Marta Ferrer (R2MFYC)

Tutora: Mj Monedero
Cs RAFALAFENA Diciembre 2009.
Introduccin
Incidencia entre 0.9-2.5% (en funcin de los grupos de
edad) y prevalencia entre 6.9-66.7% (en funcin del
periodo de estudio y los criterios de definicin de
hombro doloroso, ms o menos restrictivos)
Luime JJ et al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a
systematic review. Scand J Rheumatol 2004;33:73-81 ??

A los 18 meses del inicio del episodio,

aproximadamente el 50% contina con sntomas
Clinical Evidence 2007
Causas de hombro doloroso
INTRNSECAS
Articulares
Capsulitis retrctil
Artrosis
Artritis glenohumeral (inflamatoria,cristalina,infecciosa)
Periarticulares
Tendinitis y/o rotura manguito.
Tendinitis y/o rotura tendn largo bceps.
Bursitis subacromial
Tendinitis calcificante
Artrosis acromioclavicular
Necrosis avascular

EXTRNSECAS
Afectacin radicular (cervicobracalgias,sndrome desfiladero torcico)
Dolor referido (enf coronaria,pleuropulmonar,hepatobiliar,supraclavicular)
Polimialgia reumtica
Distrofia simptico-refleja
Fibromialgia
Neuropata supraescapular
Patologa intrnseca:
1-Patologa manguito rotadores. (2/3 de las causas)
A) Sindrome del impingement. Tendinitis
supraespinoso.
B) Rotura manguito rotadores.
2-Tendinitis bicipital.
3-Tendinitis calcificante.
4-Capsulitis adhesiva o retrctil.
5-Artropata acromioclavicular.
6-Artropata esternoclavicular.
Sndrome del pinzamiento o
atrapamiento subacromial
Friccin o compresin de:
Manguito (t.supraespinoso)
Porcin intrarticular bceps.
Lig acromiocoracoideo.
Borde inf artic acromioclavicular.

Causas anatmicas y factor intrnseco (zona hipovascular)

Patrn muscular diferente, podra ser factor patogentico

de SI. (Journal of Electromyography and Kinesiology Volume
19,Issue5,October 2009, Pages 789-799)
Qu sntomas da?
Inicio gradual y referido a la zona anterolateral del
hombro con irradiacin a veces hasta la mitad del
brazo.
Empeora al levantar la extremidad y de noche al
apoyarse sobre el hombro y puede interferir con el
sueo.
Suele asociarse sensacin de prdida de fuerza.
Limitacin de la movilidad activa o no, con movilidad
pasiva libre
Qu tenemos que hacer?
Anamnesis:
-AP: activ laboral,deportiva,lesiones previas,duracin y resp previa a
ttos,luxaciones,enf sistmicas.
-EA: inicio dolor, localizacin, caractersticas, desencadenantes,
posturas antilgicas, afectacin activ vida diaria.

Palpacin: relieves seos, tejidos blandos.

Arcos de movilidad: activa,pasiva,resistida. (Goniomtro)

Exploracin fsica: Pilar fundamental!

-Inspeccin: SIEMPRE BILATERAL Y DESNUDO.
alteraciones de la piel, asimetras (escpulas aladas), postura
antilgicas,atrofias:Deltoides(N.circunflejo),Trapecio(N.espinal),Su
pra e infrespinoso(N.supraescapular).
-Observacin de ambas extremidades superiores observando el torso desnudo.

-Examinar inicialmente la regin cervical para descartar su patologa como origen del
dolor.

-Fijarse en atrofia muscular, (la lesin del nervio circunflejo: prdida de masa
muscular deltoidea; lesin del nervio supraescapular: atrofia y vaco de la fosa supra
e infraescapular; lesin del nervio torcico largo: escpula "alada" al despegarse sta
de la pared torcica por falta de tono muscular del serrato mayor ).
Movilidad del hombro
FLEXIN(180): ABDUCCIN
Deltoides, (180):
Pectoral >, Deltoides
Bceps. Supraespinoso.

