ELEMENTOS QUE DEBEMOS TENER EN CUENTA PARA

REDUCIR EL INDICE DE CESAREAS

1.- Disminuir las inducciones, solos las necesarias

no realizar electivas, solo por indicacin medica precisa
mejorar la calidad de los recursos necesarios para estas (uso de
prostaglandinas y bomba de infusin) de ser posible
2.-Perfeccionar el seguimiento del trabajo de partos, as como una
mejor realizacin de la prueba de trabajo de parto en el
diagnostico de la desproporcin cefalo pelvica
3.-Encontrar alternativas en la presentacin pelviana como puede
ser version externa con comprobacion ultra sonografica y
monitorage post version (esto debe ser realizado por personal
con experiencia en este proceder)
4.-Realizar una adecuada una adecuada interpretacin de las
pruebas de bienestar fetal (diagnostico correcto del sufrimiento
fetal agudo)
 ELEMENTOS QUE DEBEMOS TENER EN CUENTA PARA
REDUCIR EL INDICE DE CESAREAS

5.-Bsqueda de alternativas para el tratamiento de las Distocias de

la dinmica uterina (anestesia peridural continua )
6.-Buscar alternativas para las llamadas malas condiciones
obsttricas por cuello desfavorable para el parto
transpelviano(acupuntura, prostaglandinas, entre otras)
7.-Continuar insistiendo para lograr cuando existan las condiciones
optimas, el parto transpelviano en las Cesareadas anteriores
8.-Lograr un funcionamiento optimo del comit de cesreas
hospitalario, mediante
Anlisis critico de las indicaciones de la cesrea.
Actualizacin profesional
Recordar: El incremento de las cesares no mejora la
orbimortalidad perinatal y que esta por encima del 15%
constituye un problema de salud, ya que esta por encima del
limite de sus beneficios,agregando morbilidad y costos, y se
transforma de solucin en problema.
 DESPROPORCION CEFALO PELVICA

Es un sndrome originado por causas maternas,

fetales o ambas, dependientes de alteraciones en la
relacin existente entre el feto y la pelvis. Puede
producirse, entre otras causas por:

Pelvis estrecha, deformada u obstruida y

feto normal, con buena actitud.

Pelvis normal y feto grande, anmalo

(gigantismo, hidrocefalia) o con mala actitud.

Pelvis y feto normales con relaciones feto

plvicas muy ajustadas
 RELACION CEFALO PELVICA

Es la relacin existente entre los dimetros de la de

la pelvis y los dimetros correspondientes a la
cabeza fetal.
La relacin cefalo pelvica limite es aquella que deja
escaso margen para el descenso y encajamiento de la
presentacin, bien por causas maternas o fetales.
 TIPOS DE DESPROPORCION CEFALO PELVICA

Pueden ser de dos tipos:

1.-Absoluta: dimetro antero posterior menor de 9

centmetros o feto de tamao normal, pelvis de
tamao normal con volumen exagerado de la
cabeza fetal.
2.-Relativa: Dimetro antero posterior entre 9 y 10
centmetros o dimetros normales con dimetros
ceflicos normales o ligeramente aumentados
 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DE LA
DESPROPORCION CEFALOPELVICA
Durante el embarazo
Consideremos que no debe hacerse el diagnostico definitivo de
desproporcin cfalo pelvica durante el embarazo, sin
embargo, debe sospecharse esta frente a los elementos
siguientes:
1.-Raquitismo, artritis deformante, fracturas con deformidad
de la pelvis, escoliosis, marcha claudicante y otras
afecciones de la madre
2.-Historia obsttrica con antecedentes de partos
instrumentados, partos prolongados macrofetos y muerte
fetal intra parto.
3.-Inspeccin:.
a)mujeres de baja talla (menos de 1.50.cm ) esta talla
puede ser menor segn caractersticas demogrficas.
b)oblicuidad del surco interglteo .
 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DE LA
DESPROPORCION CEFALOPELVICA

4.- Primigesta con cabeza mvil al final del embarazo

5.- Feto nico con altura uterina mayor de 36 cm al final del
embarazo, en ausencia de otras causas de signo de mas.

