Universidad Autnoma de Ciudad Jurez

Instituto de Ciencias Biomdicas

MONITOREO INVASIVO

DR. ROMN CALDERN FLORES

ANESTESIOLOGA
MONITOREO?
 MONITOREO
INVASIVO
La seleccin e
interpretacin de los
parmetros a
monitorizar, son de
utilidad solamente
cuando van
asociados a un
razonamiento clnico
de la condicin del
paciente, basado en
los elementos de la
historia clnica,
examen fsico y otros
auxiliares Es fundamental comprender que los
diagnsticos. monitores no son teraputicos y que jams
deben separar al clnico del lado del
paciente.
 MONITORIZACION

Actitud ante el paciente.

Esencia de la atencin en el hospital.
Actitud pro-activa - decisiones oportunas.
La instrumentacin enriquece la observacin,
no la suple.
El monitoreo nunca es teraputico.
PERO SI HACE 5 MINUTOS SUS SIGNOS
VITALES ESTABAN NORMALES !!!!
 Monitoreo Invasivo - Objetivos

Conocer de una manera objetiva y constante el estado

hemodinmico del paciente, sus alteraciones
fisiolgicas y ver la tendencia de las variables usadas.

Servir como medidas anticipatorias continuas para

prevenir morbilidad y mortalidad mayores, al
encontrar con rapidez cualquier cambio
potencialmente serio que indique empeoramiento del
cuadro
 Monitoreo Invasivo - Objetivos

Dirigir la conducta, ver los resultados y cambios

fisiolgicos secundarios a las intervenciones
realizadas. Esto implica revisiones constantes a fin
de mantener o modificar el manejo.

Determinar la probabilidad de supervivencia y

pronstico, segn las determinadas variables y la
tendencia de las mismas.
 Monitoreo Invasivo Monitor Ideal

Precisin. Velocidad de respuesta.

Confiabilidad. Cmodo y seguro para
Seguridad. el paciente.
Sensibilidad.
Facilidad de operacin. Bajo costo.
Especificidad. Exhibicin continua de
Menor invasividad. datos.
Facilidad de Utilidad clnica
mantenimiento. respecto al diagnstico,
evolucin y respuesta a
la terapia y pronstico.
Monitoreo Invasivo Indicaciones de Monitoreo
Estados de bajo dbito.
Hipovolemia:
deshidratacin, hemorragia,
quemaduras, trauma.
Shock: Sptico,
cardiognico, neurognico,
distributivo o anafilctico.
Alteraciones de la funcin
cardaca: I.C.C.,
miocardiopatas.
Pacientes en riesgo de
desarrollar bajo dbito.
Pacientes con antecedentes
cardio-pulmonares que van
a ser sometidos a ciruga
mayor.
Ciruga cardaca.
Ciruga abdominal mayor.
Monitoreo Invasivo

La eleccin del
monitoreo
hemodinmico va a
depender de la condicin
del paciente, se justifica
que ste sea invasivo
cuando va a servir para
cambiar conductas de
manejo, dado su alto costo
y riesgos potenciales que
puede traer para el
paciente.
 Evaluacin de Todo Paciente

Nivel de conciencia.
Frecuencia Cardaca.
Gradiente de Temperatura (diferencia mayor o
igual a 2 grados).
Llenado capilar.
Pulsos.
Presin arterial.
Oximetra de pulso.
Gasto Urinario.
 Monitoreo Invasivo Valores Variables

Perfusin Perfusin Central

Perifrica Pulso.
Temperatura.
Frecuencia
Llenado Capilar.
cardaca.
Color de la piel.
Presin arterial.

Diuresis.
Valorar al
Paciente

Paciente inestable.

