Antimicticos en Dermatologa

Marcelo Contreras Chvez

Internado Optativo Dermatologa
Mayo 2015
Clasificacin
 Mecanismo de Accin
Membrana celular
Membrana celular Membrana celular

Inh mitosis
Pared celular
 Principios del Tratamiento
Controlar los factores predisponentes que contribuyen a la infeccin.

Tratamiento oral siempre en:

Tias de reas queratinizadas como palmas y plantas

Onicomicosis

Tias del cuero cabelludo

Tias incgnitas

Tias que comprometan una gran extensin del cuerpo

Tias inflamatorias de evolucin aguda

Cuando se forman granulomas micticos (tricofticos)

Paciente inmunosuprimido.

Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(6) 804-812

 Principios del Tratamiento

Tratamiento tpico como terapia nica o asociado:

reas a tratar pequeas.

Cuando no es posible administrar terapia sistmica.

Para acortar o lograr mayor eficiencia en algn tratamiento oral.

Para evitar las recadas Ej: tias pedis.

Con tratamiento oral prolongado OJO conRAMS

Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(6) 804-812

Antimicticos Sistmicos
 Indicacin Candidiasis:
Bucal
Nistatina GI
Anal
Perianal

Slo actividad superficial en:(no se absorbe)

Boca, tracto gastrointestinal, ano y zona perianal

Presentacin:
Comprimidos vo de 500.000 U.I
vulos vaginales de 100.000 U.I
Solucin de 1 ml (22 gotas) 100.000 U.I
Posologa:
Adultos: 2-4 millones/da c/ 6-8 horas
Nios < 2: 400-800.000 U.I/da
>2: 1-2 millones de U.I./da

RAMS: Nuseas, vmitos y diarrea.

Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(6) 804-812
 Griseofulvina
Se considera seguro, barato y es ampliamente usado.
Especialmente en Chile, por la alta prevalencia de las tias microspricas de C.
cabelludo.

Actividad slo dermatofitos; es inactiva contra levaduras.

Debe tomarse con comidas ricas en grasas.

Presentacin: En Chile micronizada de 125 y 500 mg vo.

Posologa:
Nios : 10-15 mg/kg/da para las tias en general
Recomendacin: 15 a 20 mg/kg/da en Tinea capitis
Adultos: 500 mg en < 80 kg y 1.000 mg en >80 kg.
Tiempo:
Inguinal y Piel lampia: 4-6 sem Primera eleccin: T capitis!
Palmo-plantar: 8-10 sem NUNCA: Onicomicosis
C cabelludo y Barba: 8-12 sem
Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(6) 804-812
 Griseofulvina
RAMS:
Cefalea, nuseas, diarrea, fotosensibilidad, hipersensibilidad,
urticarianas y liquenoideas, exantemas morbiliformes y
leucopenia.
Ginecomastia en nios (reportes)

Contraindicacin: Embarazadas, lactancia, pacientes con porfiria,

hepatopatas, lcera gstrica, fotosensibilidad, lupus eritematoso e
insuficiencia renal avanzada.

Interacciones:
Fenobarbital, warfarina, antihistamnicos, sedantes, tolbutamida
y clorpromazina. Potencia efecto del OH.

Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(6) 804-812

 Terbinafina
Por VO Activo slo contra dermatofitos
Se puede administrar con o sin alimentos.

Se excreta por el sebo alcanza alta concentracin y manteniene niveles

fungicidas por 2-3 semanas despus de suspenderla.

Presentacin: Comprimidos de 250mg.

Posologa: 250 mg diarios en adultos.

Tiempo:
Tias piel lampia e inguinal: 2 sem
Tia de pies y manos: 4 sem

RAMS (<10%) :
Cefalea, somnolencia, trastornos gastrointestinales, gustatorios y cutneos.
Contraindicacin:
Embarazo y lactancia.

Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(6) 804-812

 Fluconazol
Activo contra levaduras y dermatofitos.

Puede ingerirse con o sin alimentos.

Presentacin: vo y ev. 50-150-200mg vo.
Se puede administrar una vez por semana.

