Retinopatia Diabetica

Paola Pineida Parra

 LA DIABETES MELLITUS es un grupo
de enfermedades metablicas
caracterizado por hiperglucemia
provocada por defectos de la insulina
en la secrecin, accin o ambas.
La hiperglucemia crnica de la diabetes se acompaa de dao, disfuncin e
insuficiencia a largo plazo de diversos rganos, en especial ojos, riones,
nervios, corazn y vasos sanguneos

Las dos formas principales de Diabetes Mellitus son:

DIABETES MELLITUS TIPO 1

DIABETES MELLITUS TIPO2
Diabetes Care 1999, vol 22 (1)S5-S73
 CMO PUEDE AFECTAR LA DM AL OJO ?
Las manifestaciones de la Diabetes Mellitus a nivel ocular pueden ser muy
numerosas:

Lesiones de la crnea (queratopatas).

Cataratas, que en los diabticos son ms precoces y

frecuentes.

Glaucoma.

Enlentecimiento de los reflejos de la pupila.

Afectacin del nervio ptico (neuroftalmopata), causa de

ceguera bilateral, total e irreversible.

Retinopata diabtica.
 EPIDEMIOLOGIA DE LA RETINOPATIA
DIABETICA:

La Retinopata Diabtica es la causa principal de ceguera

irreversible en Mxico y Latinoamrica .

Es la segunda causa de ceguera legal en EEUU y la principal

causa de ceguera en personas de 25 a 74 aos de edad.

PREVALENCIA DE LA RETINOPATIA
DIABETICA
 EL TIPO DE DM:

La poblacin con Diabetes Mellitus tipo 1 tiene la frecuencia mas elevada de

todos los tipos de retinopata.

Los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 tiene la frecuencia mas baja.
 LA EDAD DEL PACIENTE:

Los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 tienen la mayor incidencia de

progresin rpida hacia la Retinopata diabtica.

En la Diabetes Mellitus tipo 2 la prevalencia de la Retinopata diabtica

disminuye conforme aumenta la edad , siendo la mas alta entre los 30 a 45

aos (60%).
 EL TIEMPO DE EVOLUCION:

En la Diabetes Mellitus tipo 1, de los 10 a 15 aos de evolucin hay algn

signo de Retinopata diabtica en el 75-95% de los casos.

En la Diabetes Mellitus tipo 2, de 10 a 15 aos de evolucin, el 43% tendrn

retinopata diabtica, y despus de los 16 aos el 60%.

 FISIOPATOLOGIA DE LA RETINOPATIA
DIABETICA

LA HIPERGLUCEMIA CRONICA ES FUNDAMENTAL

EN LA PATOGENESIS DE LA RETINOPATIA DIABETICA,
PERO NO SE CONOCE EXACTAMENTE EL PAPEL DE
LA MISMA EN EL DESARROLLO Y EVOLUCION DE LAS
LESIONES RETINIANAS Y PARECE ACTUAR POR
DISTINTOS MECANISMOS EN DIFERENTES TEJIDOS.
 HIPERGLUCEMIA
CRONICA

ESTRS VASCULAR

ALTERACIONES BIOQUIMICAS: ALTERACIONES FACTORES ENDOCRINOS:

HEMODINAMICAS:
SORBITOL HORMONA DEL CRECIMIENTO
AUMENTO DE VISCOSIDAD
MIOINOSITOL IFG-I
DEFORMIDAD DE ERITROCITOS
ELASTICIDAD VASCULAR
ELEVACION DE TROMBOXANO A 2 FIBROBLASTOS

Hg GLUCOSILADA AGREGACION PLAQUETARIA

HIPERTENSION ARTERIAL
ANTITROMBINA III

FIBRINOGENO

FIBRINA
LESION VASCULAR
 LESION VASCULAR

AUMENTO DE OCLUSION VASCULAR

PERMEABILIDAD

HIPOXIA TISULAR

EDEMA MACULAR
A nivel de LIBERACION DE FACTORES ANGIOGENICOS
Angulo anterior
GLAUCOMA Momento de
PROLIFERACION NEOVASCULAR aplicar rayo
NEOVASCULAR laser

PROLIFERACION
FIBROSA

CONTRACCION
VITREA

DESPRENDIMIENTO DE
RETINA

DISFUNCION
CILIAR

ATROFIA OCULAR
Tambien llamada ptisis bulbi
LA ALTERACION DE LA CIRCULACION CAPILAR ES LA CAUSA DE

EDEMA Y PROLIFERACION VASCULAR.

