MUERTE CEREBRAL

PEDIATRIA I 2018 UNSACA

 CONCEPTOS GENERALES

• “Una persona que ha sufrido, ya sea:

(1) cese irreversible de las funciones circulatorias y
respiratorias, o
(2) cese irreversible de todas las funciones del cerebro,
incluyendo el tronco cerebral,
está muerto.

La determinación de la muerte debe ser realizada de

acuerdo con estandards médicos aceptados”

Task Force for the Determination of Brain Death in Children

Arch Neurol. 1987;44(6):587-588.
 HISTORIA

• Concepto de MC
1950 • Evolución de cuidados Críticos

• Primera norma para confirmación de MC

• Donación de órganos
1968

• Guías para diagnóstico de MC UK

1976 • Guías Para diagnóstico de MC US (1981)

• Task Force
1987 • Guías para determinación de MC en pediatría

M. Smith. Brain death: time for an international consensus.

British Journal of Anaesthesia 108 (S1): i6–i9 (2012)
Temprano Vínculo con donación de órganos

Impresión general de que concepto de MC

fue diseñada solamente para facilitar
donación de órganos

Permite retirar terapias ya no justificadas en

un INDIVIDUO MUERTO

M. Smith. Brain death: time for an international consensus.

British Journal of Anaesthesia 108 (S1): i6–i9 (2012)
 La muerte es un proceso que conduce
progresivamente al fracaso de todas las funciones
que constituyen el organismo humano vivo

Una vez alcanzado umbral de irreversibilidad (MC)

no es necesario esperar la muerte cardiovascular
para tener certeza.

Muerte es un proceso. Sin embargo puede ser

determinada en un momento en el tiempo

M. Smith. Brain death: time for an international consensus.

British Journal of Anaesthesia 108 (S1): i6–i9 (2012)
Amplia variabilidad entre países en exigencias para
diagnóstico de MC

Necesidad de uniformizar conceptos

Nacimiento de Guías internacionales para

diagnóstico de MC

Diagnóstico de Muerte. Grupo de Estudios de Ética Clínica de la Sociedad Médica de

Santiago.Rev Méd Chile 2004; 132: 95-107
 MC es un diagnóstico clínico

Base de ausencia de función neurológica

con diagnóstico conocido que
ha resultado en coma irreversible

Coma y apnea deben coexistir para diagnosticar

muerte cerebral.
 Etiología

Historia Examen
Clínica Físico

1987 Task Force

Recommendations

> 1 año < 1 año

RN
Nakagawa T., et al. Guidelines for the Determination of Brain Death in Infants and
Children: An Update of the 1987 Task Force Recommendations Pediatrics 2011;128
 1987 Task Force
Debilidades
Recommendations

¿ Sensibilidad y
Información especificidad de
clínica limitada pruebas
auxiliares?

Poca orientación Criterios basados

RN en edad

Nakagawa T., et al. Guidelines for the Determination of Brain Death in Infants and
Children: An Update of the 1987 Task Force Recommendations Pediatrics 2011;128
 AAP

SCCM CNS

Revisión de Guías
1987

Recomendaciones
actuales

Nakagawa T., et al. Guidelines for the Determination of Brain Death in Infants and
Children: An Update of the 1987 Task Force Recommendations Pediatrics 2011;128
 REQUISITOS PREVIOS PARA INICIAR UNA
EVALUACIÓN CLÍNICA DE MUERTE CEREBRAL

Examen neurológico debe realizarse

bajo parámetros fisiológicos acorde a
edad .

Debe corregirse todo factor que pueda

influir en examen neurológico y test
apnea.

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Children: An Update of the 1987 Task Force Recommendations Pediatrics 2011;128
 REQUISITOS PREVIOS PARA INICIAR UNA
EVALUACIÓN CLÍNICA DE MUERTE CEREBRAL

Hipotermia

Shock o
Alteraciones
hipotensión Metabólicas
persistente

Drogas

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Children: An Update of the 1987 Task Force Recommendations Pediatrics 2011;128
 NÚMERO DE EXÁMENES Y
EXAMINADORES

• Dos exámenes realizados por dos

examinadores distintos
• Diagnóstico basado en criterios establecidos
• No exista conflicto de interés en el
establecimiento del diagnóstico.
• Consenso de al menos dos médicos
involucrados en atención

Test apnea realizado por mismo clínico.

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Children: An Update of the 1987 Task Force Recommendations Pediatrics 2011;128
PERIODOS DE OBSERVACIÓN

Sin justificación en diferenciar periodos de

observación en mayores de 1 mes

24 h en 37 semanas a 30 días

12 h en mayores de 1 mes – 18 años

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Children: An Update of the 1987 Task Force Recommendations Pediatrics 2011;128
FUNCIÓN EXAMINADORES

Primer examinador:
Determina cumplimiento de Criterios de MC

Segundo examinador:
Corrobora cumplimiento de criterios
Confirma irreversibilidad del estado

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Children: An Update of the 1987 Task Force Recommendations Pediatrics 2011;128
 Coma

Estado de un profundo no despertar, patológico, con

una sostenida pérdida de conciencia, con los ojos
cerrados.