EXTENSIN(60):
Deltoides,
Redondo > ADUCCIN:
Dorsal ancho Pectoral>
Trceps Dorsal ancho
Redondo >
ROTACIN
EXTERNA
(40-45): ADUCCIN
Infraespino ESCPULA
Redondo <. Romboides
Trapecio

ROTACIN
INTERNA
(50-55)
ABDUCCIN
Dorsal ancho
ESCPULA
Redondo >
Serrato >
Subescapular
Pectoral <
Pectoral >
Valoracin funcional
ESCALA DE CONSTANT
informa del estado de salud del paciente y de los
beneficios del tratamiento.
valora conjuntamente el dolor y la funcin, por
considerarlos factores relacionados
La puntuacin mxima asignada es de 100 puntos que se
desglosan en los siguientes apartados: dolor (15 puntos),
actividades de la vida diaria (20 puntos), rango de
movilidad (40 puntos) y fuerza (25 puntos).
Sabemos que.
Trapecio: Lleva el omplato hacia dentro y atrs. Evita
la cada del brazo y el despegue del omplato. Acarreo
de cargas pesadas.
Romboides: impide el despegue del ngulo inferior de
los omplatos.
Angular: evita la cada del mun del hombro.
Pectoral menor: desliza el omplato hacia fuera y hacia
delante con despegue de su borde posterior.
Serrato mayor: al empujar un objeto hacia delante,
acarreo de cubo de agua.
Los rotadores externos son indispensables para la
escritura.
El dorsal ancho (accin de trepar)
 Prueba del rascado de Apley
El paciente debe intentar tocar los bordes superior e
inferior de la zona medial de la escpula.

Adduccin y Rot int Abduccin y Rot ext

Se pueden describir estas maniobras (mano-espalda y mano-nuca) sealando hasta

dnde llega a tocarse el paciente (por ejemplo: apfisis espinosa D7, oreja
homolateral, etc.)
Signo de impingement de Neer
Con el paciente de pie, el mdico estabiliza la escpula y flexiona el
brazo del paciente hasta provocarle dolor o alcanzar la flexin
completa.
La prueba es positiva si el paciente siente dolor en la zona anterior
o lateral del hombro, tpicamente entre los 90 y 140 de flexin.
Dolorosa en t.supraespinoso y bursitis subacromial.
Signo de impingement de
Hawkins-Kennedy
Se eleva el brazo del paciente a 90 con el codo flexionado 90 y el pulgar hacia
abajo. El mdico sotostiene el codo del paciente e imprime al antebrazo mov
hacia abajo, provocando RI forzada. El paciente tiene que hacer la RE.
Dolorosa en t.supraespinoso,bursitis subacromial.
Maniobra impingement de Yocum
El paciente lleva la mano hacia el hombro sano y realiza elevacin
del codo contra resistencia.

Dolorosa en T.supraespinoso y bursitis subacromial.

Test de Jobe
Explora el supraespinoso.
Con el codo extendido, hombro en abd de 90,flexin
anterior de 30 y Rot int (pulgar hacia el suelo) se pide al
paciente que eleve el brazo contraR.
Es positiva si aparece dolor en el arco medio de
movimiento (t.supraespinoso),y si no resiste la
Fuerza, hay rotura tendinosa.
Palm test o maniobra de Speed
Explora la corredera bicipital (porcin larga del bceps).
Con el codo extendido y el brazo en supinacin el paciente ha de
elevar el brazo contra R.
Si presenta dolor, existe inestabilidad o tendinitis de la
cabeza larga del bceps.
Maniobra de Yergason
Explora tambin el bceps. Con el brazo pegado al cuerpo y el codo en
flexin de 90 y en pronacin (dedo pulgar mira hacia el ombligo)
coger de la mano y oponer R a la supinacin.
Si presenta dolor, existe inestabilidad o tendinitis de la cabeza
larga del bceps.
Prueba de Gerber
Explora el subescapular.
El paciente separa la mano desde la columna lumbar
contra R.
Prueba de Patte
Explora el infraespinoso.
Partiendo de 90 de abd y 30 de antepulsin se pide
al paciente que realice una rot ext contra R.
Probabilidades

arco doloroso Probabilidad rotura

maniobra brazo cado total manguito
maniobra de Patte es del 91%.

