JOSE VICENTE DIAZ R

MEDICO FAMILIAR
UNIVERDIDAD DEL VALLE
ABORDAJE DIAGNOSTICO
DEL ADULTO CON TOS
CRONICA
 CLASIFICACION

Tos Aguda: 3 < semanas

Tos Subaguda : 3-8 semanas

Tos Crnica : > de 8 semanas

 El reflejo de la tos, el cual puede ser reproducido
voluntariamente, se origina en receptores localizados
en:

a) Narinas y senos paranasales (aferente nervio trigmino).

b) Pared posterior de la faringe (aferente nervio glosofarngeo)
c) Diafragma y pericardio (aferente nervio frnico)
d) Odo, traquea, bronquio, esfago, estmago, pleura (aferente
nervio vago)
 El centro de la tos se encuentra a nivel medular, y las
vas eferentes son los nervios motores espinales con
accin sobre los msculos espiratorios; el nervio vago
actuando sobre la laringe, la trquea y los bronquios y
el frnico con accin sobre el diafragma.
Durante un acceso vigoroso de tos se alcanzan presiones
intratorcicas superiores a 300 mmHg y velocidades
cercanas a los 800km/h; esto explica muchas de las
complicaciones relacionadas con la tos crnica
 COMPLICACIONES
Cardiovasculares:
Hipotensin arterial
Prdida de la conciencia
Ruptura de venas nasales,
subconjuntivales o anales
Bradiarritmias, taquiarritmias
 Neurolgicas:
Sincope tusgeno
Cefaleas.
Embolia cerebral gaseosa
Radiculopata cervical aguda
Convulsiones
ACV por diseccin de arteria vertebral
 Gastrointestinales:
Reflujo gastroesofgico
Hernia inguinal
Ruptura esplnica
Genitourinarias:
Incontinencia urinaria
Prolapso vesical
 Musculoesquelticas:
Fracturas de costillas
Desde elevaciones asintomticas de
CPK hasta ruptura de msculo rectos
abdominales.
 Respiratorias:
Trauma larngeo y bronquial
Exacerbacin de asma
Enfisema pulmonar
Neumomediastino
Neumotrax
Enfisema subcutneo
Disfona
 Miscelneas:
Petequias, prpura
Dehiscencias de heridas quirrgicas
Mareos, fatiga, insomnio
Cambios en el estilo de vida
Miedo de enfermedades serias
Alteracin de la calidad de vida
ETIOLOGIA
TOS AGUDA
TOS SUBAGUDA
TOS CRONICA
TOS AGUDA

Causas: infecciones respiratorias altas,

exacerbacin de EPOC, rinitis alrgica,
rinitis por irritantes ambientales.
TOS SUBAGUDA

Causas: infecciones respiratorias altas, exacerbacin de

EPOC, rinitis alrgica, rinitis por irritantes ambientales.
Tos postinfecciosa: tos subaguda que inicia en el contexto de
IRA que no se complica con neumona, y que resuelve sin
tratamiento alguno.
Estudio: historia clnica, examen fsico oral y pulmones, Rx
trax y senos Paranasales.
 TOS CRONICA

Generalidades:
La tos crnica constituye un motivo frecuente de consulta al
clnico. En USA se realizan aproximadamente 30.000.000 de
consultas anuales, representando el quinto sntoma de consulta ms
frecuente.
La prevalencia de la tos crnica en adultos no fumadores oscila
entre 14 y 23%.
Diagnstico Irwin, RS Irwin,RSAm Irwin, RS N McGarvey,
Chest Rev Engl J Med LP
1998; RespirDis 2000 Thorax
114:133S 1990;141:64 1998;
0

Alergia del T.R.S 47% 53% 87% 38%

Asma 43% 31% 29% 14%

Reflujo Gastro 10% 27% 11% 40%
esofgico
Bronquitis 12% 7% 0%
Crnica
Bronquiectasias 0% 5% 0% 4%

Miscelneas 6% 7% 4%
Ms de una 18% 24% 29% 72%
causa
 CAUSAS DE TOS CRONICA
INTRATORACICAS
Epoc
Asma
Ca de pulmonar
TBC
Bronquiectasias
ICC
Enfermedad pulmonar intersticial
Fibrosis qustica
 Tos idioptica
EXTRATORACICAS
Rinitis alrgica
Sndrome de tos de va area superior
RGE
Medicamentos
 ALERGIA T.R.S

