DEFINICIN

ENFERMEDAD
MULTICAUSAL
CRONICA

EXCESO DE GRASA
CORPORAL

IMC MAYOR O
IGUAL A 30
La obesidad,organizacin mundial de la salud OMS
Kg/m2
,consultado el 17 de abril del 2012
DEFINICIN

ANOMALO DE VISCERAS
CELULAS TEJIDO CELULAR
GRASAS SUBCUTANEO

ENDOGENA
CAUSAS
EXOGENA

HIPERTROFICA
FORMAS
HIPERPLASICA

PESO CORPORAL EXCESIVO CON

RESPECTO A LA ALTURA
DEFINICIN
ALMACENAMIENTO
ELEVADO DE OBESIDAD
EXCEDENTES DE
ENERGIA

ALMACEN EN SU MAYORIA
INGESTA DE CONBUSTIBLE COMO TRIACILGLICEROL EN
METABOLICO MAYOR QUE TEJIDO ADIPOSO
EL GASTO DE ENERGIA
 DEFINICIN

PROBLEMAS METABOLICOS,
PESO CORPORAL POR RESPIRATORIO
ENCIMA DEL 20% DEL PESO ,CARDIOVASCULAR
CORPORAL IDEAL Y ARTICULAR
IMC > 30

OBESIDAD CENTRAL ,ANDROIDE

(MANZANA)

OBESIDAD PERIFERICA ,GINECOIDE (PERA)

FACTORES DE
RIESGO DE LA
OBESIDAD
 FACTORES DE RIESGO

La causa fundamental es un
desequilibrio energtico entre caloras
consumidas y gastadas. (2)

Debido a la etiologa multifactorial,

algunos autores han utilizado el modelo
ecolgico de la triada epidemiolgica:

HUESPED VECTOR AMBIENTE (1)

(1) Guyton & Hall. Tratado de fisiologa mdica undcima edicin. Pgina I 872
(2) Guillermo Melndez - factores asociados con obesidad y sobrepeso en el ambiente escolar. Pagina 45
 FACTORES DE RIESGO
CLASIFICACIN
HUSPED VECTOR AMBIENTE

FACTORES
FACTORES INACTIVIDAD SOCIOCULTURAL
BIOLGICOS FSICA ES Y
DEMOGRFICOS

FACTORES FACTORES
DIETA
GENTICOS FSICOS

FACTORES FACTORES
CONDUCTUALES ECONMICOS
 FACTORES DE RIESGO
VECTOR
1) INACTIVIDAD FSICA:
En un anlisis que evalu AF y C. cardiopulmonar, se
encontr que nios de 6 7 aos (46 min/da) eran
ms activos que los de 10 15 aos (16 43 min/da).

La actividad disminuy con la edad 2.7 % por ao.

Entre los motivos que explican esta situacin se
mencion la falta de tiempo para la AF (conforme se
avance en el ao de escolaridad, por tener que
realizar mas tareas en casa).(3)

(3) Guillermo Melndez. Factores asociados con obesidad y sobrepeso en el ambiente escolar . Pgina 58
FACTORES DE RIESGO
VECTOR

2) DIETA:
Los principales aspectos relacionados con la eleccin de los
alimentos son:

Sabor.
Percepcin del valor del alimento (tamao).
Comodidad (ahorro de tiempo Facilidad).
Valor nutritivo.(1)
2) DIETA
 FACTORES DE RIESGO
HUSPED

1) BIOLGICO
Puede obedecer a una lesin hipotalmica:
Tumores hipofisarios.

Desorganizacin funcional de los centros de

alimentacin del hipotlamo.(1)
1) BIOLGICO

CIRCUITOS
ANABLICOS

Inhiben (-)
CIRCUITOS
CATABLICOS
Activan
(+)
LEPTINA l. alimentos Gasto E.
INSULINA
GHRELINA

EQUILIBRIO ENERGTICO
REGULA
 FACTORES DE RIESGO
HUSPED
2) GENTICO
Obedece a un 20 % a 25 % de los casos de
obesidad.(1)

Los genes contribuyen a anomalas:

1 o + vas reguladoras de los centros.
Consumo E y depsito de grasa.(2)

(1)Guyton & Hall. Tratado de fisiologa mdica. Undcima edicin.

