Factor Pronostico:

Carcinoma Broncogénico
 El cáncer de pulmón se considera globalmente, una clara
heterogeneidad en sus aspectos clínicos, sobre todo en los que
intervienen en su estadificación, y en los datos biológicos que lo
caracterizan. Esto dificulta definir los factores que pueden
predecir el pronostico de la enfermedad.

 La clásica estadificación según el sistema TNM ha sido, con sus

sucesivas actualizaciones periódicas, la piedra angular de toda
evaluación pronóstica del cáncer de pulmón.

 En la última década la relevancia de otros factores,

fundamentalmente biológicos, ha adquirido un significado cada
vez mayor. son, de hecho, una medida indirecta de la
agresividad de la neoplasia y han servido para complementar
eficazmente la información que se deriva de la estadificación.
 Estadificación y Pronostico

 TNM
 Numerosos estudios han corroborado que la
estadificación TNM es el factor pronóstico
individual más relevante en los enfermos que
padecen un cáncer de pulmón de células no
pequeñas.
 Se evidencia que tanto el estadio clínico como el
patológico-quirúrgico se correlacionan con la
supervivencia
 El comportamiento biológico de los tumores T3N1M0 es mucho
más benigno que el de cualquier tumor N2, especialmente
cuando la afectación N2 es ya macroscópica.
 Parece evidente que se necesitan nuevos factores pronósticos,
fundamentalmente marcadores biológicos celulares y
moleculares, que ayuden a predecir la evolución de los
enfermos que pertenecen a un mismo estadio TNM.
 La misión de estos biomarcadores es, por tanto, complementar
y mejorar la información pronóstica existente, que deriva de la
extensión anatómica que la estadificación TNM comporta.
Factores biológicos y Pronósticos
Medición cuantificable del
volumen del tumor no es un
dato que refleje,
forzosamente, la agresividad
de la neoplasia. Por ello,
como una posible alternativa
o como un procedimiento
adicional para fijar el
pronóstico ha surgido el
estudio de los
biomarcadores.
 El análisis de los patrones de expresión génica también es una
nueva herramienta para mejorar la precisión diagnóstica y
pronóstica del cáncer de pulmón.
Captación Tumoral valorada por PET

 la intensidad de la
actividad tumoral valorada
con una PET mediante el
denominado SUV
(standardised uptake
value) en los pacientes
que tienen un cáncer de
pulmón es muy
probablemente un factor
pronóstico adverso.
Valoración Preoperatoria
Evaluación del Riesgo Quirúrgico y sobrevida
post operatoria
 Frecuente comorbilidad respiratoria en pacientes con
cáncer pulmonar (especialmente tabaquismo y EPOC).
Riesgo de muerte perioperatoria entre 2 y 5%.
 Existen múltiples factores de riesgo de
morbimortalidad perioperatoria, tales como tipo y
extensión del tumor, comorbilidades, experiencia del
equipo quirúrgico, edad, tabaquismo, estado
nutricional, etc.
 El riesgo depende en gran medida de la integridad
funcional del pulmón sin tumor.
 La sobrevida post operatoria se relaciona directamente
con la función pulmonar post operatoria, la que puede
estimarse en la evaluación preoperatoria.
 Los mejores predictores de mortalidad post
operatoria son el VEF1 y la Capacidad de
Difusión de CO2.
Factores de
Riesgo de
complicaciones
 VALORACION CARDIACA
 Debe partir con la historia clínica, antecedentes identificando factores de
riesgo cardiovascular, laboratorio básico, Electrocardiograma y cálculo del
riesgo cardiovascular.

 Si se sospecha de patología cardiovascular, deben descartarse mediante los

métodos no invasivos recomendados según protocolos (Ecocardiograma, Test
de Esfuerzo, Holter ECG, etc.)

 Las patologías cardiovasculares concomitantes deben estar con tratamiento

óptimo.