arco doloroso Probabilidad de

maniobra HawKins-Kennedy Sindrome subacromial
maniobra Patte es del 95%.
La sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y
negativo y la fiabilidad global de las diferentes pruebas
clnicas vara considerablemente y no est del todo clara su
validez para el diagnstico de los problemas del hombro.
Park HB et al. Diagnostic accuracy of clinical tests for the different degrees of
subacromial impingement syndrome. J Bone Joint surg Am. 2005;87:1146-55.
Signos de alarma!
1. Prdida de peso, historia previa de cncer.
2. Fiebre, escalofros, malestar.
3. Deformidad o hinchazn sin causa aparente.
4. Debilidad significativa no debida al dolor.
5. Sospecha de malignidad.
6. Dficit sensitivo/motor significativo sin causa
aparente.
7. Compromiso vascular o respiratorio.
Qu pruebas de imagen?
Rx:
Diagnostica en patologa osteoarticular , traumtica , o
degenerativa y en calcificaciones.
No debe solicitarse por sistema sino cuando el dolor es
postraumtico o si no mejora con el tratamiento.
Ejemplos:
Roce y tendinitis insercional del manguito: esclerosis y
degenercin qustica en troquter.
Rotura manguito: El ascenso de la cabeza humeral, si el
espacio humeral es inferior a 5-7mm.
Artrosis acromioclavicular: osteofito inf que roza con
manguito subyacente.
Calcificacin manguito: en tendn no en su insercin.
Exploraciones complementarias
Ecografa: til para el diagnstico de la mayora de enf periarticulares del
hombro.

RMN: indicada cuando se sospeche una rotura total manguito y la

ecografa genere dudas.
Los hallazgos de las pruebas de imagen deben relacionarse siempre con
la clnica del paciente, ya que aparecen con elevada frecuencia en
sujetos asintomticos.
En un estudio con RMN en voluntarios sanos, encontraron roturas
parciales del manguito rotador en un 20% de casos y roturas completas
en un 15%. En los mayores de 60 aos haba un 26% de roturas parciales
y un 28% de roturas completas.
Conclusiones importantes
La anamnesis y el examen fsico proporcionan la mayor
parte de la informacin necesaria para el diagnstico
del dolor de hombro.

La sensibilidad, especificidad, valores predictivos y

fiabilidad global de las distintas pruebas clnicas vara
considerablemente y no est del todo clara su validez
para el diagnstico de los problemas de hombro.

La Rx simple, an siendo la primera prueba

complementaria que debe solicitarse, no debe hacerse
como rutina salvo cuando el dolor es postraumtico o
no mejora con el tratamiento instaurado.
Inestabilidad glenohumeral
Subluxaciones o luxaciones francas o simples dolores
relacionados con una distensin capsuloligamentosa
de origen microtraumtico en el contexto de la
prctica deportiva.
Laxitud: posibilidad de que la cabeza humeral pueda
ser movilizada pasivamente de la fosa glenoidea.
Inestabilidad: la traslacin de la cabeza humeral,
provocando un disconfort y una disfuncin de la
movilidad del hombro.
En jvenes
Bursitis subacromial
Instauracin aguda, sin trauma previo.
Signos inflamatorios superficiales (zona abultada,
enrojecida,caliente y dolorosa a la presin que flucta)
El dolor afecta al dermatoma C5.
Por vecindad, suele inflamarse el tendn del
supraespinoso.
La abd queda limitada.
Misma clnica que tendnitis manguito.
Tendinitis bicipital
Aislada es infrecuente.
Dolor selectivo a la presin en la corredera bicipital y la
flexosupinacin .
Rotura aguda: jvenes, traumas graves, pesos.
dolor brusco en cara ant hombro y masa
distal. Hematoma.
En mayores: existe degeneracin subyacente. En rotura
del manguito, la porcin intraarticular est ms
expuesta al roce.
Subluxacin del tendn: rotura lig transversal
humeral.
Tendinitis calcificante
Prevalencia de 2% en asintomticos y de 75% en hombros
dolorosos.
Depsito de cristales de hidroxiapatita en el seno de los
tendones.
Rx: calcificacin.
Cuadro crnico: >40aos.
dolor a la movilizacin, similar a tendinitis
crnica. AINES+Fisiot.
Cuadro agudo: jvenes
dolor brusco, con impotencia funcional
total. A veces, eritema. Reposo+Cabestrillo+AINES.
infiltracin?
Capsulitis adhesiva o retrctil
Limitacin dolorosa en todos los planos tanto activa como pasiva.
Sin causa evidente o tras tendinopatas o traumatismos.
Evoluciona en 3 fases: dolorosa, adhesiva, resolutiva.
Ms frec en mujeres. (Prevalencia del 2-3%)
Edad de comienzo ms frec es > 60 a.
Monoarticular (en diabticos,bilateral).
Rara vez recidiva. (Posibilidad de afectar a hombro contralateral a los 5
aos es de 10%.)