Pgina 873
 FACTORES DE RIESGO
HUSPED

2) GENTICO

Causas mono gnicas:

1. Mutaciones de MRC-4.
2. Carencia congnita de leptina.
3. Mutaciones del receptor de leptina (1).
 FACTORES DE RIESGO
HUSPED
3) CONDUCTUAL
Comportamientos y actitudes familiar
Comidas nocturnas
Comidas con [ ] E
Ayunos prolongados
Comen sin hambre: D F
Madres hijos ------- NO HAY INTERACCIN (1)

(1) Guillermo Melndez. Factores asociados con obesidad y sobrepeso en el ambiente escolar
. Pgina 53
 FACTORES DE RIESGO
AMBIENTE
1) SOCIOCULTURALES Y DEMOGRFICOS

Popularidad de la comida rpida.

Las mujeres incorporada a la actividad laboral.

Procesamiento de alimentos. (1)

(1) Guillermo Melndez. Factores asociados con obesidad y sobrepeso en el ambiente

escolar . Pgina 67
 FACTORES DE RIESGO
AMBIENTE
1) FSICOS
Publicidad
Concentracin de
nutrientes en sangre.
El ncleo ventromedial posee clulas glucorreceptoras las
que se activan cuando las concentraciones de glucosa
aumentan.
Existen de modo anlogo receptores de las concentraciones
de aminocidos y lpidos que controlan las concentraciones
de los nutrientes en sangre.
El incremento de glucemia tambin inhibe la descarga
de neuronas glucosensibles del centro del hambre.
 HORMONAS Y FACTORES
DEL TRACTO
GASTROINTESTINALES
Colecistoquinina
PYY
Pptido parecido al glucagn
Grelina
GLP-1
Insulina
Amilina
Factores bucales
COLECISTOCININA (CCK)
La grasa en el duodeno produce la secrecin de CCK.
Regula las contracciones de la vescula biliar, secrecin exocrina
pancretica, peristaltismo e inhibe el vaciamiento gstrico.
Mediante aferentes vagales actan a nivel hipotalmico
activando la va melanocortnica e inhibiendo as la sensacin de
hambre.

PYY

Es sintetizado en todo el tracto digestivo, pero sobre todo en el

leon y colon.
Sus concentraciones dependen de las caloras y de la
composicin de los alimentos consumidos. Produce una
inhibicin del NPY y estimula la actividad POMC.
GLP-1
Se secreta por las clulas endocrinas del leon y colon tras
las ingesta de alimentos.
Es el principal responsable de la disminucin de la
motilidad ideal, modulando as el vaciamiento gstrico y
la secrecin cida. Adems, tiene una accin insulino
trfica y glucagn esttica. Estos efectos estn mediados
por el nervio vago.
GRELINA
Liberada por las clulas oxnticas del estmago (aunque
tambin se puede sintetizar en el intestino, la hipfisis y
posiblemente
en el hipotlamo).
Sus valores aumentan durante el ayuno y horas antes de las
comidas. Acta activando el receptor secretagogo de la
hormona de crecimiento abundante en hipotlamo e hipfisis.
Es la nica hormona gastrointestinal orexignica.
Sus efectos pueden estar mediados a travs del ncleo
arqueado y el ncleo del tracto solitario. Adems estimula la
secrecin de la hormona de crecimiento y as participa en la
regulacin del control metablico y balance energtico.
La concentracin de esta hormona es un 27% ms baja en los
obesos que
en sujetos con peso normal.
INSULINA
La insulina es secretada por el pncreas
endocrino en repuesta a las concentraciones
plasmticas de glucosa, aminocidos, cidos
grasos, etc.
Regula negativamente el apetito inhibiendo la
secrecin de NPY y AgRP. Tambin estimulas las
neuronas POMC/CART del hipotlamo.
AMILINA

Es una hormona secretada por las clulas pancreticas.

Inhibe el apetito estimulando las neuronas POMC/CART.