 Pacientes con riesgo cardiovascular bajo o moderado con tratamiento óptimo La cirugía de resección
de patologías de base, sin contraindicación de cirugía desde el punto de vista pulmonar se considera
cardiovascular, podrán continuar con las pruebas de función pulmonar para una intervención de
establecer su resolución quirúrgica si procede.
riesgo intermedio < 5%
en cuanto a la
producción de IAM o
muerte súbita
 La cardiopatía isquémica es un factor determinante de la
mortalidad y la morbilidad de cualquier operación quirúrgica.
 Un infarto de miocardio reciente aumenta el riesgo relativo de
tener un nuevo síndrome coronario agudo tras la cirugía.
 Individuos con una buena tolerancia al ejercicio, además de con
una buena función ventricular postinfarto, tienen un riesgo bajo
de padecer un acontecimiento coronario al someterse a una
resección pulmonar.
 la radioterapia del cáncer de pulmón realizada sobre las
estructuras cardíacas produce alteraciones tisulares y
vasculares que pueden empeorar una cardiopatía previamente
existente.
 La resección pulmonar incrementa la frecuencia de las
taquiarritmias supraventriculares.
 El diltiazem es útil, en comparación con la
digoxina, en la prevención de las arritmias
supraventriculares, en particular de la fibrilación
auricular, en los enfermos que van a ser sometidos
a una neumectomía.
 La quimioterapia que se utiliza en el cáncer de
pulmón no tiene una toxicidad cardíaca especial,
ya que habitualmente no se recurre a la familia de
las antraciclinas, la más perniciosa en este
sentido.
 HEPATOPATIAS
 Alteraciones en la función hepática en un enfermo
asintomático o en una forma leve de hepatitis crónica no
influye en la decisión terapéutica
 Los individuos con una enfermedad hepática tienen una
mayor morbimortalidad perioperatoria, un mayor riesgo de
infección posquirúrgica y una mayor frecuencia de
hemorragias debidas a una coagulopatía.
 La cirugía pulmonar electiva mayor está contraindicada, por
su elevada morbimortalidad, en los pacientes que tienen
una hepatitis aguda ictérica, una hepatitis alcohólica o una
hepatitis fulminante, las tasas de mortalidad alcanzan el
13%, el 50% y hasta el 100%
 A: la cirugía y la QT se
tolera bien

 B: debe hacerse una

valoración muy detenida

 C: riesgo muy alto

 Insuficiencia Renal
 Se asocia a una mayor morbimortalidad perioperatoria.
 El aumento del nitrógeno ureico sérico se ha descrito
como un factor de riesgo para la insuficiencia respiratoria
posquirúrgica
 En los pacientes que tienen una insuficiencia renal la
quimioterapia puede incrementar aún más la lesión renal
 La dosis del agente quimioterápico a utilizar debe
ajustarse con precisión cuando se recurre a fármacos que
se metabolizan o excretan por vía renal.
Diabetes mellitus

 Otro factor de riesgo perioperatorio por la frecuencia con

la que se asocia a alteraciones vasculares, incluyendo la
cardiopatía isquémica, y a trastornos del equilibrio
acidobásico e hidroelectrolítico.
 La hiperglucemia puede ocasionar una menor captación
tumoral de la flúor-2- desoxi-glucosa (PET-FDG) si se hace
una PET por cualquier motivo.
VIH
 En los últimos años han mejorado las expectativas clínicas de los pacientes
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) gracias a la
introducción del llamado tratamiento antirretroviral de alta efi cacia (HAART).
 También se ha observado un aumento en la incidencia del cáncer de pulmón en
estos enfermos, sobre todo en los individuos jóvenes, muy fumadores y con un
moderado grado de inmunodepresión(CD4 ENTRE 150 a 364 celulas/mm3)
 El tratamiento del cáncer de pulmón en estos casos no debería ser diferente.
Los procedimientos quirúrgicos empleados de forma habitual no tienen mayor
riesgo
 VIH se asocia con frecuencia a trombopenia, leucopenia o anemia, por lo que la
quimioterapia debe ajustarse, en cada caso, teniendo en cuenta esta
circunstancia.
OTROS FACTORES PRONÓSTICOS
Carcinoma Broncogénico:
Tratamiento
 E CP es la causa mas común de muerte por una
neoplasia en El mundo occidental, ya que su supervivencia global
no supera e1 15%.

 Clásicamente se ha dividido en carcinoma de células no

pequeñas (75% a 80%) y de células pequeñas (20% a 25%). Este
último tiende a responder mejor, al menos inicialmente, a la
quimioterapia, mientras que el carcinoma de células no pequeñas
el tratamiento más eficaz sigue siendo la resección quirúrgica.