Frente a uno de estos elementos el mdico de consulta debe

sealar en un lugar visible de la historia clnica
ambulatoria este elemento de gran importancia clnica,
con el objeto de llamar la atencin durante el trabajo de
partos.
 DIAGNOSTICO DURANTE EL TRABAJO DE
PARTOS

Debe sospecharse la desproporcin cefalo pelvica ante las

condiciones siguientes aportadas por:

Palpacin. Si no hay flexin de la cabeza o la cabeza esta

desbordante a la palpacin mensuradora
Tacto vaginal. Si el promontorio es accesible, el sacro
plano o convexo, las espinas citicas prominentes y/o el
ngulo subpubico alto y agudo

Esta sospecha clnica deber ser confirmada mediante el

estudio radiografico y la prueba de trabajo de partos
 ESTUDIO RADIOGRAFICO

A no ser que la sospecha clnica de

desproporcin cefalopelvica sea muy evidente o
que estn presentes signos de riesgo para la
madre o el feto, el estudio radiologico deber
diferirse hasta varias horas despus de iniciado
el trabajo de partos.
Debe realizarse una vista lateral de pie (placa
de relacin feto pelvica ) previa evacuacin de
los emuntorios, membranas rotas con una
dilatacin no menor de 4 cm y utilizando una
regla mensuradora graduada en centmetros,
colocada en el surco interglteo
 ESTUDIO RADIOGRAFICO

En el estudio radiografico se valorara:

Dimetro promonto retropbico
Caracteres del sacro
Escotaduras citicas
Inclinacin del pubis
Relacin entre el dimetro biparietal del feto y los
dimetros del estrecho superior de la pelvis materna
(recordar aadir 0.5 cm a cada lado de la cabeza que
corresponde a las partes blandas)
Puede repetirse el estudio radiologico en el curso de la
prueba de trabajo de partos.(poco usual). En estas
condiciones, la mayora de las veces el estudio
radiografico ser de valor para el diagnostico de
desproporcin cefalopelvica
 PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO

Es el procedimiento obsttrico a que se somete

una parturienta con relaciones feto plvicas
limites, para mediante la vigilancia y conduccin
del mismo conseguir, sin riesgo materno o fetal,
el encajamiento de la cabeza fetal en el canal del
parto, venciendo un obstculo previsto y
presumiblemente franqueable.
Toda prueba de trabajo de parto debe respetar
estrictamente los requisitos para su inicio, la
metodologa para su ejecucin y la determinacin
oportuna del momento de su terminacin
 1.- REQUISITOS PARA EL INICIO DE LA
PRUEBA DE TRABAJO DE PARTOS

presentacin ceflica
dilatacin de 3 a 4 cm
actividad uterina normal (espontanea o controlada
por oxitocina)
membranas rotas
buen estado materno y fetal al inicio de la prueba
evacuacin de los emuntorios
al comienzo de la prueba debe ser realizado un
estimado del progreso del trabajo de partos que se
espera obtener en un periodo de tiempo
determinado no menor de 4 horas ni mayor de 6
horas
2. REQUISITOS DURANTE LA PRUEBA DE TRABAJO DE
PARTOS
A) Mantenimiento de una adecuada actividad uterina (de 3 a 5
contracciones en 10 minutos) segn la etapa del trabajo del
de parto, empleando oxitcicos si es necesario.
B) Auscultacin cardiaca fetal cada 15 a 30 minutos en periodos
de 15 seg. durante 4 minutos. Monitorizacin electrnica
Siempre que sea posible.
C) Empleo de apsito vulvar estril para vigilar cambios en los
caracteres del liquido amnitico.
D) Tacto vaginal que debe ser realizado en periodos no menores
de 4 horas, precisando :
dilatacin
grado de descenso de la presentacin
rotacin
actitud
modelaje
 3.- TERMINACION DE LA PRUEBA DE
TRABAJO DE PARTOS

La terminacin de la prueba de trabajo de partos puede

deberse a.
A) Peligrosidad
- para la madre
agotamiento
signos de rotura uterina
- para el feto
aparicin de signos de anoxia (alteracin
del foco fetal o de la curva de
Monitorizacin, aparicin de meconio o
intensificacin del mismo)
modelaje exagerado de la presentacin
 3.- TERMINACION DE LA PRUEBA DE
TRABAJO DE PARTOS

B) Alteracin de la actividad no modificable por el

tratamiento.
C) Imposibilidad de lograr el encajamiento de la
presentacin en un tiempo no mayor de 6 h
d) Haberse logrado el encajamiento de la cabeza