FACTORES BUCALES

Se ha propuesto que algunos factores bucales (masticacin,

salivacin, deglucin, gusto) miden el alimento a su paso por la
boca {} esta inhibicin es bastante menos intensa y dura redera
que la producida por el llenado gastrointestinal (Guyton & Hall.
Tratado de Fisiologa Mdica. 11 edicin)
REGULACIN A CORTO PLAZO
Llenado gastrointestinal
Hormonas gastrointestinales
Receptores bucales

Seales de retroalimentacin del tejido adiposo

Efecto de la concentracin de glucosa, aa y lpidos
Regulacin trmica y consumo de alimentos
Serotonina
TFLIV : Tyr, Phe, Leu, Ileu, Val y Try

Tyr Catacolaminas Ingesta de carbohidratos .

Try Serotonina Ingesta de protenas.

SEROTONINA:
Modulador del humor, estado de nimo, del apetito
alimentario y sexual.
Mecanismo de recompensa
Eleccin de
comida

Valor de recompensa

Sistemas homeostticos sistemas motivacionales

Sistemas motivacionales : influencias lmbicas, factores de recompens

Experiencia de recompensa

Alimentos y placer.
Galanina
La galanina es otra sustancia de seal orexignica, menos
potente que el NPY, que se produce en sub-poblaciones de
los ncleos arcuato, dorsomedial y paraventricular; sus
receptores estn ampliamente distribuidos en el hipotlamo.
Adems estimula la ingesta de lpidos.

Las orexinas, producidas en la zona dorsal y lateral

de hipotlamo, actan sobre los ncleos arcuato y
paraventricular
PROGRAMACIN NEONATAL
Es un fenmeno epigentico
por el que diferentes eventos, nutricionales,
hormonales, fsicos, psicolgicos y otros de
carcter
traumtico, actan en perodos crticos de la
vida y modifican de manera prolongada ciertas
funciones
Revista espaola de obesidad 2007
fisiolgicas.
 TEJIDO ADIPOSO

Tamao: 10 a 100
Elasticidad de la membrana
Almacena: Hasta 1.2 gr de
triglicridos
Composicin:
18% de agua Obesid
80% de triglicridos ad
2% de protenas
Irrigacin: Muy buena
Desarrollo y diferenciacin:
170% VI
 LPL Enzimas y recepTORES Activacin

Clula Adipocito
Adipoblasto Preadipocito
estromal maduro
 RECEPTORES DEL TEJIDO ADIPOSO

Adrenrgicos: Subtipos
Noradrenalina

Adrenalina

Antilipoltico Lipoltico
Turn
over AG
Liplisis
Grasa
visceral <

Liplisis

Lnnroth P and Smith U.Intermediary metabolism with emphasis on lipid metabolism, a review.E n:Obesity.Bjrntorp P-BN
Brodoff.JB Lippincott.1992.
 Lipolticos Lipognicos
Glucocorticoides
(GP)
Insulina
H. Tiroideas

H de crecimiento
Glucocorticoides
(GC)
TSH

Lnnroth P and Smith U.Intermediary metabolism with emphasis on lipid metabolism, a review.E n:Obesity.Bjrntorp P-BN
Brodoff.JB Lippincott.1992.
LIPOGNESIS

Glicerol es fosforilado Metabolismo de glucosa

-
GLUT4 Dficit de accin insulnica

LPL

Quilomicrones
VLDL
 LIPOLISIS
HC
Catecolamin
ACTH
as
Glucagon
Corticosteroid
es

LHS

+ en
OBESOS
DISTRIBUCIN DE TEJIDO ADIPOSO

Para grasa de localizacin superior

Relacin entre la expansin del tejido adiposo y el
incremento del estado proinflamatorio.
Efecto de la presencia aumentada de macrfagos en
la fisiologa de las clulas adiposas

Aumento de secrecin de adipocinas PI y PT

Resistencia insulnica

Liplisis

Aumento de secrecin de adipocinas PI y PT

Resistencia insulnica

Disminucin adipognesis
 Alteracin del perfil de las adipocinas

Leptina ObRa
ObRc
ObRb

Indicador:
Masa de tejido graso
Estado nutricional
Contenido de
triglicridos
Modula:
Efecto termognico
perifrico
ObRe
Procesos
En circulacin
inmunolgicos
Procesos
hematopoyticos BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y
Adiponectina

BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y

 OSTEOPONTINA

Factor esencial en el proceso de formacin de

Diabetes tipo 2
Inflamacin asociada a la obesidad
Resistencia a la insulina

Grupo de investigacin del Dr. Florian Kiefer de la Universidad Mdica d

Panel superior: concentraciones plasmticas de OPN en pacientes con
sobrepeso y obesos, en comparacin con sujetos normoponderales. Panel
inferior: expresin de ARNm de OPN en tejido adiposo omental de
pacientes obesos normoglucmicos o con IGT o DMT2 en comparacin
con sujetos normoponderales normoglucmicos.

