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2017-I
X
NOMBRE DEL CASO CLINICO.
NEUMONIA
Sexo: masculino
Edad: 29 dias
RELATO DE LA ENFERMEDAD
Fecha: 12/11/17
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Enfermedades: prematuro (8 meses)
Hospitalizacin y operaciones: si, parto.
Alergias: no
Transfusiones: no
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: aparentemente sano
Madre: hipertensivo
ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
Vivienda: madera
Cuenta con serv. De agua potable: si
Electricidad: si
Desage: no
ANTECEDENTES FISIOLOGICOS
Nacimiento: Eutcico (parto normal)
Inmunizaciones: vacunas incompletas
FICHA SOAP
FECHA EVOLUCION
13/11/17 DX: NEUMONIA
S
En su primer da de hospitalizacin, madre del paciente no est, se
encuentra a paciente poco quejumbroso, tiraje subcostal, y respiracin
rpida.
p Cloruro de Na 0.9 %
Gentamicina 75 mg EV c/12 h
Ampicilina 100 mg EV c/12 h
Nebulizacin c/6 h
Cloruro de Na 3%
Dexametasona 0.45 mg EV c/8h
FECHA EVOLUCION
16/11/17 DX: NEUMONIA
S En su cuarto da de hospitalizacin, madre del paciente refiere que el paciente
presenta tos, sonidos roncantes, apetito conservado, febrcula de 37.8 en la noche.
CABEZA: fontanela normotensa.
o OJOS: apertura ocular espontanea
BOCA: mucosa oral hmedas
ABDOMEN: semigloboso, blando no doloroso a la palpacin profunda.
APARATO CARDIORESPIRATORIO: se auscultan roncos en ambos hemitrax
difusos.
Lento favorable
A
Lactancia materna.
p Cloruro de Na 0.9 %
Ampicilina 100 mg EV c/12 h ( suspendido)
Ceftriaxona 120 mg EV c/12 h
Gentamicina 75 mg EV c/12 h c/8h
Nebulizacin c/8h
Fenoterol 1cc
FECHA EVOLUCION
DX: NEUMONIA
20/11/17 S
En su octavo da de hospitalizacin, madre del paciente refiere que el
paciente pasa la noche tranquilo , sin alzas trmicas ni tos, no presenta
vmitos, tolera la leche materna con buena succin.
HEMOGRAMA
REACCIONES ADVERSAS
MEDICAMENTO RAM FRECUENTES