Profesor de Salud Infantil Colegio de Medicina Universidad Sultan Qaboos ANTECEDENTES Clera es una palabra griega, que significa gotera del techo. Es causado por bacteria: Vibrio cholerae, descubierto por Robert Koch en 1883 durante un brote diarreico en Egipto.
V. cholerae tiene dos biotipos principales:
clsico y El Tor, el cual fue aisaldo en Egipto en 1905. Acutualmente El Tor es el patgeno del clera predominante en el mundo. V. CHOLERAE
El organismo tiene forma de coma, es Gram
negativo, bacilo aerbico cuyo tamao vara de 1-3 mm de longitud y 0.5-0.8 de dimtero.
Su estructura antignica consiste en antgeno
flagelar H y un antgeno somtico O. Este ltimo, permite la diferenciacin entre cepas patgenas y no patgenas. EPIDEMIOLOGIA Desde 1817, ha habido 7 pandemias de clera. Las primeras 6 ocurrieron entre 1817-1923 y fueron causadas por V. Cholerae, biotipo clsico. Las pandemias se originaron en Asia con dispersin a otros continentes. La sptima pandemia inici en Indonesia en 1961 y afect ms pases y continentes que las previas. Fue causada por V. cholerae El Tor. EPIDEMIOLOGIA/2
En Octubre de 1992, una epidemia de clera
surgi en Madras, India como resultado de un nuevos serogrupo (0139). Algunos expertos ven esta como la 8a pandemia. Esta cepa se ha dispersado a Bangladesh, India y pases vecinos en Asia. EPIDEMIOLOGIA/3 Hacinamiento y reuniones de personas durante rituales religiosos (Peregrinaciones de musulmanes a la Meca o festivales hindes de sumergirse en rios santos) aumentan la dispersin de la infeccin. Caso ndices cuando viajan de regreso a casa transmiten el organismo a otros individuos, dando lugar a una epidemia secundaria o una infeccin a pequea escala. CASOS REPORTADOS El nmero de pacientes con clera en el mundo se desconoce ya que muchos casos no son reportados. El nmero de casos se incrementan durante las epidemias y son afectados por factores ambientales. En 1994, 94 pases reportaron 385,000 casos de clera a la OMS, pero en 1998 se reportaron 121,000, 89% de ellos fueron reportados en Africa. PATOGENIA V cholerae causa enfermedad clnica por la produccin de una enterotoxina que promueve la secrecin de lquidos y electrolitos en la luz del intestino. El resultado es diarrea acuosa con concentraciones electrolticas isotnicas semejantes a la del plasma. La enterotoxina acta localmente y no invade la pared intestinal. Como resultado, pocos leucocitos y sin eritrocitos se reportan en heces. PATOGENIA/2 La prdida de lquidos se origina en duodeno y parte superior de yeyuno; el leon es menos afectado. El colon est en un estado de absorcin debio a que es insensible a la toxina. El gran volmen de lquidos producidos en el intestino delgado sobrepasa la capacidad del colon de absorberlo, lo cual resulta en diarrea severa. TRANSMISION El clera se transmite por la ruta fecal-oral atravs de agua o alimentos contaminados. La infeccin de persona a persona es rara. La dosis infectiva de bacterias requeridas para causar enfermedad clnica vara con la fuente de origen. Si es ingerida con agua la dosis es de 103-106 organismos. Cuando es ingerida con alimentos, pocos organismos se requieren para causar enfermedad (102-104). TRANSMISION/2 V. cholerae es un organismo de agua salada y su habitat es el ecosistema marino. Clera tiene dos reservorios principales, el hombre y agua. Animales no tienen rol en la transmisin de la enfermedad. No puede sobrevivir en medio cido. Por lo tanto, cualquier condicin que reduce la produccin gstrica cida incrementa el riesgo de adquisicin de la enfermedad. SUSCEPTIBILIDAD DEL HUESPED
El uso de anticido, bloqueadores de los
receptores de histamina, y los inhibidores de la bomba de protones, incrementan el riesgo de infeccin por clera y predispone a enfermedad ms severa como resultado de la acidez gstrica reducida. Lo mismo aplica a pacientes con gastritis crnica secundaria a infeccin por Helicobacter pylori o en aquellos que han sufrido gasterctoma. GRUPOS EN RIESGO Todas las edades, pero los nios y los ancianos ms severamente afectados. Sujetos con grupo sanguineo O son ms susceptibles; la causa es desconocida. Sujetos con secrecin gstrica cida reducida. CUADRO CLINICO Periodo de incubacin de 24-48 horas. Sntomas inician con ataque sbito de diarrea acuosa, seguido por vmito. Fiebre generalmente est ausente. La diarrea tiene olor a pescado en el inicio, pero se convierte en menos olorosa y ms lquida en el tiempo. CUADRO CLINICO/2 La clsica dirrea en agua de arroz, con mucho contenido lquido y poca materia fecal, aparece dentro de las 24 horas del inicio de la enfermedad. En casos severos, el volmen de heces escede los 250 ml/kg dando lugar a deshidratacin severa, choque y muerte si no es tratada. COLERA EN NIOS
Alimentados al seno estn protegidos.