Paciente estable.
 MONITOREO INVASIVO

LA MONITORIZACIN HEMODINMICA INVASIVA PERMITE

VALORAR CONTINUAMENTE EL ESTADO FISIOLGICO E
IDENTIFICAR UN DETERIORO AGUDO PARA REALIZAR UN
TRATAMIENTO ADECUADO DE FORMA PRECOZ. SE OBTIENEN
PARMETROS DE PRESIONES, MORFOLOGA DE ONDAS,
SATURACIONES DE OXGENO DE VASOS Y CAVIDADES
CARDACAS QUE SON DE GRAN IMPORTANCIA PARA EL
DIAGNSTICO, EVOLUCIN, PRONSTICO Y TRATAMIENTO.
 MONITOREO INVASIVO
TCNICAS DE MEDICIN DE LA PRECARGA
La precarga es la cantidad de sangre que llega al corazn durante la distole.
Tambin recibe el nombre de volumen telediastlico ventricular. Depende del
volumen total de sangre del organismo, de la distribucin del volumen
sanguneo en los distintos compartimentos y de la contraccin auricular.
Precarga del ventrculo izquierdo: Se corresponde con la
presin
Precarga de aurcula izquierda.
de ventrculo (PAI)
derecho
Medicin:
Se corresponde(Directa) Slo esvenosa
con la presin posiblecentral
dejando un catter
(PVC) in
o presin
situ durante
de aurcula la intervencin de ciruga cardiovascular.
derecha.
(Indirecta) se puede estimar
Medicin: Mediante mediante
la colocacin de unlacatter
colocacin de va
en una un
catter
venosa de arteria pulmonar (catter de Swan-Ganz), que
central.
determina la presin de
Valores normales: enclavamiento.
Entre 1-6 mm Hg.
Valores
Utilidad:normales de PAI: Entre
Permite correccin aguda4-12
de lamm Hg. Cifras
volemia, mayores
valorar la
de 15 mm
funcin delHg indican precarga
ventrculo derecho yelevada y riesgo
la deteccin de edema
precoz del agudo
de pulmn. cardaco
taponamiento
Utilidad: En situaciones de shock y/o inestabilidad
hemodinmica.
 MONITOREO INVASIVO

MEDICIN DE LA CONTRACTILIDAD; La contractilidad miocrdica es la

fuerza con que se contrae el corazn y representa la eficacia contrctil del corazn
para movilizar la sangre. Como conceptos importantes para su manejo, destacan:

Gasto cardaco: Es el volumen de sangre expulsada por el corazn cada

minuto.
ndice cardaco: Es el gasto cardaco dividido por la superficie corporal
ndice de volumen sistlico: Es el ndice cardaco dividido por la
frecuencia cardaca.
Medicin: Se puede valorar mediante la medicin del gasto cardaco.
Valores normales:
Gasto cardaco entre 4-8 lit/min.
ndice cardaco: 3.1 lit/min/m2
ndice de volumen sistlico: 35-70 ml/lat/m2
 MONITOREO INVASIVO
MEDICIN DE LA POSTCARGA

Monitorizacin de la presin arterial sistlica: Se mide de forma

invasiva continua mediante canalizacin de una arteria.

Resistencia vascular sistmica: Es la resistencia vascular total, resultante de

los circuitos venoso y arterial. Se mide mediante catter de Swan-Ganz.

MEDICIN DE LA POSTCARGA PULMONAR

Presin de la arteria pulmonar: La presin sistlica de la arteria pulmonar es

el mejor indicador de postcarga pulmonar. Mediante catter de Swan-Ganz.

Resistencia vascular pulmonar: Es la resistencia de todo el pulmn desde la

arteria pulmonar hasta la aurcula izquierda. Mediante catter de Swan-Ganz.

Relacin de la resistencia pulmonar y sistmica

Si es mayor de 0.2 indica mal pronstico. Mediante catter de Swan-Ganz.
 Monitoreo Invasivo Canalizacin Arterial

Los catteres arteriales deberan insertarse tan slo

cuando son especficamente necesarios y retirados
inmediatamente una vez que ya no se necesitan.
Las indicaciones para la cateterizacin arterial
pueden agruparse en cuatro amplias categoras:
 Monitoreo Invasivo Canalizacin Arterial
Equipo
Un catter intravascular
apropiado
Tubo semirrgido para llenado
de fluido con llaves de paso
Un transductor
Un dispositivo de lavado de
arrastre constante
Un equipo de monitorizacin
elctrico, que consiste en un
cable conector, un monitor
amplificador, un osciloscopio
en pantalla y un registro.
Material
Tablilla protegida de 15-30 cm de
longitud.
Jeringuilla de 1 ml con aguja de
insulina Lidocna 1% (sin adrenalina)
Gasas, guantes y pao estriles. Agua
estril y antisptico cutneo
Aguja del 18G
Jeringuilla de 2-5 cm con suero
heparinizado ( 1 Ul/ml)
Suero heparinizado
Alargadera
Hilo de sutura 4 0 con aguja y
porta-aguja
Apsito transparente estril.
Cinta adhesiva
 Monitoreo Invasivo Canalizacin Arterial

SELECCIN DEL LUGAR ADECUADO.

