25 mg/dia 1 vez/dia 25 mg/dia 1 vez/dia
 MANEJO DE ATENCIÓN
ESPECIALIZADA
• Restricción de proteínas en la dieta:
• Indicado en Atención primaria.
• Según estadio de ERC:
• ERC 1-2 y 3a, sin restricción proteica, promedio 0.8 a 1 g/k/d.
• ERC 3b-4 y 5 (pre dialíticos), varia entre 0.6 a 0.8 g/k/d.
• ERC 5D (pacientes con TRR), varia entre 1.2 a 1.5 g/k/d.
 MANEJO DE COMPLICACIONES
CRÓNICAS
• ANEMIA:
• Hb objetivo: 11-12 g/dL.
• Depósitos de Hierro: Ferritina > 100 y Saturación de transferrina > 20%.
• Medir simultáneamente PCR: Pueden coexistir estados inflamatorios, neoplasias o
hepatopatías.
• Hierro: Oral 200 mg de Fe Elemental/dia. EV 500-1000 mg (carga) y 100 mg/sem como
mantenimiento.
• AEE: EPO 80-120 UI/kg/semana, repartido. CERA 0.4-0.8 ugr/kg cada 2-4 semanas.
• Objetivo: Aumentar nivel de Hb 1-2 g/mes. (no se suspende AEE).
 MANEJO DE COMPLICACIONES
CRÓNICAS
• TMO:
• ERC se caracteriza por:
• Anormalidades Ca, P, PTH y Vit D.
• Alteración en la remodelación, mineralización, volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto.
• Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos.
 MANEJO DE COMPLICACIONES
CRÓNICAS
Estadio Ca (mg/dL) P (mg/dL) Ca x P PTHi (pg/mL) 25 D3 (ng/mL)
1-3 < 65
2.7 – 4.6
4 8.4 – 9.5 < 55 < 110 > 30
5 2.7 – 5.5 150-300
 MANEJO DE COMPLICACIONES
CRÓNICAS
Estadio Ca P PTHi 25 D3
3b
Cada 6-12 meses
4 Cada 3 meses Cada 3 meses
Cada 6-12 meses
5
Cada 3 meses
5D Mensual Mensual
 MANEJO DE COMPLICACIONES
CRÓNICAS
• Vitamina 25(OH)D3:
• Siempre > 30 ng/mL.
• 25(OH)D3 < 5 ng/mL: 50000 UI/semana por 12 semanas, luego 50000 UI/mes por 03
meses.
• 25(OH)D3 entre 5-15 ng/mL: 50000 UI/semana por 04 semanas, luego 50000 UI/mes por
05 meses.
• 25(OH)D3 entre 16-30 ng/mL: 50000 UI/mes por 3 meses.
 MANEJO DE COMPLICACIONES
CRÓNICAS
• Captores de Fosforo de contenido Cálcico:
• Efectivos para reducir la fosfatemia cuando dieta no es suficiente.
• Se administran después de las comidas principales en una a tres tomad.
• No mas de 1500 mg/dia de calcio elemental.
• Calcio total ingerido (dieta mas captores) no debe exceder los 2500 mg/d.
• No emplearse cuando Ca sérico es mayor de 19.2 mg/dL.
• Calcio carbonato: 500 mg (200 mg de Ca elemental).
• Citrato de Calcio: 950 mg (200 mg de Ca elemental).
 MANEJO DE COMPLICACIONES
CRÓNICAS
• Captores de Fosforo de contenido no Cálcico:
• Hidróxido de Aluminio: 750 a 1500 mg/dia x 2 a 6 semanas, después de las comidas..
Mantener valores basales en < 20 ugr/L. Valores > 60 ugr/L indican sobrecarga
alumínica.
• Carbonato de Sevelamero: Eficaz en estadios avanzados (3-5). 400-2400 mg/dia dependiendo
del nivel de fosfatemia.
 MANEJO DE COMPLICACIONES
CRÓNICAS
• Calcitriol:
• Capsulas de 0.25 y 0.5 ug.
• Dosis de inicio: 0.25 ug/d VO. Si hay normocalcemia o hipercalcemia reducir a 0.25 ug
cada 48 horas.
• Dosis de mantenimiento: 0.5 a 1 ug cada 24 horas. Si Ca > 10.2 o CaP > 55: suspender.
• Ampollas de 1 ug/cc.
• 1-2 ug EV 3 v/s (dosis de inicio). A las 4 semanas se reajusta:
• Si PTH disminuye menos de 30%: Aumentar 0.5 ug
• Si PTH disminuye entre 30 a 60%: Mantener dosis.
• Si PTH disminuye mas de 60%: Disminuir 0.5 ug.
 MANEJO DE COMPLICACIONES
CRÓNICAS
• Paricalcitol (estadio 3b y 4):
• Capsulas de 1, 2 y 4 ug.
• Dosis de inicio: 1 ug/d VO o 2 ug/d 3 v/s si PTH < 500 o 4 ug 3 v/s si PTH > 500.
• Reajuste de dosis: 2 ug cada 2-4 semanas.
• Si PTH disminuye menos de 30%: Aumentar 2 ug
• Si PTH disminuye entre 30 a 60%: Mantener dosis.
• Si PTH disminuye mas de 60%: Disminuir 2 ug.

• Monitoreo de Ca, P y PTH cada 2 semanas por 3 meses, luego 1 vez al mes por 3 meses
mas, y finalmente cada 3 meses.
• Si Ca > 10.2 o CaP > 55: suspender droga hasta normalizar.
 MANEJO DE COMPLICACIONES
CRÓNICAS
• Paricalcitol (estadio 5 no D):
• Capsulas de 1, 2 y 4 ug.
• Dosis de inicio: 1 ug/d VO.
• 3 v/s según fórmula: ug = PTH (pg/cc) / 60
• Reajuste de dosis: 2 ug cada 2-4 semanas.
• Si PTH disminuye menos de 30%: Aumentar 2 ug
• Si PTH disminuye entre 30 a 60%: Mantener dosis.
• Si PTH disminuye mas de 60%: Disminuir 2 ug.

• Monitoreo de Ca, P y PTH cada 2 semanas por 3 meses, luego 1 vez al mes por 3 meses
mas, y finalmente cada 3 meses. Si Ca > 10.2 o CaP > 55: suspender droga.
 MANEJO DE COMPLICACIONES
CRÓNICAS
• Paricalcitol (estadio 5 no D):
• Ampollas de 05 ug/cc.
• Administrar en tiempo mayor a 30 minutos para evitar dolor.
• Dosis de inicio: PTH (pg/cc) / 80 3 v/s EV
• Reajuste de dosis: 2 ug cada 2-4 semanas.
• Si PTH disminuye menos de 30%: Aumentar 2-4 ug
• Si PTH disminuye entre 30 a 60%: Mantener dosis.
• Si PTH disminuye mas de 60%: Disminuir 2-4 ug.

• Si Ca > 10.2 o CaP > 55: suspender droga. Si PTH < 150, disminuir o suspender dosis.
 MANEJO DE COMPLICACIONES
CRÓNICAS
• DISLIPIDEMIAS:
• Enfermedad CV es la principal causa de muerte en pacientes ERC.
• Objetivos:
• CT: < 175 mg/dL.
• C LDL: < 100 mg/dL.
• C HDL: > 40 mg/dL.
• TG: < 200 mg/dL.

• Pueden usarse estatinas o fibratos (gemfibrozilo) en forma segura.