El Exito de la prueba de trabajo de parto no asegura

Siempre el resultado del parto transpelviano. Debe
tenerse en cuenta la posibilidad de una Distocia de
transito o de egreso.
 OPERACIN CESAREA EN EL SUFRIMIENTO
FETAL. INDICACIONES
Para la indicacin de la operacin cesrea en el sufrimiento
fetal nos basaremos en los siguientes principios:
1.La prueba de meconio nicamente no es una indicacin
para la terminacin inmediata del parto
2. Cuando las condiciones obsttricas no son favorables
para realizar el parto transpelviano en 2 o 3, horas sin
el empleo de maniobras bruscas (aumento del goteo de
oxitocina, dilatacin digital del cuello, kristelier,
frceps y otros )
3. Frente a un sufrimiento fetal, cualquiera que sea su
causa, el efecto de las contracciones uterinas que se
repiten durante un tiempo prolongado, repercutirn de
forma negativa en el estado fetal. Por lo tanto, cuando
se plantee un parto lento o difcil deber considerarse
la indicacin de la cesrea
 INDICACION DE LA OPERACION CESAREA
ANTES DEL INICIO DEL TRABAJO DE PARTOS

Se realizara la cesrea en las gestantes de alto

riesgo que estn siendo seguidas con pruebas de
bienestar fetal y en las que compruebe entre
otras un perfil biofsico de 4 puntos o menos. Se
valorara el riesgo en su justa medida para no caer
en el exceso de cesreas innecesarias amparados
en este parmetro de alto riesgo, estas deben ser
ratificadas por el jefe de servicios y discutida en
colectivo medico del hospital, Siempre que esto
sea posible.
 DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

El diagnostico presuntivo del sufrimiento fetal durante

el trabajo de partos se har ante la presencia de
alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal ( fcf ) a
la auscultacin clnica . Debe conocerse, en primer
lugar, si hay relacin con anomalas del cordn, o con
alteraciones de las contracciones uterinas para indicar
el tratamiento apropiado. (disminucin o cese del
goteo de oxitocina, empleo de tocolticos, determinar
la existencia de alteraciones en la relacin feto
pelvica o cambio postural de la gestante)
 DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
1.Si se dispone de equipos, se debe realizar una
cardiotocografia, con la finalidad de comprobar la
alteracin de la frecuencia cardiaca fetal. Se realizara
cesrea, cuando exista la asociacin de 2 o mas de los
factores siguientes:
a) bradicardia por debajo de 100 latidos por minutos
mantenida durante 10 minutos o mas
b) presencia de desaceleraciones tardas en 5 o mas
contracciones consecutivas
c) desaceleraciones variables graves en el 50% de las
contracciones
d) amplitud de 5 latidos por minutos o menos por mas de 40
minutos
e) taquicardia severa simple(que persiste por 30 minutos)
f) patrn sinusoidal (por si solo es indicador de cesrea)
 DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

Ante las alteraciones del monitorage se debe realizar ph,

pero previo a esto debe obtenerse sangre materna al
mismo tiempo para la determinacin de ph, puesto que la
acidosis materna puede alterar el ph fetal. En igual
sentido, la presencia de fiebre en la madre disminuye el
ph fetal en 0.015 por cada grado de temperatura. Se
indicara la operacin cesrea frente a las siguientes
condiciones:
Valores del ph inferiores a 7.10 y no existir
condiciones obsttricas para la expulsin rpida del feto.
Valores del ph comprendidos entre 7.10 y 7.14, que
al medirse cada 5 minutos han persistido mas de 15 min.
en ausencia de condiciones obsttricas favorables para la
expulsin del feto.
 DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

Con valores del ph entre 7.15y 7.19, se impone

repetir su determinacin cada 10 min. . solo se realizara
la operacin cesrea si hay descenso de los valores por
debajo de 7.10 y no hay condiciones obsttricas
favorables.
En presencia de un ph normal se realizara la operacin
cesrea en caso de taquicardia complicada o taquicardia
muy severa mantenida por espacio de una hora, si las
condiciones obsttricas no permiten la terminacin del
parto en una o dos horas.
En caso de crecimiento intra uterino retardado estar
indicada la operacin cesrea en presencia de
alteraciones graves en la cardio tocografa, cuando los
valores del ph se mantengan por debajo de 7.10 en
tomas repetidas.
 DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

2. Cuando se disponga solo de equipos para el registro el

registro continuo de la frecuencia cardiaca fetal y no
podamos estudiar el ph, la operacin cesrea ser
indicada:
a) cuando haya patrones de registro de bradicardia
severa (menos de 100 latidos por minutos
b) cuando haya patrones de registro de taquicardia
severa (mas de 180 latidos por minutos), ya sea
simple o complicada, mantenida por 30 min.
 DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

