INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Dra. Willma Acosta

NEFROLOGIA
Insuficiencia renal
aguda
DEFINICINES:
* Es la disminucin rpida del filtrado glomerular (horas o das),
retencin de desechos nitrogenados y alteracin del equilibrio
hidroelectroltico y acidobase.

* Descenso sbito de la funcin renal que produce una incapacidad

para mantener el equilibrio de agua y electrolitos y excretar los
residuos nitrogenados.

* Descenso de la tasa de filtrado glomerular, la cual ocurre en un

periodo de minutos o das.

* Es la cada brusca de la capacidad del rin para mantener la

homeostasis de lquidos y electrolitos
 Insuficiencia renal aguda

Nueva definicin:

Anormalidad renal estructural o funcional, que se

manifiesta en las ltimas 48 horas, y se determina
por estudios de laboratorio, gabinete y/o patologa.

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int, Escala Rifle, fundamentos en su impacto, pronstico, y manejo de la lesin renal aguda en
pacientes crticos 2009;23(4):241-244
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

PREMISAS PARA EL
FUNCIONAMIENTO RENAL

Perfusin sangunea adecuada.

Integridad del parnquima renal.
Permeabilidad de las vas excretoras.

La alteracin sbita de cualquiera de estos

elementos puede ocasionar un deterioro de la
funcin renal, denominado fracaso,
insuficiencia o fallo renal agudo
Insuficiencia renal aguda

Clasificacin:

Prerrenal

Renal (intrnseca)

Posrrenal

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824
 FALLA RENAL AGUDA

PRERRENALES INTRINSECAS POSRRENALES

ENF. GLOMERULARES NTA NEFRITIS ENF.

INTERTICIAL VASCULARES

GLOMERULONEFRITIS ISQUEMIA VASCULITIS

TROMBOSIS TOXINAS TROMBOSIS O

EMBOLISMO
Insuficiencia renal aguda

Segn el volumen urinario:

No oligrica: Ms de 400 ml por da (ms de 0.5

ml/kg/hr)

Oligrica :100 a 400 ml por da (menos de 0.5

ml/kg/hr)

Anrica: menos de 100 ml por da

Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007, pp 263-268
Insuficiencia renal aguda

Etiologa (prerrenal):
1. Hipovolemia
Hemorragias, quemaduras, deshidratacin

Prdida de lquidos por tubo digestivo (vmito,

drenaje quirrgico, diarrea)

Prdida renal de lquidos (diurticos, diuresis

osmtica, insuficiencia suprarrenal)

Secuestro de lquidos en tercer espacio

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824
 2. Bajo gasto cardiaco

Enfermedades de miocardio, vlvulas,

pericardio, arritmias, taponamiento

Hipertensin pulmonar, embolia pulmonar

masiva, ventilacin mecnica con presin
positiva
 3. Aumento de la proporcin entre
resistencia vascular renal y sistmica

Vasodilatacin sistmica

Vasoconstriccin renal (hipercalcemia, noradrenalina,

adrenalina, ciclosporina, tacrolimus, anfotericina B)

Cirrosis con ascitis ( Sx hepatorrenal)

 4. Hipoperfusin renal con trastorno
de las respuestas autorreguladoras
renales

Inhibidores de la ciclooxigenasa y
protaglandinas, IECAS

5. Sx de hiperviscosidad

Mieloma mltiple, macroglobulinemia,

policitemia
Insuficiencia renal aguda

Etiologia (intrnseca)
1. Necrosis tubular aguda

Isquemia

Toxinas
Exgenas (medio de contraste, ciclosporina,
antibiticos, paracetamol)
Endgenos (Rabdomilisis, hemlisis, cido
rico, oxalato, discracia de clulas
plasmticas)
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824
Insuficiencia renal aguda

2.Obstruccin vasculorrenal

Obstruccin de la arteria renal

Obstruccin de la vena renal

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824
 3. Enfermedades de los glomrulos o la
microvasculatura renal

Sx hemoltico-urmico
Prpura trobocitopnica trombtica
Glomerulonefritis
Eclampsia
Hipertensin
Nefritis por radiacin
LES
Esclerodermia
 4. Nefritis intersticial
Alrgica: antibiticos (-lactmicos, sulfas) AINES, diurticos,
captopril.