En la retina del paciente diabtico se encuentra invariablemente un

engrosamiento de la membrana basal de los capilares y prdida de pericitos

que, junto con el aumento de la viscosidad sangunea, la agregacin

plaquetaria y la rigidez de los glbulos rojos, resulta en aumento de la

permeabilidad en algunos capilares y oclusin en otros.

Patogenia de la Retinopata Diabtica
Consecuencias de la
isquemia retiniana
en la
Retinopata
Diabtica
Consecuencias del aumento de la permeabilidad en la
Retinopata Diabtica
Lecho capilar retiniano normal
Lecho capilar retiniano diabtico
La proliferacin vascular esta asociada a hipoxia de la retina; sta afecta el

equilibrio de factores angiognicos sobre los inhibidores que se encuentran

en los capilares de la retina, en la sangre circulante, en el epitelio

pigmentado y en el humor vtreo.

La proliferacin fibrosa esta asociada al efecto del factor I de crecimiento

(IgI-I) que acta sobre las clulas endoteliales estimulando su crecimiento y

la formacin de colgeno que migra hacia la limitante interna y a la cavidad

vtrea.
 ASPECTOS CLINICOS
HISTORIA CLINICA
INTERROGATORIO

1.- ALTERACIONES DE LA VISION: Borramiento . Miodesopsias.

2.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Datos sobre la Diabetes Mellitus,

reporte del internista y de anlisis clnicos.

3.- COMPLICACIONES VASCULARES: Hipertensin arterial, oclusin

coronaria, enfermedad renal, dilisis, trasplante renal, problemas
circulatorios de las extremidades, gangrena, amputacin.

4.- ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS: Obsttricos. tabaquismo,

alcoholismo y drogadiccin.

5.- ANTECEDENTES HEREDITARIOS: Carga gentica.

6.- ANTECEDENTES OCULARES: Tratamientos oculares previos,

fotocoagulacin, ciruga, ametropa , Glaucoma.
 ASPECTOS CLINICOS

HISTORIA CLINICA
EXPLORACION OFTALMOLOGICA

1.- EXAMEN FUNCIONAL:

A) Capacidad visual.
B) Presin intraocular.

2.- SEGMENTO ANTERIOR:

A) Evaluar el reflejo pupilar aferente.
B) Examen del iris y del ngulo de la cmara anterior.
C) Opacidad del cristalino.

3.- SEGMENTO POSTERIOR O FONDO DE OJO:

COMPONENTES DE LA RETINOPATIA DIABETICA
EN EL FONDO DE OJO:

1.- Microaneurismas.

2.- Hemorragias.

3.- Exudados blandos.

4.- Dilataciones venosas.

5.- AMIR.

6.- Edema de la mcula y exudados duros.

7.- Proliferacin papilar y retiniana.

8.- Hemorragia vtrea.

9.- Desprendimiento de retina.

La retina es la capa fundamental de visin. Es parte del tejido nervioso y

est situada en la parte posterior del ojo. Si esta capa se altera, es indudable

que se altera la agudeza visual.

La retinopata diabtica es la manifestacin a nivel de los vasos de la retina

de la microangiopata que, con el tiempo, se desarrolla en el paciente

diabtico.
Exudados duros, microaneurismas, hemorragias
Exudados duros con FAR y microfotografa
Exudados blandos, vasos en rosario, AMIR
Exudados algodonosos con FAR y microfotografa
Neovasos papilares. Neovasos retinianos
 Neovasos
Neovasos con
fibrosis
Separacin del
vtreo
Seccin histolgica
Neovasos
papilares
Retinopata Diabtica Proliferativa
Proliferacin Fibrovascular
FONDO DE OJO NORMAL
COMPONENTES DE LA RETINOPATIA DIABETICA
EN EL FONDO DE OJO:
1.- Microaneurismas.