Puede ser secundaria a: rinitis alrgica, rinitis vasomotora,

rinitis perenne no alrgica, sinusitis o
nasofaringitis aguda.
Entre sus sntomas se mencionan: rinorrea, sensacin de
goteo en la pared posterior de la faringe y una necesidad de
limpiar (clearing) repetidamente la garganta. Sin embargo
este cuadro puede ser silente, por lo que la ausencia de
estos sntomas no excluye el DX.
 Igualmente los signos y sntomas son inespecficos, y no
existen criterios diagnsticos definitivos.
En cuanto a los mtodos complementarios, hay que tener en
cuenta que la evidencia radiogrfica de engrosamiento de la
mucosa es un hallazgo relativamente inespecfico. Por lo tanto,
los estudios radiogrficos generalmente no estn indicados,
salvo que el tratamiento emprico de la rinitis haya fracasado.
 Debido a la inespecificidad de los signos y sntomas, a
su curso a veces silente y a la elevada frecuencia
como causa de tos crnica; se sugiere que cuando no
se detecte una causa especfica alternativa de tos,
debera intentarse una terapia emprica para el goteo
posnasal antes de emprender una extensa y costosa
metodologa diagnstica.
CONCLUSIN: no hay un criterio diagnstico definitivo
para el goteo posnasal y la respuesta favorable al
tratamiento emprico constituye un paso crucial para su
confirmacin
 Asma:(20 al 33 %)

Es la segunda causa de tos crnica en

adultos y la primera en nios. Generalmente
se acompaa de disnea y sibilancias, pero en
ocasiones puede ser la nica manifestacin
de asma (asma variante tos). Son
orientadores la presencia de historia de atopa
o de asma en la familia
La espirometra es de gran utilidad pudiendo mostrar
obstruccin reversible al flujo areo (cambio mayor del 15%
del VEF1 con broncodilatadores), o bien una espirometra
normal pero con hiperrreactividad de la va area a test de
broncoprovocacin (test de metacolina/histamina positivo si
PC20 es menor de 8mg/ml).
Debe recordarse que la espirometra tiene un 33% de falsos
positivos y el test 22 %
Reflujo gastroesofgico (15 al 20 %)

Constituye la tercera causa de tos crnica. En

un estudio reciente aparece como la primera
Causa, con una frecuencia del 40% de los
casos.
Un dato muy significativo es que el 40% de los
pacientes con tos crnica secundaria a RGE no
presentan las manifestaciones tpicas del
mismo.
Se han descripto interrelaciones mltiples
entre el asma y el RGE
Test Sensibilidad Especificidad
Diagnstico (porcentaje (porcentaje

Esofagograma de 65 % 93 %
bario
Test de Bernstein 77 % 86 %
positivo
Manometra 58 % 84 %
esofgica
(con presin en EEI
< 10mmHg )

Endoscopa 30 % 96 %
(esofagitis > grado )
Monitoreo de pH 93 % 95 %
esofgico de 24 hs.
 OTRAS CAUSAS

INFECCIONES RESPIRATORIAS
La tos puede persistir por ms de 8 semanas luego
de infecciones agudas de las vas areas
superiores.(11 al 25 %).
Este es un concepto de gran importancia y no tenerlo
en cuenta podra generar errores frecuentes en la
prctica diaria.
La gran mayora de infecciones de las vas areas
superiores son provocadas por virus, la persistencia de
la tos no indica infeccin bacteriana por s, ni implica la
necesidad de usar antibiticos.
 En caso que el cuadro clnico hubiese justificado su uso, la
persistencia de la tos no significa que deba rotarse o
prolongarse el tratamiento antibacteriano.
El tratamiento de la tos crnica posinfecciosa puede
realizarse con la combinacin antihistamnico-
descongestivo si predomina el goteo posnasal o con
broncodilatadores en aquellos casos en que predomina la
hiperreactividad de la va area.
Tos asociada al uso de inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECAs):