Infecciosa

Infiltrativa: linfoma, leucemia, sarcoidosis

Idioptica
Insuficiencia renal aguda

5. Depsito y obstruccin intratubular

Protenas de mieloma, cido rico, oxalato,

aciclovir, metrotexato, sulfas

6. Rechazo de trasplante renal

Otras (Hierbas)

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824
 Etiologa (posrrenal)
1. Ureteral
Clculos, cogulos, cncer. Compresin externa

2. Cuello de vejiga
Vejiga neurgena, hiperplasia prottica, clculos,
cncer, cogulos

3. Uretra
Estenosis, vlvula congnita, fimosis,
OBSTRUCCION EXTRA LUMINAL: hiperplasia
prostatica, CA. De prostata o de cervix, fibrosis
retroperitoneal, tumores colorectales.
 Clasificacin RIFLE

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int, Escala Rifle, fundamentos en su impacto, pronstico, y manejo de la lesin renal aguda en
pacientes crticos 2009;23(4):241-244
 Clasificacin AKIN

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int, Escala Rifle, fundamentos en su impacto, pronstico, y manejo de la lesin renal aguda en
pacientes crticos 2009;23(4):241-244
FISIOPATOLOGA
 IRA Prerrenal. Patogenia
FE del VI insuficiente
1. Hipovolemia 2. Bajo GC (postcarga)
Precarga disminuida

Disminucin TA 3. Vasodilatacin

Disminucin presin intraglomerular

Cese Filtracin Fracaso renal

N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805
 IRA Prerrenal

4. Vasoconstriccin renal: 5. Prdida autorregulacin

Preferente arteriola aferente
TA : PG apertura aferente. Inhibida por AINES
+
AII cierre eferente. Inhibida IECA. ARA II
Disminucin flujo glomerular

Cada presin hidrosttica

Cese Filtracin

Fracaso Renal
N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805
N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805
 EVOLUCIN DE IRA POR NECROSIS
TUBULAR AGUDA

1.-Periodo de inicio
2.-Periodo de uremia
3.-Periodo de recuperacin
 Fase de inicio:

Puede durar de horas a das. Se inicia con el evento

desencadenante (por ej. hemorragias) y termina cuando se
produce el dao tubular.
Esta fase tiene poca sintomatologa.
 Fase de Uremia o Mantenimiento:
Se caracteriza por una cada significativa del filtrado glomerular y por la
necrosis tubular. Puede o no desarrollarse oliguria. Aparecen la
hiperazoemia, retencin de lquidos, desequilibrio de electrolitos y acidosis
metablica. Estos trastornos son mas graves en el paciente con oliguria.

Hay retencin de agua y electrolitos, dando lugar al edema, lo cual aumenta

el riesgo de edema pulmonar e insuficiencia cardiaca. La insuficiente
eliminacin de potasio da lugar a hiperpotasemia, donde aparecen efectos
neuromusculares.

Estos sntomas incluyen debilidad muscular, nauseas y diarrea, alteraciones

en el ECG, y posible paro cardiaco. Otros desequilibrio de electrolitos
incluyen la hiperfosfatemia y la hipocalcemia. La acidosis metablica se
producen como consecuencia de la reduccin de la capacidad de eliminacin
de iones hidrogeno por el rin.
 Fase de Uremia o Mantenimiento:

Al cabo de varios das, de IRA, se desarrolla anemia

por la supresin de la produccin de eritropoyetina por parte
del rin. Hay debilitamiento del sistema inmune lo que hay
riesgo de infeccin.

Otras manifestaciones incluyen: hipertensin debido a la

retencin de sales y agua, sntomas neurolgicos, a causa del
desequilibrio de los electrolitos y acidobasico, anorexia,
nauseas, vmitos, ausencia de ruidos intestinales o dbiles;
sndrome ureico.
 Fase de recuperacin:

Se caracteriza por un periodo de reparacin y regeneracin celular de

los tbulos y la vuelta gradual de la filtracin glomerular a niveles
normales. Se puede producir un aumento de la diuresis producto de
la recuperacin de la filtracin glomerular y la expulsin de agua, sal
y solutos retenidos.