Modula:
Metabolismo sea
Procesos tumorales
Rpta inmune e
inflamatoria
Ateroesclerosis
Trastornos
cardiovasculares

Revista Espaola de Obesidad Vol. 6 Nm. 5 Septiembre-octu

Acumulacin de lpidos en sangre : Hiperlipidemias
A
Gliceraldehi ci
do 3P do
Glucos Glicerol s
a gr
Gliceraldehi as
do 3P os
TGI libr
es
PIRUVATO

Colesterol
Acetil
CoA
Estimulacin del tono
simptico
GLUCO
SA
G-
4
IRS-
1
INSULINA

Angiotensina PIK-3
II Movilizacin
NO
REGULA lipidica

AT- PROTEINA
1 INHIBIDORA DE
Factor
MAPK- teratognico LA LIPOLISIS
3 Vasoconstrictor
Clula B Proinflamatorio
 Ateroesclerosis y Arterioesclerosis

En grandes o intermedias En vasos de cualquier

arterias tamao
Lesin del endotelio
vascular

TGI
Aumenta
expresin SV-cam
MAPK- y SI-CAM
3 Monocit
COLESTEROL os
Aumenta E-
selectina
HIPERTENSIN
ARTERIAL
Aumenta la
interaccin monocito Enfermedad Coronaria
Endotelio Hipertensin arterial
Trombosis otras enfermedades vasculares
 Acetil
Co A Leptin
Glucosa
a Alteracin de
Adiponecti trasduccin de
Sintesis de na
acidos Grasos seales
TNF- intracelular
A
RBP-
Exceso 4
de
glucosa

Diabetes tipo
2
Disminucin a la Disminucin de
sensibilidad a la receptores
insulina-Resistencia a la insulinicos en
Hiperinsulinemia insulina musculo higado y
tej. adiposo
A
M
A
Y
O No se une a protenas Menor inhibicin
R plasmticas del Neurolptico
T Y Disminucin
E LEPTINA
del cortisol
J
I Menor estimulacin
D de la
Disminucin del
O opiomelanocortina
Receptor
hipotalmico de Menor oxidacin lipdica
A leptina y seal de saciedad
D
I Adiponectina Disminucin de su
P concentracin Menor sensibilidad a
O insulina
TNF-A Disminucin de
S receptores
ROS
O insulinicos en
RBP-4
musculo hgado y
tej. adiposo
Efectos
teratognicos
 Cncer
Mama(posmenopusico)

Colon

Endometrio

Rin

Esfago
 Pre- Mujeres obesas menor
Menopausia riesgo
Estado Menopasico Conversin
de
Andrgenos
Alto Tej. -Estrgenos
Cncer de
adiposo Mama
Post- Dificulta el
Menopausia diagnstic
o
Sin importar el estado Aumenta la cantidad
menopasico de estrgenos en un 50
a 100%

Cncer Uterino
Aumenta el crecimiento
de tumores de seno
 Cncer de Colon
Elevado consumo graso y bajo en fibras ,
estreimiento
Acumulacin de insulina, factores de
crecimiento ,etc

Cncer de vas biliares

Derivado posiblemente de la litiasis vesicular .
Mas comn en mujeres obesas

Cncer de rin
Cncer de Pncreas
Cncer de ovarios y de prstata
 Aumento de a Barrera esfinteriana
OBESIDAD
presin cardial laxa o
intraabdominal incompetente

No es una consecuencia
directa sino que crea las
condiciones necesarias

Enfermedad por reflujo

gastroegofagico

Esofago de Barret

Adenocarcinoma de
esfago
Acumulacin de
grasa en la va
respiratoria alta

Disminucin en la
capacidad vital en el
estado de decbito.