Existen diversos factores importantes para seleccionar el lugar
para la cateterizacin arterial. La arteria ideal debe tener
circulacin colateral amplia que mantendr la viabilidad de
los tejidos distales si ocurre una trombosis. El lugar debe ser
cmodo para el paciente, accesible para los cuidados y
cercano al equipo de monitorizacin. Adems, debern
evitarse las localizaciones que se complican por infecciones o
trastornos de la barrera epidrmica.

Los sitios ms comnmente utilizados para la cateterizacin

arterial son las arterias radial adultos y la arteria umbilical en
paciente pediatrico.
 Investigar
circulacin
Seleccionar lugar.
colateral (Prueba
de Allen).

Puncionar la piel
Palpar la arteria,
en el lugar
e infiltrar con
elegido con la
lidocana.
aguja.

Canalizar la
Fijar el cateter.
arteria.
 Monitoreo Invasivo Canalizacin Arterial

Monitorizacin de la tensin arterial

intraarterial
Es comn para cualquier arteria canalizada:
Monitor de presin que registre la curva de presin y
dgitos : PAS,PAM y PAD.
Sistemas de conexin al paciente.
 Monitoreo Invasivo Canalizacin Arterial

Interpretacin de la curva de presin

La curva representa una onda de presin, en la que
podemos analizar la amplitud y la morfologa. La amplitud
aumenta con el volumen latido y estados hiperdinmicos y
disminuye con la reduccin del volumen sistlico.
La morfologa vara con la dinmica ventricular y las
resistencias perifricas y en ella se identifican la onda de
percusin, la incisura dcrota y la onda dcrota.

Variaciones de la amplitud mayores a 10 mm Hg con el

ciclo respiratorio sugiere Pulso paradjico, taponamiento
cardaco, enfisema, neumotrax, etc.
 Monitoreo Invasivo Canalizacin Arterial

Complicaciones: Aumentan a partir de las 72 horas de canalizacin.

Espasmo arterial. Suele constatarse una ausencia de la curva en el monitor. Para revertirlo
puede utilizarse el calentamiento del miembro contralateral o la infusin de lidocana al 1% (0.1
ml) ms 0.9 ml de suero salino. Tambin se puede aplicar pomada de nitroglicerina.

Trombosis: Deterioro de la curva, signos de isquemia distal y disminucin de la saturacin

cutnea distal. Se puede revertir desobstruyendo (con estreptokinasa) o retirndola. En caso de
trombosis, la recanalizacin suele ser total en el caso de la arteria radial.

Infeccin: Rara si las medidas de asepsia son rigurosas.

Hemorragia por el lugar de puncin: Introducir bien el catter e inmovilizar

correctamente. Presionar unos 5-10 minutos sobre el lugar de puncin.

Desconexin y hemorragia.

Embolias gaseosas: Posibles en lavados intermitentes con circuitos no cerrados.

Complicaciones menos frecuentes: Lesin en nervios perifricos, arteritis, aneurisma, fstula

arteriovenosa.
 MONITOREO DE LA PRESION
VENOSA CENTRAL

E S L A P R E S I N ( C M H 2O ) M E D I D A E N U N A V E N A
DEL TERRITORIO DE LA VENA CAVA SUPERIOR O
EN LA AURCULA DERECHA.

EL VALOR DEPENDE DEL ESTADO FUNCIONAL DEL

CORAZN Y DE LA VOLEMIA CIRCULANTE.
MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL

La insercin de un catter central se encuentra

indicado en todo paciente, cuando los beneficios
asociados con un monitoreo hemodinmico
adecuado superan los riesgos potenciales.

Esta canulacin tiene un xito entre el 74 al 97%

en los diferentes grupos, encontrndose que la
tcnica es ms difcil en los menores de 5kg y
pacientes con obesidad.
 MEDICION PVC - INDICACIONES

Acceso venoso perifrico inadecuado.

Necesidad de monitoreo de la presin venosa. por ejemplo:

estados que no responden con rapidez a las cargas de
volumen (ciruga cardiaca, sepsis, choque hemorrgico,
traumatismo craneano severo etc.)