3. Cuando no se disponga de un monitor nos basaremos en:

a) La auscultacin clnica que si se valora correctamente,
puede dar adecuada informacin de las alteraciones de la
fcf y compararse con la obtenida con el registro
electrnico continuo.
B) La presencia de liquido amnitico meconial cuando ha
habido modificaciones del color (de verde a obscuro ) o la
densidad. La expulsin de meconio tiene valor para
considerar la indicacin de la cesrea si:
se acompaa de alteraciones de la frecuencia cardiaca
fetal
es muy intenso y espeso al inicio del trabajo de
partos(xxx a xxxx cruces de meconio)
es muy intenso y se trata de un feto super valioso
 CRITERIOS PARA LA INDICACION DE LA
OPERACIN CESAREA EN LA PRESENTACION
PELVIANA

La conducta intervencionista en las gestantes con

presentacin podalica es a todas luces cuestionable
y existen criterios para la valorar la va
transpelviana.
Consideremos la conveniencia de revalorar la
version por maniobras externas, con el fin de
sustituir la presentacin podalica por la ceflica
 GUIA PARA LA INDICACION DE LA OPERACIN
CESAREA EN LA PRESNTACION PODALICA

Para decidir esta indicacin debe tenerse en cuenta los

elementos siguientes:
1. Edad gestacional
2. Relacin feto pelvica
3. Volumen y actitud fetal
4. Estado fetal
5. Evolucin del trabajo de partos
 GUIA PARA LA INDICACION DE LA OPERACIN
CESAREA EN LA PRESNTACION PODALICA
1.- Edad gestacional:
a) Entre las 32 y 36 semanas:
Debe corroborarse sta por valoracin clnica, radigrfica y
ultrasonogrfica.
Siempre que las condiciones lo permitan, deben utilizarse
frenadores de la actividad uterinas(tocolticos) para la
deteccin del parto Pre termino y la administracin de los
inductores de la madurez pulmonar.(preferentemente la
betametazona por su probada efectividad
Por la alta mortalidad perinatal que para esta edad
gestacional representa la va transpelviana, el criterio para
realizar la operacin cesrea debe ser amplio
Con 37 semanas o mas, En este grupo deben valorarse los
aspectos generales a tener en cuenta para la indicacin de
la operacin cesrea.
 GUIA PARA LA INDICACION DE LA OPERACIN
CESAREA EN LA PRESNTACION PODALICA
2.- Relacin fetopelvica. La operacin cesrea deber
realizarse si se verifican los dimetros pelvianos
siguientes:
a) Dimetro promonto retropbico menor de 11 cm
b) Dimetro sagital posterior medio de 6 cm
c) Dimetro sagital postero inferior menor de 2.5 cm
3. Volumen y actitud fetales. Inclinara a la decisin
quirrgica:
a) Fetos grandes (peso superior a 3500gramos)
b) Variedad de posicin sacropbica mantenida( Distocia de
torpin)
c) miembros superiores elevados sobre la cabeza o por
detrs de la nuca (posicin nucal)
d) Cabeza marcadamente deflexionada o rotada.
 GUIA PARA LA INDICACION DE LA OPERACIN
CESAREA EN LA PRESNTACION PODALICA
4. Estado fetal. Favorecen la decisin por la operacin
a) sufrimiento fetal agudo.
B) Feto super valioso

5. Evolucin del trabajo de partos. Aunque no exista

ninguna de las condiciones anteriormente sealadas, se
debe indicar la operacin cesrea en una paciente con feto
en presentacin podalica en la cual se observo una
evolucin no favorable del trabajo de partos, dada por:
a)La no progresin de la dilatacin a pesar de existir una
dinmica uterina efectiva
b)La falta de descenso y encajamiento de la presentacin.
 OPERACIN CESAREA POR INDUCCION FALLIDA

Es de uso relativamente frecuente en la obstetricia

actual interrumpir la gestacin antes del inicio
espontneo del trabajo de parto. El mtodo ms
utilizado para ello es la induccin del parto.
Su indicacin se justifica ante enfermedades asociadas o
dependientes del embarazo, as como en aquellas
condiciones de la gestacin que determinan un peligro
potencial para la madre o el feto si continua el
embarazo.
 OPERACIN CESAREA POR INDUCCION
FALLIDA