Interrupcin de la
respiracin por
breves periodos
durante el sueo

Hipoxemia
*Revista Espaola de Obesidad Vol. 6 Nm. 6 Noviembre-302 diciembre 2008
(302-316)
PUBERTAD
CANTIDAD
MINIMA DE
GRASA
CORPORAL
(CRITICA)

MENSTRUACIO
N

Leptina, insulina,
testosterona,
EXCESOS DE androstenenediona
ADIPOSIDAD Aromatizacin de
( ) androstenediona y estroma
SHBG Y progesterona
 Sndrome de ovario
poliqustico

Ovarios poli qusticos

agrandados
Anovulacin
crnica
Elevacin tnica de
los niveles circulantes
de LH
Hirsutismo
Resistencia a la
insulina
 S TESTOSTERON SHB
A A G
N
G
R TESTOSTERON
E A

T A TESTOSTERON
E D A
J I
I P
D O
O S GINECOMAS
O
ESTROGENOS
TIA
-
LH EJE
HIPOATALA
FS MO-
HIPOFISIS
H
 Neumopatias
Neumopatias

Disminucin de la distensibilidad
de la pared torcica

Mayor trabajo de respiracin.

Incremento de la ventilacin
por minuto.
Disminucin de la capacidad
residual funcional y del volumen
de reserva espiratorio.

*Harrison 17 Ed. Principios de Medicina Interna. Pg

468.
 Sindrome de apnea-sueo
 CALCULOS BILIARES

Colesterol en
sangre

Aumento de la
secrecin biliar de
colesterol
Supersaturacin de la
bilis

*Harrison 17 Ed. Principios de Medicina Interna. Pg

468.
Enfermedades seas y
articulares
 ARTROSIS

Sobrepeso
Incorrecta
alineacin
articular
GOTA

*http://www.zonamedica.com.ar/enfermedades/explorar/10
Enfermedades cutneas

Acantosis nigricans RECEPTORES factores de

RESISTENCIA A crecimiento tipo insulina
LA INSULINA + de los queratinocitos y
fibroblastos

HIPERPLASIA DE
LA PIEL

Oscurecimieto y
engrosamiento de los
pliegues cutneos del
cuello, codos y espacios
interfalangicos dorsales .
*Harrison 17 Ed. Principios de Medicina Interna. Pg
 DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA
OBESIDAD
 Diagnstico Peso deficiente
IMC(kg/m2)
<18.5
Peso normal 18.5 24.9
(sano)
IMC= peso en Sobrepeso 25.0 29,9
Kg_______ Obesidad (I) 30.0 34.9
talla en metros al
Obesidad(II) 35.0 39.9
cuadrado
Obesidad Extrema 40
(III) II III
I
Cuadros
patolgicos
coexistentes

Valores dados por la Organizacin Mundial de

Consideracion
es:
 Circunferencia abdominal o Permetro abdominal
>102 cm en hombres
>88 cm en mujeres

ndice Cintura: Cadera (ICC)

>0,9 para hombres y >0,85 para mujeres
>1 para hombre y > 0.9 para mujeres

Obesida Obesidad
d Ginoide
Android
e
 Evaluacin previa:
1. Interrogatorio

2. Exploracin fsica -
Diagnostico
3. Problemas 4. Condicin Fsica
coexistentes

5. Aceptacin del
paciente al nuevo
estilo de vida
TRATAMIENTO
Mejorar los cuadros coexistentes provenientes de la obesidad y
aminorar el peligro de que surjan en el futuro.
CAMBIOS EN LOS ESTILOS
DE VIDA
Dieta
Hipocalrica
Nutricionalmente adecuada
Aceptada por el paciente
Densidad Energtica
Actividad Fsica
Efectos beneficiosos

Aumento del gasto energtico total

Modificacin de la composicin corporal
Efectos psicolgicos positivos
Conservacin del peso perdido
Actividad Fsica

Estrategia
conductual
ms eficaz

Modificaciones
alimentarias
Terapia conductual:
Tcnicas de auto vigilancia
Control de estrs y estmulos
Reestructuracin cognitiva
Apoyo emocional
 CIRUGA
Sujetos con IMC 40kg/m2
Sujetos con IMC 35kg/m2 + problema mdico grave
Restrictivas
gastropata vertical en banda
 Banda
gstrica
ajustable
Restriccin - malabsorcin

By-pass gstrico en Y de Roux

Derivacin biliopancretica
Derivacin biliopancretica con exclusin duodenal.
Despues de la ciruga: complemento de
micronutrientes
CONCLUSIONES.