La funcin renal se recupera durante los primeros 5 a 25 das de la

fase de recuperacin y continua mejorando hasta 1 ao.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Insuficiencia renal aguda

MANIFESTACIONES CLNICAS:

Nuseas
Vmito
Malestar
Alteraciones del sensorio Hiperazoemia
Asterixis
Convulsiones

Tierney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793

MANIFESTACIONES CLNICAS

Derrame pericrdico
Frote pericrdico
Taponamiento Hipervolemia
Rales Crepitantes

Arritmias cardiacas
leo Hiperkalemia

Tierney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793

MANIFESTACIONES CLNICAS

Hemorragias Disfuncin
plaquetaria
ABORDAJE DIAGNSTICO

Historia clnica
Valoracin de azoados
Volmenes urinarios
Examen general de orina
ndices urinarios
FENa
Estudios complementarios de laboratorio y
gabinete
VALORACIN DE AZOADOS

La urea en sangre ( el incremento de urea es

de 10 a 20 mg/dl/da.

La creatinina incrementa de 0,5 a 1 mg

dl/da) como promedio.

Sin embargo estas cifras son superiores en

situaciones de grandes perdidas tisulares,
vicerales o hipercatabolicas por sepsis.
Insuficiencia renal aguda

Valoracin de azoados:

Elevacin de BUN y Creatinina ( Relacin 20:1)

Azoemia prerrenal: Elevacin de creatinina en

relacin con la inestabilidad hemodinmica

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824
Insuficiencia renal aguda

Azoemia renal secundaria a isquemia,

ateroembolizacin y medio de contraste: (Elevacin
de creatinina en 24 - 48 hrs.)

Valores mximos por medio de contraste se

alcanzan en 3 5 das

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824
Insuficiencia renal aguda

En la isquemia y ateroemblos valores mximos se

alcanzan en 7- 10 das

El la nefrotoxicidad por aminoglucsidos y cisplatino

la creatinina se eleva hasta la segunda semana

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824
FILTRADO GLOMERULAR

Estimacin del filtrado glomerular mediante

frmula de Cockcroft-Gault:

140 edad x (peso) X 0.85

Cr P x 72 (Para mujeres)
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
LABORATORIO
Biometra hemtica
Qumica sangunea
Urea 15-40
BUN 7-18
Creatinina 0,7-1,5

Anlisis de orina
ndices de Insuficiencia renal
Insuficiencia renal aguda

Examen general de orina:

Cambios en la densidad urinaria:

Mayor de 1.020 prerrenal
Aprox, 1.010

Sedimento Urinario:
Cilindros hialinos en prerrenal
Cilindros granulosos pardos en renal

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824
INDICES DE INSUFICIENCIA RENAL

Prerrenal
Intrnseca
Fena(%) < 1% >2
Na ur X Cr sX 100
Na s X Cr u

Concentracin de
Na urinario (mEq/L) <10 mEq > 20

Densidad urinaria >1.018 <1.012

Indice de IR Una/Ucr/Pcr <1 >1

Sedimento urinario Cristales hialinos Granulosos

 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Electrocardiograma (hiperkalemia)
ondas t picudas, prolongacin del PR,
ensanchamiento del QRS.

La Retencin de Na y agua ocasiona sobre

carga de volumen que produce ICC , EAP y
edema perifrico.

La HTA es de aparicin tarda

La hiperpotasemia es causada adems por las

lesiones tisulares, hipercatabolismo y acidosis
metablicas.
Insuficiencia renal aguda

Laboratorio y gabinete:

Eosinofilia: Nefritis intersticial

EKG (hiperkalemia)
Ondas T picudas
Prolongacin del PR
Ensanchamiento del QRS

USG para valoracin de vas urinarias

TAC
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824
SINDROME URMICO

Anorexia, nauseas ,vmitos son

manifestaciones de uremia aguda,
gastritis urmica que producen
erosiones produciendo melenas y
hematemesis.