2.- Hemorragias.

3.- Exudados blandos.

4.- Alteraciones venosas.

5.- AMIR.

6.- Edema de la mcula y exudados duros.

7.- Proliferacin papilar y retiniana.

8.- Estado del vtreo.

9.- Desprendimiento de retina.

10.- Neovascularizacin del segmento anterior.

11.- Proliferacin fibro vascular anterior.

 CLASIFICACION DE LA RETINOPATIA DIABETICA
(ETDRS)

A. NO RETINOPATIA DIABETICA

B. RETINOPATIA DIABETICA NO PROLIFERATIVA

1. LEVE
2. MODERADA
3. SEVERA
4. MUY SEVERA

C. RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA

SIN CARACTERISTICAS DE ALTO RIESGO (SIN CAR)

CON CARACTERISTICAS DE ALTO RIESGO (CON CAR)
AVANZADA
 Retinopata Diabtica No Proliferativa:
Predomina el debilitamiento de la pared vascular, con el consiguiente aumento
de la permeabilidad y el paso de los distintos componentes de la sangre hacia la
retina.
Los signos clnicos que aparecen inicialmente en el fondo de ojo de estos
pacientes son los que vemos en la IMAGEN.

Microaneurismas.

Microexudados.

Hemorragias intrarretinianas.
 RDNP LEVE

Microaneurismas
Exudados duros aislados
Hemorragias puntiformes
 Exudados blandos RDNP MODERADA
AMIR
Dilataciones venosas
Exudados duros
 FLUORANGIOGRAFIA
Constriccin venosa
Oclusin capilar
Microaneurismas
 RDNP SEVERA
Exudados blandos
Dilataciones venosas
AMIR
Microhemorragias
 Retinopata Diabtica Proliferativa:
En ella predominan los fenmenos vasculares obstructivos. En un intento de
compensar la isquemia, la retina produce nuevos vasos (neovasos), pero stos
son anmalos, sangran con facilidad y adems se acompaan en su crecimiento
de un tejido fibroso que tira de la retina y puede desprenderla, produciendo
una prdida prcticamente irreversible de la funcin visual.

Neovasos.

Membrana fibrosa
 RDP SIN CAR

Neovasos en retina
 RDP CON CAR
Neovasos en la Papila
sin hemorragia vtrea
 Neovasos
Fibrosis
Exudados duros
Exudados blandos RDP AVANZADA
Hemorragias
Dilataciones venosas
Vasos exanges
 RDP AVANZADA
Neovasos
Hemorragia vtrea
Desprendimiento de retina
EDEMA MACULAR
En el estudio del tratamiento temprano de la retinopata diabtica
(ETDRS), se clasific al edema macular de acuerdo con la significancia
clnica que ste poda tener:

1.- Engrosamiento de la retina dentro de un dimetro de 500

micras del centro de la mcula.

2.- Engrosamiento de la retina asociado a la presencia de

exudados duros dentro de un dimetro de 500 micras del centro
de la mcula.

3.- Engrosamiento de la retina de cuando menos un dimetro papilar

que se localice dentro de un dimetro papilar del centro de la
mcula.
Edema macular clnicamente significativo
EDEMA MACULAR CLINICAMENTE
SIGNIFICATIVO
EDEMA MACULAR CLINICAMENTE
SIGNIFICATIVO
FLUORANGIOGRAFIA
CAMARA DE FONDO
Isquemia retiniana No perfusin
perifrica capilar
FLUORANGIOGRAFIAS
ECOGRAFIA
 INDICACIONES:

1.- Cuando los medios son opacos.

2.- Para diferenciar entre membranas y desprendimiento de retina.

3.- Ayuda a planificar la ciruga.

DIAGNSTICO DE LA RETINOPATIA DIABETICA:

La Retinopata Diabtica en sus fases iniciales no produce ningn sntoma al

paciente. Cuando ste acude a la consulta refiriendo disminucin de su

agudeza visual, la enfermedad ya se encuentra en una fase avanzada, lo que

dificulta un tratamiento eficaz.

Se recomienda realizar exploraciones peridicas del fondo de ojo de los

pacientes diabticos, independientemente de que tengan sntomas o no, con la

pupila dilatada y con oftalmoscopio de imagen invertida.