La obesidad es el trastorno metablico, acumulacin anormal

o excesiva de grasa en el organismo ms frecuente en la clnica
humana
La obesidad se ha convertido en un serio problema de salud a
nivel mundial, por su estrecha vinculacin con las principales
causas de morbimortalidad, diabetes mellitus, hipertensin arterial,
aterosclerosis y dislipemias
La obesidad se define simplemente como un estado de salud
anormal o una excesiva acumulacin de grasa en los tejidos
grasos (tejido adiposo) del cuerpo, que puede llegar a constituir un
serio peligro para la salud
 La obesidad y los trastornos metablicos asociados con sta aumentan el

riesgo y la gravedad de la litiasis biliar, con el consiguiente incremento de la

frecuencia de complicaciones y de la necesidad de tratamiento invasivo.

Adems, la disminucin ponderal rpida en pacientes obesos es un factor de

riesgo importante de litiasis biliar.

Obesidad androide o central o abdominal (en forma de manzana) el exceso

de grasa se localiza preferentemente en la cara, el trax y el abdomen. Se asocia

a un mayor riesgo de dislipemias, diabetes, enfermedad cardiovascular y de

mortalidad en general

Obesidad ginoide o perifrica (en forma de pera): la grasa se acumula

bsicamente en la cadera y en los muslos. Este tipo de distribucin se relaciona

principalmente con problemas de retorno venoso en las extremidades inferiores

(varices) y con artrosis de rodilla (genoartrosis).

 Obesidad de distribucin homognea: es aquella en la que el exceso
de grasa no predomina en ninguna zona del cuerpo
El xito del tratamiento de la obesidad depende del inters y entusiasmo
del equipo que lo trata y de la cooperacin motivada del paciente obeso.
Los genes influyen en la predisposicin a la obesidad cuando se
relacionan con formas de alimentacin especficas y la disponibilidad de
nutrientes
Los mecanismos bsicos que regulan la ingestin de alimentos
(sensacin de apetito/saciedad) estn localizados en el sistema nervioso
central. Diversos autores han demostrado que existe una relacin entre las
alteraciones en el metabolismo de la serotonina y la ingesta alimenticia. En
la regulacin de la ingesta de alimentos intervienen varias molculas,
algunas desconocidas; pero tal vez la ms importante es la leptina. Esta
hormona es secretada por los adipocitos y su nivel de produccin constituye
un ndice de los depsitos energticos adiposos.
 Los adultos de entre 40-70 aos y con un exceso de peso superior al
30% sufren un aumento de la mortalidad, del 42% en varones y del 36%
para mujeres. Las enfermedades asociadas a la obesidad, as como otros
problemas psicosociales
La arteriosclerosis coronaria es un proceso lento de formacin de
colgeno y acumulacin de lpidos (grasas) y clulas inflamatorias
(linfocitos). Estos tres procesos provocan el estrechamiento (estenosis) de las
arterias coronarias.
El paciente con obesidad presenta incremento del gasto cardiaco y
aumento del volumen del sanguneo para cubrir las demandas
metablicas, esto incrementa la presin y volumen telediastlico del
ventrculo izquierdo por lo que el miocardio se adapta aumentado los
elementos contrctiles y despus la masa miocrdica, ocasionando
hipertrofia patolgica del ventrculo izquierdo.
 La obesidad abdominal es un ndice de grasa visceral, y esta grasa
est asociada a mayores alteraciones metablicas en forma de
intolerancia a la glucosa, disminucin de la sensibilidad a la insulina,
alteracin del perfil lipdico, as como una mayor influencia en los procesos
inflamatorios que la grasa acumulada las otras reas, lo que lleva a un
aumento del riesgo cardiovascular
Los pacientes obesos tienen claramente ms tejido adiposo. Este tejido
es una reserva de energa, y los pacientes con insuficiencia cardiaca estn
expuestos a cambios catablicos, entre ellos inflamacin y activacin de
los sistemas hormonales del estrs.
Algunos autores consideran los factores psicolgicos como causantes
de la obesidad, otros creen que es una consecuencia de la discriminacin
social hacia el obeso.