1fase 2fase (4-6m) 3fase

DOLOR Dolor Dolor

Limitacin mov LIMITACIN MOV Limitacin mov

ffi 1-3-aos
AINES, infiltraciones,fisioterapia.
Artropata acromioclavicular
Dolor en parte superior hombro.
Tras trauma lateral, deportes de contacto.
Ms frecuente en jvenes.
No hay arco doloroso.
Cross-arm-test
Artropata esternoclavicular
Artropata degenerativa.
Ms frecuente en mujeres.
Dolor en cara anterior del trax y rara vez se refiere
hasta el hombro. Sobretodo con la abd y flexin.
Engrosamiento del borde interno de la clavcula, a
veces movilidad en tecla de piano dolorosa o no.
TRATAMIENTO
Objetivos:
-Reducir el dolor
-Mejorar el rango de movilidad
(objetivable)
-Mejorar la funcin

Reposo funcional: no >de 3-4 dias.

AINES: de 1 eleccin
Infiltracin con glucocorticoides: de 2eleccin
Fisioterapia
Ciruga
Frmacos
Probablemente beneficioso
AINES (disminuyen el dolor en tendinitis aguda y/o
bursitis subacromial, en comparacin con placebo)

Efectividad desconocida
Corticoides orales
Analgsicos opioides
Paracetamol
AINES tpicos
Infiltraciones

Probablemente beneficioso
Bloqueo nv. supraescapular

Efectividad desconocida
Infiltracin intraarticular con corticoides
Infiltracin intraarticular con AINES
Infiltracin subacromial con corticoides
Infiltracin acromioclavicular
Infiltracin glenohumeral posterior
Infiltracin glenohumeral lateral
Infiltracin glenohumeral ant
Infiltracin bicipital
Infiltracin via subacromial
No farmacolgico
Probablemente beneficiosos
Ondas de choque extracorpreas (t.calcificantes)
Efectividad de las ondas de choque extracorpreas basada en la evidencia.
SERMEF.(Vol 39,Issue 2,2o05,pages 52-58).
Lser
Fisioterapia (ejercicios y terapia manual)
Evolucin y caractersticas de los pacientes con hombro doloroso en atencin
primaria. Atencin Primaria (Vol 35, 4,2005,pags 192-197)
Efectividad desconocida
Ultrasonido
Hielo
Estimulacin elctrica
Conclusiones
Las evidencias existentes en cuanto a la efectividad de
los tratamientos son escasas y dbiles (pocos estudios de
calidad y excesiva heterogeneidad).
No se conocen intervenciones teraputicas cuya
efectividad haya sido demostrada mediante pruebas
consistentes obtenidas a partir de ECAs.
Parece razonable comenzar prcticamente siempre con
tratamiento conservador.
Puede estar indicada la sutura precoz (antes de 3
semanas) en las roturas traumticas agudas en pacientes
previamente asintomticos.
Conclusiones tratamiento
Entre las intervenciones teraputicas probablemente
efectivas:
AINEs ( el dolor en tendinitis aguda y/o bursitis
subacromial)
Bloqueo del nervio supraescapular
Ondas de choque extracorpreas (tendinitis calcificante)
Terapia con lser
Fisioterapia (ejercicios y terapia manual)
Manipulacin bajo anestesia general + Infiltracin (capsulitis
retrctil)
Descompresin subacromial quirrgica artroscpica
Corticoides orales (capsulitis retrctil)
Infiltraciones de corticoides (capsulitis retrctil)
Ciruga?
No hay diferencias significativas entre tto conservador
y quirrgico en el sndrome subacromial respecto a la
disminucin del dolor de hombro y la mejora de la
movilidad.
Journal of Shoulder and Elbow Surgery, Volume 18, Issue 4, July-
August 2009, Pages 652-660.
Conclusiones tratamiento
Manejo conservador prcticamente SIEMPRE
AINES
Termoterapia
Ejercicios de movilidad (pocos y sencillos)
Infiltraciones locales
Reposo
Absoluto: lo imprescindible.
Relativo: evitar nicamente lo que provoca claramente
aparicin o empeoramiento de los sntomas.
 Dolor hombro