Resulta de la disfunción en la activación del sistema

reticular ascendente

Debe persistir durante al menos 1 hora para distinguir con

estado de inconsciencia transitoria

Kirkham, et al. Coma and brain death. Handbook of Clinical Neurology,

Vol. 111. Pediatric Neurology Part I 2013 Elsevier
 EVALUACIÓN CLÍNICA
Coma
El paciente debe presentar pérdida total de
conciencia, vocalización y actividad volitiva

Carencia de toda evidencia de la capacidad

de respuesta
Ausencia de apertura o movimiento ocular
ante estímulos nocivos

Estímulos nocivos no deben producir respuesta

motora mas que reflejos espinalmente
mediados.
Nakagawa T., et al. Guidelines for the Determination of Brain Death in Infants and
Children: An Update of the 1987 Task Force Recommendations Pediatrics 2011;128
CriticalCareNurse Vol 33, No. 6, DECEMBER 2013
 EVALUACIÓN CLÍNICA
Tono y movimientos
Tono flácido y ausencia de movimientos
espontáneos o inducidos. Excluidos eventos de
médula espinal

Examinar extremidades para evaluar tono

(movimiento pasivo). Ausencia de movimientos
espontáneos o inducidos

En presencia de movimientos anormales.

Evaluación de naturaleza

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 TEST APNEA
Debe realizarse en cada examen neurológico.

Contraindicaciones:
- Condiciones que invaliden test apnea
- Condición que afecte seguridad de paciente

Si test apnea no puede llevarse a cabo en forma

segura  test auxiliares

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 ESTUDIOS AUXILIARES

No se requieren para establecer diagnóstico

de MC

NUNCA considerar sustituto de Examen

neurológico

Estudio Estudio de
Auxiliar Confirmación

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Children: An Update of the 1987 Task Force Recommendations Pediatrics 2011;128
UTILIDAD DE ESTUDIOS AUXILIARES

Examen neurológico y/o test apnea no se pueden

completar con seguridad

Incertidumbre de resultados de examen

neurológico

Posibilidad de efecto de medicamento

Reducir periodo de observación inter exámenes

Razones sociales

CriticalCareNurse Vol 33, No. 6, DECEMBER 2013

 ESTUDIOS AUXILIARES

Angiografía
Flujo cerebral por
cerebral 4 EEG
radionúclidos
vasos
• Gold estándar • Silencio • Ausencia de
• Movilización eléctrico flujo cerebral
paciente cerebral residual
• Poca
disponibilidad • Disponibles • Mas Disponibles

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Children: An Update of the 1987 Task Force Recommendations Pediatrics 2011;128
 ESTUDIOS AUXILIARES

Ambos test son aceptados para ayudar

en diagnóstico de MC en niños

EEG pierde valor progresivamente.

Sensibilidad en RN 30-40% vs 63% FC

Otros estudios auxiliares sin evidencia

suficiente y NO se recomiendan en niños

Is brain death diagnosis in newborns feasible? HIPPOKRATIA. 2012, 16, 4: 308-311

 ESTUDIOS AUXILIARES
Si EEG muestra actividad eléctrica o CBF muestra
evidencia de flujo o captación celular.
El paciente no puede ser declarado muerto

Se sugiere esperar 24 horas entre repeticiones de

test

Acortamiento de intervalo inter exámenes a

cualquier edad

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Children: An Update of the 1987 Task Force Recommendations Pediatrics 2011;128
CONSIDERACIONES EN RN

RNT y RNPT no estaban incluidos en

guías 1987
Diagnostico de MC en RNT:
Con médico consciente de las
limitaciones de la exploración clínica y
los estudios auxiliares en este grupo de
edad.

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Children: An Update of the 1987 Task Force Recommendations Pediatrics 2011;128
CONSIDERACIONES EN RN
Necesidad de examen clínico
cuidadoso y repetido con especial
énfasis en reflejos de tronco cerebral y
•o test apnea
Poca validez en
RNPT

Periodo mínimo de observación 24

horas post injuria

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Children: An Update of the 1987 Task Force Recommendations Pediatrics 2011;128
 DIAGNÓSTICO DE MC

Se declara MC después de un segundo

examen neurológico y test de apnea
confirmatorios de estado sin cambios e
irreversible.

Exploración clínica, incluyendo

test de apnea y/o estudios auxiliares deben ser
documentados en forma adecuada.

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Children: An Update of the 1987 Task Force Recommendations Pediatrics 2011;128
QUE PASA EN EL PERÚ?
• 1968 HARVARD.
• 1971 Univ Minnesota.
• 1976 Medical Royal College y sus Facultades en el
Reino Unido.
• 1981 Propuesta de la Comisión Presidencial de Estados
Unidos.
• 1982 Ley Nº 23415 sobre «Los transplantes de órganos y
tejidos de cadáveres así como los transplantes de
órganos y tejidos de personas vivas»
Se reconocía legalmente a la muerte cerebral como
término de la vida, se habían fijado, casi sin excepción,
los criterios o protocolos para validar su diagnóstico.
Aunque se notaban algunas diferencias entre ellos,
éstas eran solo en detalles menores, prevaleciendo el
consenso sobre seis ítems esenciales o pautas básicas
• 1987 Ley 24703 modificó varios artículos de ella.
• 1988 al publicarse el texto del Reglamento de la Ley de
Transplantes 23415 y su modificatoria Nº 24703.