Esto es muy importante, ya que se ha visto que si no se dilata la pupila,

pueden quedarse sin diagnosticar hasta un 50% de las retinopatas diabticas.

 SE PUEDE TRATAR LA RETINOPATA DIABTICA?

Aunque hay varios frmacos en estudio, no existe ningn medicamento ni

colirio eficaz en el tratamiento de la retinopata diabtica por el momento.

Sin embargo, un buen control de los niveles de glucosa en sangre y el

tratamiento riguroso de ciertos factores de riesgo retrasan su aparicin y

disminuyen su severidad.

El tratamiento con lser no cura la enfermedad pero puede prevenir la

evolucin hacia la ceguera en ms del 80% de los casos.

 CONTROL METABLICO:

Un buen control de los niveles de glucosa en sangre durante los primeros

aos de la enfermedad es capaz de prevenir o al menos de retrasar la
aparicin de las complicaciones, entre ellas la retinopata diabtica.

Los niveles altos de hemoglobina glucosilada se relacionan con la incidencia y

la progresin de cualquier tipo de Retinopata Diabtica y edema macular
 CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO:
Tan importante como lo anterior es actuar mdicamente sobre algunas
situaciones:

LA HIPERTENSIN ARTERIAL adems de aumentar el riesgo de cardiopata

isqumica (infarto agudo de miocardio, angina de pecho) acelera el desarrollo
de las lesiones vasculares retinianas, sobre todo las que asientan en el rea
macular.

Niveles elevados de COLESTEROL LDL Y TRIGLICRIDOS aumentan el

riesgo de sufrir complicaciones vasculares de todo tipo.

El SOBREPESO y la OBESIDAD favorecen un mal control de la enfermedad.

El EMBARAZO supone una poca de especial riesgo y es preciso realizar

exploraciones peridicas cada tres meses durante la gestacin.

La NEUROPATA y la NEFROPATA diabticas aceleran la evolucin de la

retinopata.

TABAQUISMO.
 TRATAMIENTO CON LSER
Cuando ya ha aparecido la retinopata diabtica y hay edema
de mcula o isquemia retiniana, no basta con el control
metablico y de los factores de riesgo, sino que, adems, hay
que recurrir al tratamiento con lser, ya que es el nico que ha
demostrado ser eficaz a la hora de evitar la progresin hacia la
ceguera.

Imagen de retina fotocoagulada

con lser.
LASER
 Panretinofotocoagulacin.

Fotocoagulacin en rejilla.

Fotocoagulacin focal.
LONGITUDES DE ONDAS DE LOS PRINCIPALES
LSERES EMPLEADOS EN OFTALMOLOGA
 Involucin de los
Neovasos papilares
Neovasos papilares
 Involucin 3
Neovasos avanzados
meses despus de
lser
 MANEJO DEL PACIENTE CON RETINOPATIA DIABETICA

ESTADO DE LA SEGUIMIENTO LASER FAR

RETINA (Meses)
NORMAL ----- ----- -----

RDNP leve 12 NO NO

RDNP moderada 6 NO NO

RDNP severa 3-4 EVENTUAL EVENTUAL

RDNP + EMCS 2-4 SI SI

RDP 3-4 SI EVENTUAL

RDP + EMCS 2-4 SI SI

HEMOVITREO RECURRENTE
 CIRUGA:

Si el paciente acude a la consulta en un estadio muy avanzado, cuando ya

tiene una hemorragia vtrea o un desprendimiento traccional de retina, el

lser ya no es eficaz y en este momento hay que recurrir a tcnicas

quirrgicas muy complejas como la vitrectoma, donde, y a pesar de la

ciruga, el pronstico visual es muy pobre.

VITRECTOMIA
 INDICACIONES:
1.- Hemorragia vtrea persistente.
2.- Desprendimiento de retina
traccional.
3.- Hemorragia prerretiniana.
Tcnica de Vitrectoma
ENDOFOTOCOAGULACION
POSTOPERATORIO
INHIBIDOR DEL FACTOR DEL
CRECIMIENTO
DEL ENDOTELIO VASCULAR