Infusin de sustancias vasoactivas, hiperosmolares

esclerosantes.

Ciruga con alto riesgo de embolismo areo venoso.

Situaciones que requieren sostn respiratorio mecnico

avanzado.
 MEDICION PVC - CONTRAINDICACIONES

La tcnica esta contraindicada en pacientes

con sndrome de vena cava superior, ciruga
previa y tumores de cuello.
MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL
MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL

Transductor
de Presin

(nivel de cero)
MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL

Valor Normal
6 a 12 mm Hg

Onda a = sstole auricular

Onda c = inicio de sstole
ventricular
Onda v = llenado auricular
Punto Z = valor de la PVC
(apertura de VT)
Valle x = relajacin auricular
Valle y = fin de sstole ventricular
MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL

Muchos factores influyen en los valores de la PVC:

el volumen sanguneo, el tono vascular, el
funcionamiento cardaco, aumentos en la presin
intratorcica o intraabdominal y terapia
vasopresora.

Por esto no se puede estimar directamente el

volumen sanguneo a partir del valor de la PVC,
sino tener en cuenta e ir descartando los otros
factores.
MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL

Los rangos normales descritos de PVC son:

Baja: < 5 cm de agua
Normal: entre 5 y 12 cm de agua
Alta: > 12 cm de agua

En pacientes crticamente enfermos, que

reciben ventilacin mecnica o requieren
cargas de lquidos endovenosos para
mantener la PA, se pueden desarrollar PVC de
20 cm de agua o ms.
MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL

Valores bajos de PVC reflejan presin baja en

la aurcula derecha, por disminucin del
retorno venoso al corazn derecho o por
algunas formas de choque distributivo
(sptico, anafilactoide o neurognico).

Tambin pueden resultar lecturas de presin

bajas debido a obstruccin del sistema por
cogulos de sangre, burbujas de aire o por
contacto con la pared del vaso sanguneo.
MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL

Los valores altos pueden indicar

descompensacin cardaca en pacientes
normovolmicos o sobrehidratacin con
estado cardaco normal.

La tos y la ventilacin con presin positiva

aumentan la presin intratorcica y
falsamente la PVC.
MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL

Las complicaciones ms frecuentes durante el

manejo de catteres centrales pueden ser,
durante el acceso vascular: hemorragia y
pneumotrax; al ingresar a cavidades
cardacas: arritmias o ser fuente potencial de
mbolos.

Se debe tener mucha precaucin con la

presencia de cortocircuitos de izquierda a
derecha, para evitar los mbolos pulmonares,
sistmicos o cerebrales.
MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR

EL CATTER DE SWAN GANZ INTRODUCIDO EN

1970 PERMITE EL MONITOREO CONTINUO DE LA
PRESIN DE LA ARTERIA PULMONAR.

LA PRESIN EN CUA PULMONAR MONITOREA

INDIRECTAMENTE LA PRESIN DE LLENADO
DEL CORAZN IZQUIERDO ( PRESIN
DIASTLICA FINAL DEL VENTRCULO
IZQUIERDO)
MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR

El catter de termodilucin de la arteria pulmonar puede tener 3 4

luces.

La entrada distal tiene su abertura en el extremo del catter y

monitoriza de forma continua la presin de arteria pulmonar cuando el
baln se encuentra deshinchado. Cuando el baln est hinchado se
registra la presin de enclavamiento de la arteria pulmonar.

Paralela a la luz principal se encuentra una menor que determina un

baln situado a 1 mm de la punta distal. La tercera va termina
proximal al baln y puede utilizarse para medida de la PVC, recogida de
muestras. La cuarta luz incorpora un termistor. Actualmente se
disponen de catteres de 3 a 8 French.
MONITOREO INVASIVO CATETER DE SWAN GANZ
 Presin
auricular
derecha
Presin
Gasto arteria
cardaco pulmonar
Presin
Saturacin capilar
venosa mixta pulmonar
contnua

MONITOREO
HEMODINAMICO
INVASIVO

CATETER BALON
SWAN-GANZ
MONITOREO INVASIVO CATETER DE SWAN GANZ
MONITOREO INVASIVO CATETER DE SWAN GANZ
 MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR

Tiene su utilidad en los pacientes con

Hipertensin pulmonar severa.
Disfuncin ventricular izquierda
descompensada.
Shock que no responde a volumen de
resucitacin.
Falla respiratoria severa que requiere PEEP.
(PEEP: Positive End Expiratory Pressure)
MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR

Mediciones directas:

Presin venosa central (PVC): Se registra desde la va de entrada proximal del

catter situada en aurcula derecha. Es la presin de aurcula derecha que debe ser
equivalente a la presin de ventrculo derecho de final de la distole, a menos que
exista una obstruccin entre aurcula y ventrculo.