El capítulo III contiene, detallado, el protocolo exigido para

validar el diagnóstico de muerte cerebral en nuestro país, el cual
debía ser siempre certificado por la firma de tres médicos,
quienes debían realizar dos evaluaciones consecutivas, la
segunda no antes de seis horas.

Se mantuvo la falta de claridad precedente, con respecto a las

personas declaradas en muerte cerebral, pero que sus órganos
no estaban disponibles para transplantes, las cuales podrían ser
entonces consideradas «legalmente» vivas
• 1997 se promulgó la Ley General de Salud, Nº 26842.

• El título tercero (del fin de la vida) en su artículo 108 dice

lo siguiente: «La muerte pone fin a la persona. Se
considera ausencia de vida al cese definitivo de la
actividad cerebral, independientemente de que algunos
de sus órganos o tejidos mantengan actividad biológica
y puedan ser usados con fines de transplante, injerto o
cultivo. El diagnóstico fundado de cese definitivo de la
actividad cerebral verifica la muerte. Cuando no es
posible establecer tal diagnóstico, la constatación de
paro cardio-respiratorio irreversible confirma la muerte»
• Artículo 4º.- Muerte encefálica
Se considera muerte encefálica al cese irreversible
de las funciones del tronco encefálico cuyo
protocolo de diagnóstico se establece en los
artículos 7º y 8º del presente Reglamento.
El acta de comprobación de muerte encefálica es
responsabilidad del Director del Establecimiento o su
representante, el Neurólogo o Neurocirujano y el
Médico tratante.
• Articulo 5º.- Certificación de la muerte encefálica
• La Certificación de la Muerte Encefálica, previa a
los procedimientos destinados a la utilización de
órganos o componentes anatómicos con fines de
trasplante, será indispensable sólo en caso de
trasplante de riñón, corazón, hígado, páncreas,
intestino y pulmones.
• En caso de tejidos como piel, córnea, huesos,
tendones y articulaciones será suficiente la
certificación usual de muerte, por parte del
médico.
• Artículo 7º.- Protocolo de diagnóstico de muerte
encefálica
El diagnóstico de muerte encefálica se efectuará de
acuerdo al protocolo siguiente:
a) Determinación de la causa básica
b) Coma arreactivo estructural e irreversible, con
asistencia respiratoria mecánica y estabilidad
hemodinámica ya sea espontánea o con ayuda de
drogas vasoactivas, u otras sustancias, descartando
la presencia de hipotermia, sustancias depresoras
del sistema nervioso central, o paralizantes que
puedan ser causantes de coma o contribuir al
cuadro clínico.
c) Ausencia de reflejos en el tronco encefálico.
1) Pupilas midriáticas o en posición intermedia, sin
respuesta a estimulación fótica intensa.
2) Reflejo óculo-cefálico (no realizar si hay sospecha
de fractura cervical).
3) Reflejo óculo-vestibular (no realizar en presencia
de otorragia u otorraquia).
4) Reflejo nauseoso.
5) Reflejo tusígeno.
6) Reflejo corneal.
d) Ausencia de respiración espontánea
e) Prueba de apnea
f) Prueba de atropina.

g) Opcional al diagnóstico clínico de muerte encefálica,

es permisible los estudios de flujo sanguíneo cerebral, en
aquellos centros que cuenten con dichos procedimientos.
Artículo 8º. Protocolo de diagnóstico de muerte
encefálica en caso de niños
Para efecto del diagnóstico de muerte encefálica en
caso de niños, adicionalmente a los criterios señalados en
el artículo precedente, es indispensable:

a) Hacer el diagnóstico diferencial con: trastornos

metabólicos, intoxicaciones, síndrome Guillain Barré
hiperagudo, botulismo, síndrome de casi ahogamiento,
hipotermia.
b) Se realizará un período de observación en función a la
edad:
• Recién nacidos con más de 38 semanas: una semana
después de la injuria.
• 7 días a dos meses: 2 evaluaciones clínicas con
intervalos de 48 horas.
• 2 meses a un año: 2 evaluaciones clínicas entre 24 horas
• Mayor de un año: observación 12 horas.
• En encefalopatías hipóxico isquémicas se recomienda
24 horas de observación.
Existen condiciones que obligan a la realización de
exploraciones complementarias:
• Electroencefalograma, flujo sanguíneo cerebral o
gammagrafía de perfusión, para el diagnóstico de
muerte cerebral.
• Niños menores de un año
• Ausencia de lesión estructural del encéfalo,
demostrable por evidencia clínica o por neuroimagen.
• Lesiones infratentoriales