La tos asociada al uso de IECAs aparece en el 3 a

20% de los pacientes tratados, segn las distintas
series.
La hiptesis ms aceptada se basa en la
acumulacin de bradiquininas normalmente
degradadas por la ECA, las cuales estimularan a
las fibras-C aferentes en las vas areas.
 TIPO : Tos seca, asociada a sensacin irritativa o picazn de faringe.
INICIO : Generalmente a la semana de iniciada
la terapia (puede retrasarse hasta 6 meses)
RESOLUCION : Tpicamente entre 1 a 4 das de
suspendido el tratamiento, a veces demora hasta 4 semanas
 SEXO :Ms frecuente en mujeres
DOSIS: No relacionado a la dosis
RELACION CON ASMA :No aparece con ms frecuencia en
asmticos y no se acompaa de obstruccion al flujo areo
 RECHELLANGE :Generalmente recurre con la reinstauracin del
mismo o de otro IECA (efecto de clase ).
LOSARTAN :5 %

BETA BLOQUEADORES (7%)

 EPOC

Continua siendo una de las principales causas de tos

crnica por la alta prevalencia del tabaquismo. Sin
embargo, en las series no representa ms del 5% de los
casos, ya que los pacientes con bronquitis crnica
usualmente no consultan por su tos. Igualmente, en el caso
de consultar debe ponerse la mxima atencin, ya que un
cambio en la modalidad de la tos podra ser el primer indicio
de sospecha de una enfermedad neoplsica
 EPOC: Gua GOLD 2017.

La Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) ha

publicado la ltima actualizacin de la estrategia global para el
diagnstico, tratamiento y prevencin de la EPOC, que incorpora
importantes cambios enfocados hacia un nuevo concepto de EPOC.
Los principales cambios y recomendaciones pueden resumirse:

1) Se revisa la definicin de la EPOC, se resalta la importancia de la

sntomatologa y el papel del crecimiento y desarrollo pulmonar
anormal (durante la gestacin o infancia) en el aumento del riesgo
individual de desarrollarla. Tambin se destaca la exposicin a
partculas ocupacionales como un importante factor de riesgo.
 2) Se redefine la clasificacin de pacientes en categoras ABCD: para
algunas recomendaciones teraputicas estas categoras se establecen
exclusivamente con dos parmetros -sintomatologa e historia de
exacerbaciones- eliminndose la clasificacin espiromtrica; si bien, sta se
considera vital junto con los otros dos parmetros para el diagnstico,
pronstico y otras consideraciones teraputicas.
3) Se revalan y actualizan las terapias farmacolgicas y no farmacolgicas.
Se incluyen apartados para el tratamiento del enfisema, automanejo,
rehabilitacin pulmonar, revisin de la tcnica inhalatoria, oxigenoterapia y
ventilacin mecnica no invasiva.
 4) Se destaca la importancia del examen de los sntomas y del riesgo
de futuras exacerbaciones para el tratamiento de la EPOC estable; se
incluyen cambios hacia un enfoque ms personalizado del
tratamiento con estrategias para un tratamiento farmacoteraputico
escalonado (subir y bajar).
5) Se revisan exhaustivamente las exacerbaciones (definicin,
diagnstico y tratamiento), se dan recomendaciones para el
tratamiento agudo y su prevencin; y, se presentan criterios para el
seguimiento tras el alta hospitalaria.
 6) Se incluyen estrategias detalladas para el tratamiento de
comorbilidades importantes como las cardiovasculares. Se
contemplan aspectos como la multimorbilidad y la polimedicacin,
CAUSAS DE EPOC
 Cncer de pulmn:

Un nmero significativo de carcinomas Broncognicos cursan con

tos crnica. Sin embargo, el cncer de pulmn representa menos
del 2% de los casos de tos crnica.
 Bronquitis eosinoflica:

Es una causa reconocida cada vez con mayor

frecuencia.
Se caracteriza por una tos crnica no productiva en
pacientes sin otras causas definidas. Se observa una
tendencia a la atopa, un aumento de los eosinfilos
en el esputo e inflamacin activa de la va area pero
con ausencia de hiperreactividad, lo que lo distingue
del asma.