 La presencia de micrometástasis en el momento de la cirugía es

la principal causa de recaída incluso tras la exéresis completa de
la enfermedad macroscópica.
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 La exéresis quirúrgica continúa siendo, en la actualidad, la
mejor opción terapéutica en los tumores broncopulmonares no
microcíticos en sus estadios iniciales cuando exista una buena
tolerancia funcional a la resección.

 Sus resultados dependen, por tanto, no sólo de una correcta

evaluación oncológica que asegure una resección completa,
sino también de una cuidadosa selección perioperatoria global
y de unos adecuados cuidados postoperatorios.
Concepto de Resecabilidad
y Operabilidad
 Resecabilidad
 Se propone considerar una cirugía como completa cuando
cumple los siguientes requisitos:

1. márgenes de resección libres (bronquial, venoso, arterial y

periférico), comprobados microscópicamente;
2. disección ganglionar sistemática en su forma mayor o
disección ganglionar sistemática específica de lóbulo;
3. Ausencia de afectación ganglionar extracapsular o
periganglionar
4. adenopatía mediastínica más alta extirpada negativa
Operabilidad
La eventualidad de que el paciente no tolere la resección
propuesta en función de la extensión tumoral depende
básicamente de:
Su estado general.
Su comorbilidad.
Su reserva funcional respiratoria.

Por ello debe realizarse sistemáticamente una

evaluación general, y una valorización de la función
pulmonar
 La primera debe valorar la edad, el estado nutricional, el
estado clínico y los hábitos tóxicos, así como la existencia de
alteraciones previas o concomitantes: cardíaca, vascular,
metabólica, hepática.
 La mayoría de los autores coincide en señalar que el volumen
espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) es la mejor
variable espirométrica.
 Para las guías clínicas de la American College of Chest
Physicians y de la British Thoracic Society los pacientes con
un FEV1 superior a 2 litros o al 80% de su valor teórico
pueden tolerar la neumonectomía y, con cifras superiores a
1,5 litros, la lobectomía.
Indicaciones en los estadios iniciales (estadios
I yII)
 Desde un punto de vista oncológico, en los pacientes con una
enfermedad local (estadios I y II) la indicación es claramente
quirúrgica.
 Se propugnan la lobectomía como técnica de elección, al detectarse
un claro incremento significativo de las recidivas locorregionales y una
menor supervivencia a los 5 años en las resecciones menores
(segmentectomía típica, resección atípica).

 La quimioterapia adyuvante se acepta en la actualidad como un

tratamiento complementario, con el fin de evitar la progresión
locorregional y la metástasis a distancia en los estadios IB y II.
 Indicaciones en la enfermedad locorregional
(estadio III)
 El estadio III se define como una enfermedad locorregional debida
a la extensión del tumor primario a estructuras extrapulmonares (T3-
4) y/o a la afectación adenopática mediastínica, pero sin evidencia
de metástasis a distancia.

 Corresponde a un grupo heterogéneo de tumores con índices

pronósticos distintos (supervivencia a los 5 años de los IIIA del 20%
y de los IIIB del 5%), marginalmente resecables o irresecables.

 Debido a ello, todavía existen ciertas discrepancias en cuanto

a su abordaje terapéutico.
 Los tumoresdel sulcusT3N1MO (tumor de Pancoast) deben
tratarse con quimiorradioterapia previa a la cirugía.

 Los tumores T4 se consideran, en general, como

irresecables.
Indicaciones en la enfermedad extendida
(estadio IV)
 La cirugía del CP es fundamentalmente de exéresis local
(Factor T) y, en menor medida, locorregional (factor N).

 Por ello, el tumor no es, en general, oncológicamente

resecable, en estos pacientes con metástasis.

 El tratamiento debe de ser la quimio o la quimiorradioterapia

Indicaciones en el carcinoma pulmonar de
células pequeñas
Este tipo de neoplasia representa entre el 20% y el 25% de los
carcinomas broncogénicos.

Su capacidad de duplicación celular y su poder metastático hacen que, en la

mayoría de las ocasiones, los pacientes tengan una enfermedad diseminada,
por lo que sólo una mínima parte pueden ser candidatos a la cirugía.

Esclásica su clasificación en enfermedad limitada y extendida.