Posologa (dermatofitosis): Principal indicacin: Candidiasis

Palmas y plantas: 150-300 mg una vez/semana por 4sem
Piel lampia: 150-300 mg una vez/semana por 2sem

RAMS: En dosis dermatolgicas raras

Dolor abdominal, nuseas y diarrea.
Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(6) 804-812
 Itraconazol
Activo contra dermatofitos y levaduras
Administrarlo con alimentos.
Llega a la piel a travs del sebo efecto residual 3-4 sem

Presentacin: Cpsulas 100 mg vo

Posologa:
Terapia continua: 100-200 mg/da o
Pulsos (recomendada en Dermatologa):
Tias de piel lampia y palpo-plantar: 200mg c/ 12 horas por 7
das consecutivos por mes.

Pitiriasis versicolor: 200 mg c/da por 7 das.

Vulvovaginitis candidisicas: 200mg c/ da por 3 das.

Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(6) 804-812

 Itraconazol
RAMS (7%)
Principalmente cutneas, GI, cefaleas y de transaminasas.
Ojo en pacientes con hepatopata.

Mujeres en edad frtil no embarazarse hasta dos meses despus

de suspendido el medicamento.

Interacciones Riesgosas Requiere buena anamnesis

medicamentosa.
Antihistamnicos (terfenadina y astemizol) Cardiotxicidad
Simbastatina y Lovastatina Rabdomiolisis
Warfarnina, eritromicina, digoxina, rifampicina, fenitona, HGO
y anticidos.

Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(6) 804-812

 Ketoconazol

Activo contra levaduras y dermatofitos.

RAMS:
Hepticas dependientes e independientes de la dosis
Cardiotxicas cuando se asocia a otras drogas.

Actualmente se usa cada vez menos

Solo en tratamientos de corta duracin en vulvovaginitis y

pitiriasis versicolor.

Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(6) 804-812

Antimicticos Tpicos
 Azles
Clotrimazol, Ketoconazol, Miconazol, Tioconazol, Oxiconazol,
Omoconazol e Isoconazol.
Aplicacin: Dos veces al da.

Recientes:
Bifonazol, Sertaconazol, Econazol, Flutrimazol,
Fenticonazol, Clioconazol, Butoconazol, Alteconazol.
Aplicacin: Una vez al da.

Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(6) 804-812

 Nistatina

Bajo precio poca potencia antimictica

Uso tpico:
Candidiasis oral Gel o Solucin
Candidiasis del paal Crema o Ungento.
Ej: Nistagls

Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(6) 804-812

 Otros

Ciclopirox
Terbinafina
Amorolfina.

Caractersticas:
Buen efecto antimictico

Leve accin antibacteriana (sobre la microbiota) y

Accin antiinflamatoria

que contribuyen a una respuesta clnica ms rpida.

Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(6) 804-812

Adam O Goldstein. Dermatophyte (tinea) infections - Uptodate Apr 2015.
Uso Clnico Ejemplos
 Tia C. Cabelludo
Primera Opcin: Griseofulvina vo en T Microftica (Chile)
Posologa:
Nios : 10-15 mg/kg/da para las tias en general
Recomendacin: 15 a 20 mg/kg/da en Tinea capitis
Adultos: 500 mg en < 80 kg y 1.000 mg en <80 kg.
Tiempo: 8-12 sem

Segunda Opcin: Terbinafina vo Primera opcin en T Tricoftica .

Posologa:
> 40 kg: 250mg al da por 8-12 sem.

Tratamiento TPICO: Es intil por si slo y una causa comn de fracaso del tto.
Se puede indicar: Champ con sulfuro de selenio 2.5% o ketoconazol 2% champ
Aplicar durante al menos cinco minutos, tres veces por semana.