El diagnstico definitivo se realiza por biopsia de la

mucosa bronquial. Sin embargo, en casos
sospechosos se realiza un intento teraputico sin
biopsia, ya que la mayora de los pacientes responden
bien a los corticoides inhalados
 Tos psicgena:
Antes de asumir la tos crnica como de origen psicgeno, se
recomienda repetir y extender la metodologa diagnstica, y
asegurarse de no cometer errores de manejo.
ENFOQUE
1 PASO: Historia Clnica Examen Fsico Radiografa
de Trax.
Bsqueda de claves iniciales que orienten a un
diagnstico en particular.
Si la radiografa de trax es patolgica dirigir los
estudios hacia neumopatas en general.
Interrogar acerca de uso de IECAs, tabaquismo o
infeccin respiratoria al inicio de tos
2 PASO: Claves Tratamiento Dirigido
Una historia de sntomas coexistentes puede orientar
hacia una causa especfica
(por ejemplo: sntomas de RGE, historia de bronquitis
o bronquiectasias, historia de atopa, asma o
presencia de sibilancias, etc.).
Si la evaluacin inicial ofrece alguna clave se
comienza con el tratamiento dirigido hacia esa causa
en particular
3 PASO: Tratamiento de la alergia del T.R.S:
Si la evaluacin inicial no ofrece claves o no hubo
respuesta al tratamiento, debe iniciarse tratamiento
para la alergia del T.R.S con un
antihistamnico:loratadina,cetirizina,desloratadina,
fexofenadine.
Corticoides nasales:Beclometasona-
mometasona,fluticasona,budesonida.
Modulador de leucotrienos:montelukast
4 PASO: Espirometra y Test de Metacolina:
Si no se logr mejora luego de varias
semanas de tratamiento para el goteo posnasal
se deben realizar estos estudios y tratamiento
para el asma en caso de resultar positivo
5 PASO: Evaluacin de RGE:
Si las pruebas anteriores fueron negativas, o
positivas pero no se lograron mejoras con el
tratamiento, se debe evaluar para el RGE. El
estudio recomendado es la pHmetra esofgica
de 24hs.
Tratamiento
IBP:omeprazole,esomeprazole,lansoprazole,dex
lansoprazol,pantoprazol
 Protectores de la mucosa: hidrxido de aluminio mas hidrxido de
magnesio,sucralfato,alginato de sodio
Procinticos: domperidona,mosaprida
 Existe otro enfoque, que en esta instancia
sugiere realizar tratamiento emprico para el
RGE, por mejor relacin costo/beneficio y
postergar los estudios para los casos de falla
del tratamiento emprico.
 TRATAMIENTO NO ESPECFICO:

Existen varias modalidades de tratamiento no

especfico de la tos con diferentes razones
fisiopatologcas para su uso.
El rol de este tipo de tratamiento es limitado, ya
que como vimos puede realizarse la determinacin
definitiva de la causa en la gran mayora de los
pacientes, y as realizar un tratamiento especfico.
 Agentes antitusivos de accin central: actan
sobre el centro de la tos, se dividen en
narcticos como la codena, morfina y
derivados; y los no narcticos como el
dextrometorfano.
Codena y derivados.
Dextrometorfano.
Bromohexina y expectorantes.
N- acetilcistena.
Ambroxol y otros mucolticos.
Glicerol yodado.
Agonistas beta-adrenrgicos (efedrina, teofilina).
Guaifenesina
Protusgenos (suero salino )
 Recomendaciones acerca del tratamiento no
especfico de la tos crnica:
La prioridad es establecer una etiologa y dirigir el
tratamiento en forma especfica.
Slo en aquellos pocos casos en los cuales no puede
encontrarse una causa o en los que no existe una
terapia disponible, se debera indicar un tratamiento no
especfico.
Otros:
Corticoides Inhalatorios: se los utiliza basndose en el
hallazgo de que existe inflamacin de la va area en
pacientes con tos crnica aunque no sean asmticos.
No se demostraron beneficios concluyentes.
Bromuro de Ipratropio: agente inhalatorio
anticolinrgico que puede aliviar la tos por dos
mecanismos: bloqueando la rama eferente del reflejo
de la tos y disminuyendo
la estimulacin de los receptores de la tos por accin
sobre los factores mucociliares
 En estos casos, se recomienda iniciar con un no
narctico (dextrometorfano) o con ipratropio, y reservar
el uso de narcticos para cuando los anteriores
agentes no resultan eficaces.
Pero como concepto general, no debe abandonarse la
firme intencin de diagnosticar la causa de la tos
evitando caer en el facilismo de un tratamiento
inespecfico (jarabe antitusivo) de seguro fracaso.
RESUMEN
 Evale la presencia de banderas Rojas
Disnea (falla cardiaca, enfermedades pulmonares obstructivas,
fibrosis pulmonar)
Diaforesis (tuberculosis, linfomas, cncer de pulmn)
Prdida de peso (tuberculosis, linfomas, cncer de pulmn)
Hemoptisis (tuberculosis, linfomas, cncer de pulmn
 Produccin abundante de esputo (bronquiectasias)
Disfagia
Odinofagia
Historia de cncer (metstasis)
 Los estudios bsicos a realizar son:
Radiografa de trax PA y lateral
Espirometras
Hemoleucograma
Rinoscopia
 Las causas ms frecuentes relacionadas con la aparicin de tos
crnica son:

*El sndrome de tos crnica de las vas areas superiores:

Representa 34-70% de los casos, incluye la rinitis alrgica, sinusitis,
rino-sinusitis, escurrimiento posterior. En el 20% de los casos los
pacientes que no refieren escurrimiento posterior mejoran con el
tratamiento para rinitis. En caso de sospecha clnica, sin evidencia de
alteraciones en la rinoscopia, se puede considerar la realizacin de
una tomografa de senos Paranasales.
 *Las Enfermedades eosinoflicas de las vas areas:
El aumento de eosinfilos en esputo y la eosinofilia perifrica
puede estar presente en el Asma, bronquitis eosinoflica no asmtica,
tos atpica, rinitis alrgica y en la EPOC
 Otras causas menos frecuentes, pero no menos importantes son el
sndrome de Loeffler, las neumonas eosinoflicas, la vasculitis de
Churg-Strauss y la Aspergilosis Broncopulmonar Alrgica
 Si un paciente cumple con criterios clnicos y espiromtricos para
asma clsica, se podra dar un curso de esteroides inhalados por al
menos 8 semanas, pues hay evidencia que sugiere una respuesta
adecuada a las 2 semanas de tratamiento, pero algunas variantes
(asma con tos variable, bronquitis eosinoflica) pueden tardar hasta 8
semanas en responder
 En los casos de asma de difcil control, de aparicin tarda segn la
edad y la presencia de factores Exposicionales importantes es
necesario considerar las otras causas menos frecuentes de eosinofilia
mencionadas.
 La Enfermedad por reflujo Gastro-esofgico:
Representa el 10-55% de los casos, pero desafortunadamente los
sntomas tpicos de pirosis y regurgitacin estn presentes en menos
del 50% de los pacientes. La tos en estos casos es menos frecuente
en la noche, es ms comn durante la marcha o estando de pi y se
puede asociar a un dolor torcico retro esternal quemante.
 La respuesta o no respuesta de los sntomas a los inhibidores de
bomba de protones (IBP) tiene una sensibilidad del 78% y una
especificidad del 54% al compararlo con la monitora de pH de 24
horas. Pero se debe tener presente que hasta el 20% de los pacientes
con reflujo Gastro-esofgico demostrado no responden a los IBP.
 CONCLUSIONES
La tos crnica constituye un problema y motivo de
consulta muy frecuente.
Se mejora en el 90 % de los casos
Se asocia a mltiples complicaciones, con
repercusiones serias sobre la calidad de vida.
Las causas comunes son poco numerosas y muy
comunes.
Resistirse a la tentacin de diagnosticar tos psicgena
Evitar los tratamientos antitusivos inespecficos.
 Teora unicista: frecuentemente, se encuentra ms de
una causa y stas estn interrelacionadas.
- La clnica es soberana: las caractersticas de la
presentacin clnica ayudan poco, y cualesquiera de
las tres causas comunes pueden presentarse con tos
como nica manifestacin.
- No realizar pruebas teraputicas: se inician
tratamientos empricos, qu a su vez son necesarios
para la confirmacin del diagnstico especfico
definitivo.
 Bibliografa:
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GRACIAS