El concepto de enfermedad limitada es fundamentalmente radioterápico, al

definir un tumor «limitado» al hemitórax homolateral y con adenopatías
regionales asequibles a la RT.
 En el tratamiento quirúrgico del CP, la toracotomía posterolateral, con
sus variantes, continúa siendo el abordaje estándar en la gran mayoría
de las ocasiones.

 Otros abordajes, como la toracotomía axilar, anterior o posterior, la

esternotomía, tienen indicaciones específicas y, por supuesto, más
restringidas.

 La videocirugía o, más frecuentemente, la cirugía videoasistida, iniciada

en los años noventa, ha supuesto una revolución en la cirugía torácica y
puede serlo también en el tratamiento del CP, siempre y cuando se respeten
las reglas oncológicas de exéresis.
 Los hechos que, por tanto, condicionan el tipo de exéresis a
practicar son la localización tumoral, la extensión locorregional
y, lógicamente, el estado general y la función respiratoria del
enfermo.
 Dependiendo de estos factores pueden utilizarse distintas
técnicas, que pueden agruparse en técnicas de:

 cirugía estándar cirugía extendida

 cirugía conservadora del parénquima
 Cirugía estándar
 La cirugía estándar se refiere fundamentalmente a la lobectomía, la
bilobectomía y la neumonectomía.

 Desde un punto de vista topográfico puede señalarse que, en general,

los tumores periféricos son susceptibles, en ausencia de una invasión
cisural o hiliar, de una lobectomía y los tumores centrales de una
neumonectomía.

 La lobectomía es el procedimiento quirúrgico más habitual en el

tratamiento del CP. Está indicada cuando el proceso tumoral se
circunscribe a un lóbulo, sin que al mismo tiempo exista afectación cisural
o hiliar alguna.
 Cirugía extendida

La invasión tumoral y la necesidad de una cirugía completa

pueden
obligar en determinados momentos a extender la resección a
otras estructuras, entre las que pueden señalarse las siguientes:
 Afectación de estructuras cuya invasión se considera un
tumor T3: pared torácica, sulcus, diafragma, pericardio y
pleura mediastínica.
 Afectación de estructuras cuya invasión se considera un
tumor T4: eje traqueobronquial, vasos pulmonares, nervios
frénico y recurrente, grandes vasos, esófago, cuerpo
Cirugía conservadora

 Cuando los métodos de exéresis habituales están

contraindicados (problemas funcionales, edad,
enfermedad previa, etc.), es posible recurrir a una
cirugía conservadora del parénquima pulmonar.
 Corresponden a este tipo de cirugía las
segmentectomías y las resecciones pulmonares
atípicas, que estarían indicadas en las lesiones
nodulares periféricas de menos de 3 cm o, mejor,
de 2 cm, sin adenopatías detectadas
preoperatoriamente
 Quimioterapia
Puede ser útil:
 Antes de la cirugía (algunas veces junto con radioterapia) para
tratar de reducir el tamaño de un tumor. A esto se le conoce como
terapia neoadyuvante.
 Después de la cirugía (algunas veces junto con radioterapia) para
tratar de destruir cualquier célula cancerosa que pudo haber
quedado. Aesto se le conoce como terapia adyuvante.
 Como tratamiento primario (algunas veces junto con
radioterapia) para los cánceres más avanzados o para algunas
personas que no son lo suficientemente saludables como para
someterse a cirugía.
 Radioterapia

La radioterapia utiliza rayos X de alta potencia, partículas o semillas

radiactivas para destruir las células cancerígenas.
La radioterapia se puede utilizar para:
 Reducir el tamaño de un tumor lo más que se pueda antes de una
cirugía.
 Ayudar a evitar que el cáncer reaparezca después de la cirugía o la
quimioterapia.
 Aliviar los síntomas causados por un tumor.
 Tratar cánceres que no se pueden extirpar con cirugía.
supervivencia
 CALIDAD DE VIDA
 Los objetivos terapéuticos no deben evaluar sólo la supervivencia, sino también
la calidad de vida. Su valoración debe tener en cuenta aspectos ligados a la
personalidad del paciente y su vivencia de la enfermedad, así como su adaptación
a la misma desde un punto de vista físico, mental y social.

 La cuantificación de esa calidad (le vida esdonde reside la mayor dificultad.

 Para facilitar la evaluación se han desarrollado diversos modelos teóricos, que

pueden influir sobre la toma de decisiones en relación a la terapéutica en un
momento dado.