No obstante, en ocasiones se ordena la induccin del

parto sin que existan riesgos reales para la madre o el
producto. Para disminuir las fallas de la induccin es
fundamental tener en cuenta las siguientes
consideraciones:
1.- Que toda induccin tenga una indicacin correcta
2.- Que la realizacin de cada induccin est sujeta a
una observacin estricta de las reglas establecidas.
 OPERACIN CESAREA POR INDUCCION FALLIDA
Adems de estos dos aspectos, debemos agregar la
valoracin previa del cuello uterino
Se considera como induccin fallida aqulla en la que
transcurridas 12 horas despus de rotas las membranas,
con dinmica uterina adecuada, no se han producido
modificaciones en el cuello uterino. Constituye una
indicacin de la operacin que ser correcta si la induccin
fue planteada y ejecutada siguiendo correctamente.
Presentaremos un mtodo de induccin validado con
excelentes resultados, en el caso en que se decida la
oxitocina como mtodo, se realizara de la siguiente forma:
Suero glucofisiologico de 1000 cc, se administrara a goteo
de 6 a 8 gotas por minuto. Establecido este goteo se
introducir en el frasco 2.5 unidades de oxitocina (20 gotas
de esta solucin equivalen a 2.5mili unidades de oxitocina)
se deber rotular el frasco .
 OPERACIN CESAREA POR INDUCCION FALLIDA
De ser posible se emplear una bomba de infusin
cuidadosamente regulada que evite los reajustes.
El goteo debe aumentarse de 6 en 6 gotas cada 15 minutos
de intervalo sin pasar de 10 mili unidades por minutos (80
gotas por minutos).Debe evitarse la excesiva sobre
estimulacin uterina.
La induccin debe comenzarse y lograr dinmica til, alas 10
horas de comenzada la induccin se realizara rotura
artificial de las membranas independientemente de las
condiciones del cuello, a las 12 horas de realizado este
proceder se evaluara el cuello
a) si hay modificacin de 3 o mas centmetros se continuara
la induccin
b) si no hay modificacin de cuello o dilatacin franca se
proceder a realizar la operacin cesrea. Con el
diagnostico de induccin fallida.
 OPERACIN CESAREA PROGRAMADA

Se entiende por operacin cesrea programada aquella

cuya ejecucin se determinara durante la gestacin, en
beneficio del feto, de la madre, o de ambos. En estos
casos la operacin cesrea puede realizarse antes de
que se haya iniciado el trabajo de partos, aunque es
preferible, Siempre que no haya una contraindicacin
estimular las contracciones uterinas antes de realizar la
intervencin. Debe comprobarse que el feto haya
completado su maduracin pulmonar.
INDICACION DE LA OPERACIN CESAREA PROGRAMADA

En la mayora de nuestras maternidades se sigue la

vieja regla de UNA VEZ CESAREA,CESAREA SIEMPRE.
Por ello la operacin cesrea anterior constituye entre
nosotros la causa de la inmensa mayora de las cesares
programadas.
En la actualidad hay pruebas de que muchas cicatrices
uterinas de operaciones cesreas anteriores son firmes,
y de que numerosas pacientes que han tenido una
cesrea previa no complicada pueden dar a luz con
facilidad y con menos riesgo por va vaginal que por la
operacin cesrea anterior
No hay controversia si la indicacin de la primera
cesrea aun continua. Excluida esta situacin, la
cuestin bsica a discutir sera. qu seria mas seguro,
repetir la cesrea o permitir el parto por la va baja?
INDICACION DE LA OPERACIN CESAREA PROGRAMADA
Recientemente, la practica del parto vaginal programado
en casos seleccionados despus de una cesrea arciforme
es cada vez mas frecuente ea el mbito mundial. El
propsito de esa conducta es evitar los riesgos posibles de
la operacin cesrea.
En los diferentes grupos de trabajo se informa alrededor
del 2 al 3% de dehiscencia silenciosas despus de una
operacin cesrea baja y alrededor del 5% de
adelgazamiento extremo del segmento inferior, aunque sin
abertura. Si se escoge la va baja despus de una
operacin cesrea, habr que hacer frente a una rotura,
con el correspondiente riesgo para la madre y el nio por
lo menos en el 1% de los casos.
La eleccin entre ambas conductas es pues difcil en el
momento actual, aunque queda abierta la posibilidad de
inclinarse razonablemente por alguna de ellas despus del
estudio de las condiciones existentes en cada caso.