Sospecha de lesin sea, Derivacin

Movilidad no si
artritis sptica y/o urgente a
activa/pasiva
deformidad postraumtica Trauma

Origen
Dolor
cervical,Pancoast,
Limitado/ Normal referido/irradiado CI,Irritacin
Doloroso diafragmtica,
neumotrax

Activa Activa
afectada y afectada y
Pasiva Pasiva
Normal. afectada

Tendinitis, Capsulitis
Debilidad retrctil,artro
muscular, sis,artritis
Neuropata glenohumeral
Derivacin
REUMATLOGO
Hombro doloroso cuyo origen no se detecta por los
procedimientos descritos, o que no responde a los ttos
empleados.
REHABILITADOR
Tendinitis manguito
Inestabilidad glenohumeral
Capsulitis adhesiva.
TRAUMATLOGO
Rotura completa manguito o t.biceps
Artrosis acromioclavicular sintomtica refractaria a tto.
Subluxacin completa clavicular.
Errores ms frecuentes
Realizar una infiltracin sin diagnstico etiolgico y
sin Rx articulacin.

Derivar sistemticamente lo que se puede llevar en AP.

Explorar al paciente poco relajado y catalogar de

capsulitis adhesiva una tendinitis con contractura
muscular antilgica asociada.

No explicar la duracin o evolucin del proceso.

BIBLIOGRAFA
Reumatologia en atencin primaria. Editor:J.Paulino Tevar.2edicin 2006. pgs 523-535.
Gua de actuacin en atencin primaria. (3edicin, 2006, pgs 842-851)
Fsiologa articular miembro superior I.A Kapandji. (pgs 10-79)
M.F. Garca Daz y M. Medina Snchez. Evolucin y caractersticas de los pacientes con hombro
doloroso en atencin primaria. Aten Primaria. 2005;35(4):192-7
Hombro doloroso: diagnstico y tratamiento en atencin primaria. Dr E.Juan Garcia.
www.trumazaragoza.com
Causas ms frecuentes de dolor de hombro. Clnica universitaria de Navarra. www.cun.es
Unidad de Hombro. Hospital Ibermutuamur Murcia . Dr Pagn Conesa. Examen fsico del
hombro.
Efectividad de las ondas de choque extracorpreas basada en la evidencia. SERMEF.(Vol
39,Issue 2,2o05,pages 52-58).
Evolucin y caractersticas de los pacientes con hombro doloroso en atencin primaria.
Atencin Primaria (Vol 35,Issue 4,2005,pages 192-197)
Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria, Vol 14, Issue 10, December 2007, Pages
605-609.Francesc Moreno Ripoll, Jos M. Bordas Julve, Jordi Forcada Gisbert.
Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria, Vol 15,Issue 2, pgs 99, 2008).
Journal of Shoulder and Elbow Surgery. Volume 18, Issue 4,July-August 2009, Pages 652-660.