Tey HL, Tan AS, Chan YC. Meta-analysis of randomized, controlled trials comparing griseofulvin and terbinafine in the
treatment of tinea capitis. J Am Acad Dermatol 2011; 64:663.
Adam O Goldstein. Dermatophyte (tinea) infections - Uptodate Apr 2015.
 Tia Pies

Terbinafina: 250mg c/da por 2 sem

10-20 kg: 62.5mg c/da
20-40 kg: 125mg c/da
> 40 kg: 250mg c/da

Itraconazol: 200mg c/12hrs por 1 sem

5mg/kg c/da (Pediatra)

Fluconazol: 150mg c/ semana por 2-6sem

6mg/kg c/semana

Terbinafina vs Itraconazol Eficacia similar*

*Bell-Syer SE, Khan SM, Torgerson DJ. Oral treatments for fungal infections of the skin of the foot. Cochrane Database Syst Rev
2012; 10:CD003584.
Adam O Goldstein. Dermatophyte (tinea) infections - Uptodate Apr 2015.
 Tia Piel lampia (vs Tia Pies)
Requiere tratamiento tpico, salvo el lesiones extensas o
inmunocompromeditos:

Terbinafina: 250mg c/da por 1 sem (la mitad)

10-20 kg: 62.5mg c/da
20-40 kg: 125mg c/da
> 40 kg: 250mg c/da

Itraconazol: 200mg c/da por 1 sem (la mitad)

5mg/kg c/da (Pediatra)

Fluconazol: 150mg c/ semana por 2-6sem (igual)

6mg/kg c/semana
Adam O Goldstein. Dermatophyte (tinea) infections - Uptodate Apr 2015.
 Onicomicosis

Tratamiento tpico por si solo Ineficaz

Tratamiento vo alta tasa de fracaso de tratamiento inicial y
recurrencia.

Por lo tanto, indicacin depende de comorbilidades y

preferencias del paciente.

Adam O Goldstein. Onychomycosis - Uptodate Apr 2015.

 Onicomicosis
Tratamiento VO:

Terbinafina RECOMENDADO
Dedos: 250mg al da por 6 semanas
Ortejos: 250mg al da por 12 semanas

Itraconazol
Dedos: 200mg al da por 6 semanas
Ortejos: 200mg al da por 12 semanas

*Gupta AK, Ryder JE, Johnson AM. Cumulative meta-analysis of systemic antifungal agents for the treatment of
onychomycosis. Br J Dermatol 2004; 150:537.
Adam O Goldstein. Onychomycosis - Uptodate Apr 2015.
 Onicomicosis

Tasa de cura micolgica*:

Adam O Goldstein. Onychomycosis - Uptodate Apr 2015.

 Onicomicosis
Tratamiento tpico Recomendado: frmulas en Lacas.

Cliclopirox: Aplicar una vez al da afectada con borde de 5 mm de piel

que rodea y superficie inferior. Se limpia con alcohol 1 vez a la semana.
Sin embargo baja probabilidad de xito de tratamiento en general no se
recomienda.

Amorolfina: Aplicar 1 vez a la semana, previo a limpieza con alcohol.

*Aumenta tasa de curacin asociado a tratamiento vo.
Un estudio randomizado : Terbinafina vo + Amorolfina por 12
semanas.
Mejora clinica y micolgica 59% vs 45% (monoterapia vo)

Baran R, Sigurgeirsson B, de Berker D, et al. A multicentre, randomized, controlled study of the efficacy, safety and cost-
effectiveness of a combination therapy with amorolfine nail lacquer and oral terbinafine compared with oral terbinafine alone for
the treatment of onychomycosis with matrix involvement. Br J Dermatol 2007; 157:149.
Adam O Goldstein. Onychomycosis - Uptodate Apr 2015.
Onicomicosis
 Pitiriasis versicolor
Manejo Productos tpicos con efecto exfoliante, como jabones,
lociones o cremas con azufre o cido saliclico y/o antimicticos tpicos
una a dos veces por da por cuatro a cinco semanas.
Tpico:
Ketoconazol2%: Una aplicacin al da
Terbinafina 1%: Una aplicacin 2 veces al da

VO:
Itraconazol: 200mg al da por 7 das.
Fluconazol 300mg a la semana por 3 sem.

En meses de verano es recomendable realizar tratamientos profilcticos con jabones,

antimicticos tpicos u orales y reforzar manejo de condiciones predisponentes.

Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(6) 804-812

Beth G Goldstein. Tinea versicolor (Pityriasis versicolor) - Uptodate Apr 2015.
GRACIAS