Los sntomas son severos y fiebre es frecuente. Choque, mareos y coma son somunes. Hipoglicemia es una complicacin, dando lugar a convulsiones. Infeccin por rotavirus da un cuadro clnico similar y necesita ser excludo. DIAGNOSTICO DE LAB Los organismos pueden visualizarse en heces por microscpa directa despus de la tincin de Gram e iluminacin de campo oscuro es usada para demostrar movilidad. El Vibrio puede ser cultivado en medios alcalinos especiales, como agar triple azcar o agar TCBS. Pruebas serolgicas estn disponibles para definir cepas, pero esto es necesario slo durante epidemias para buscar la fuente de la infeccin. OTROS HALLAZGOS DE LAB
Deshidratacin da lugar a elevacin de urea y
creatinina sricas. Hematcrito y leucocitos estarn elevados por hemoconcentracin. Deshidratacin y prdida de bicarbonato en heces da lugar a acidosis metablica. El potasio corporal total es depletado, pero el nivel srico est normal debido al efecto de la acidosis. TRATAMIENTO La meta primaria del tratamiento es el reemplazo de la prdida de lquidos causados por la diarrea y el vmito. El tratamiento de lquidos se cumple en dos fases: rehidratacin y mantenimiento. La rehidratacin se completa en 4 horas y los lquidos de mantenimiento debern reemplazar las prdidas cotidianas y cubrir los requerimientos diarios. TERAPIA DE LIQUIDOS
Solucin de Ringer lactato es preferida debido
a que corrige la acidosis metablica asociada. Lquidos IV deben ser restringidos para pacientes con prdidas de >10 ml/kg/hora y aquellos con severa deshidratacin. La ruta oral es preferida para mantenimiento y el uso de SRO a tasa de 500-1000 ml/hora es recomendada. MEDICAMENTOS La meta del uso de medicamentos es erradicar la infeccin, reducir la morbilidad y prevenir las complicaciones. Los antibiticos usados en adultos son: tetraciclina, doxiciclina, co-trimoxazol y ciprofloxacina. En nios se usan eritromicina, co-trimoxazol y furazolidona. MEDICAMENTOS/2 Los medicamentos reducen el volmen de la evacuacin y acorta el periodo de hospitalizacin, necesitando slo 3-5 das. Se ha descrito resistencia a medicamentos en algunas reas y la eleccin del antibitico depender de las guas locales de patrones de resistencia. El antibitico se inica al sospecharse clera, sin esperar a la confirmacin de laboratorio. COMPLICACIONES Si deshidratacin no se corrige adecuadamente y rapidamente, puede dar lugar a choque hipovolmico, insuficiencia renal aguda y muerte. Es comn desequilibrio electroltico. Hipoglicemia se presenta en nios. Las complicaciones de la terapia, como sobrehidratacin y evenbtos adversos de los medicamentos son raros. ASPECTOS DE SALUD PBLICA Aislamiento est indicado. Notificacin del caso a las autoridades locales y a la OMS. Buscar fuente de la infeccin. Reasumir dieta normal cuando el vmito ha parado y alimentar al seno materno a los lactantes. PREVENCION Educacin en prcticas higinicas. Provisin de agua segura, no contaminada, potable, agua para beber. Profilaxis antibiticos a los contactos de casos y a los habitantes de una casa donde hubo un caso. Vacunacin a viajeros a pases endmicos y en reuniones pblicas. Vacunas contra el clera
La antigua vacuna inyectable es obsoleta,
debido a su ineficacia. Dos vacunas orales nuevas estn disponibles desde 1997. Una de muertos y otra de atenuados. Provocan una respuesta inmune local en el intestino y una repuesta inmune en sangre.