Presin capilar pulmonar de enclavamiento: Es la presin registrada en el

extremo distal, cuando el baln hinchado est situado en las ramificaciones
distales de la arteria pulmonar. Es equivalente a la presin auricular izquierda.

Volumen minuto: Medido por el termostato colocado en el extremo distal del

catter, monitorizando el cambio de temperatura de la sangre despus de haberse
inyectado un bolo de una solucin a menor temperatura que la sangre.

Saturacin mixta de oxgeno venoso: Puede medirse continuamente o

usando una muestra sangunea obtenida del orificio distal del catter.
MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR

Mediciones indirectas:

ndice cardaco: Es el volumen minuto promedio dividido por la superficie

corporal.

ndice de volumen sistlico: Es el volumen eyectado en cada sstole.

ndice de trabajo sistlico del ventrculo izquierdo: Es el trabajo realizado

por el ventrculo para eyectar el volumen sistlico hacia la aorta.

ndice de transporte de oxgeno: Es la cantidad de oxgeno enviada a los

capilares por minuto.

Consumo de oxgeno: Es la cantidad de oxgeno tomada por los capilares por

minuto.
 MONITOREO DE LA AP CONTRAINDICACIONES

En estenosis valvular tricuspdea o pulmonar.

Presencia de masa ventricular o atrial derecha.
Tetraloga de Fallot, el tracto de salida del ventrculo
derecho es sensible, y un CAP puede inducir episodio
de hipercianosis debido a espasmo infundibular.
Son contraindicaciones relativas: colocacin de
marcapaso reciente , y paciente con coagulopata.
 MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR

En condiciones normales la presin en cua o

presin media de la aurcula izquierda es 2 a 3
mm Hg mayor que la presin en la aurcula
derecha o PVC.

Tambin se correlaciona estrechamente con la

presin de llenado del ventrculo izquierdo
mientras no exista estenosis significante de la
vlvula mitral o aumento de la resistencia
vascular pulmonar.
 MONITOREO DE LA AURCULA IZQUIERDA:

Los catteres para el monitoreo de la aurcula

izquierda son insertados por los cirujanos al
final de la ciruga , pueden insertarse
directamente en la orejuela de la auricula
izquierda a fin de monitorear las presiones de
llenado del ventrculo izquierdo
 MONITOREO DE LA AURCULA IZQUIERDA:

Se debe tener cuidado en su uso, desde que el catter esta en el

lado izquierdo del corazn y hay el riesgo de embolizacin
sistmica distal de cogulos o aire a vasos cerebrales,
miocrdicos y renales.

Por ello solo debe infundirse a travs de ellas solucin

heparinizada. Si no es posible aspirar sangre libremente el
catter debe ser removido en lugar de inyectar una solucin de
lavado.

El riesgo de sangrado y taponamiento cardiaco esta presente

cuando son removidos.
 MONITORIZACION - GASTO URINARO

Se emplea sonda.

Depende de la tasa de filtracin glomerular.

Altamente sensible a la redistribucin del flujo sistmico.

Ofrece una idea directa de Perfusin.

El valor debe ser mayor de 1 ml/kg/hr.

 APLICACIONES DEL MONITOREO HEMODINAMICO

Medicina Intensiva
 APLICACIONES DEL MONITOREO HEMODINAMICO

Anestesiologa
Monitores cardiovasculares
Monitores cardiovasculares
 PATRONES HEMODINAMICOS EN
LOS ESTADOS DE SHOCK

PAM GC PVC PCP RVS SvO2

HIPOVOLEMICO

CARDIOGENICO

SEPTICO
(hiperdinamia) N N N
MONITOREO INVASIVO

MONITORIZACION

ACTITUD

ANTICIPACION

ACCION OPORTUNA
 PREGUNTAS?

MUCHAS GRACIAS!!!!!!!!!