Lengua seca, queilitis , gingivitis,

aliento urinoso (factor urmico) y
parotiditis aguda.
Insuficiencia renal aguda

TRATAMIENTO:

Reposicin de lquidos: Sol. salina 0.45 %, 500 ml

+ prdida por orina u otros drenjes (IRA no
oligrica)

Sol. Salina 0.9 % de 500-1000 ml en 30 60 min

(Oligrica)

Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007, pp 263-268
Insuficiencia renal aguda

Modificacin de la dieta:

Ingestin calrica total de 35-50 Kcal/Kg/d

Ingestin de sodio 2-4 g/d

Ingestin de Fsforo se reduce a 800 mg/d

Ingestin de potasio se restringe a 40 mEq/d

Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007, pp 263-268
TRATAMIENTO INMEDIATO

Restaurar el flujo
sanguneo renal

Aumentar el volumen
Urinario

Evitar la progresin de las lesiones

celulares
TRATAMIENTO INMEDIATO

Colocar va central para medir PVC o presin

en cua

Eliminar el toxico renal

Reponer la volemia con cristaloides , plasma

, albmina o expansores plasmticos.

Medir flujo urinario cada hora

Una ves restaurada la volemia se puede usar

diurticos de asa, dopamina.
 Insuficiencia renal aguda
Indicaciones de dilisis

Clnicas Bioqumicas
Sx urmico Cr >4
Retencin hdrica con Dep Cr <15ml/min
oligoanuria Cistatina C > 3 ml/mn
Edema agudo
pulmonar
Tamponade
Hiperkalemia con
cambios en EKG

Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.
INDICACIONES PARA INICIO DE DIALISIS

Oliguria : vol urinario < 200 ml en 12h

Anuria: volumen <50 ml en 12 h
Hiperkalemia. 6,5 mEq/dL
Acidosis severa: pH < 7,0
Hiperazoemia: concentracin de urea >200 mg/dl
Edema agudo pulmonar
Encefalopatia urmica
Neuropatia urmica
Pericarditis Urmica
Hiponatremia severa
Indicaciones Absolutas de Dilisis

Pericarditis urmica
Sobrecarga hdrica / edema agudo pulmonar
refractario a Tx mdico
HTA acelerada con mala respuesta a
antihipertensivos
Encefalopata o neuropata urmica progresiva
Ditesis hemorrgica atribuible a uremia
Nausea / vmito persistente
Hiperkalemia refractaria
Pcr > 12 mg/dL o BUN > 100 mg/Dl
Acidemia severa
Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
Dilisis peritoneal
Hemodilisis
Terapias lentas continuas

La eleccin de la tcnica depende:

Situacin clnica del paciente
Disponibilidad de acceso
Tecnologa disponible en el centro hospitalario
Experiencia del personal
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
DIALISIS PERITONEAL
Ventajas:
Requiere bajo nivel de tecnologa.
Menor Inestabilidad Hemodinmica.
No requiere anticoagulacin.
No requiere acceso vascular.

Desventajas:
Bajo aclaramiento de urea.
Balance Nitrogenado (-)
Riesgo de Peritonitis.
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
A favor de la A favor de la
Hemodilisis Dilisis Peritoneal
* Paciente catablico * Paciente no
catablico
* Paciente no hipotenso * Paciente inestable
hemodinmicamente * Mal acceso
vascular
estable * Hemorragia
activa
* Enfermedad intraabdominal
no diagnosticada
* Ciruga reciente
PREVENCIN

Evitar las deshidrataciones en los

pacientes spticos, y preoperatorios,
corregirlos en su momento.
Evitar frmacos nefrotoxicos o ajustar
la dosis a la funcin renal.
Evitar maniobras invasivas
(angiografas).
No utilizar sustancias de contraste.
GRACIAS
Bibliografa
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico,
2005, pp 1814-1824

Robbis. Patologa bsica, 7 edicin, Mxico, 2005, pp 564-566

McPhee et al. Fisiopatologa mdica: una introduccin a la medicina clnica, 5

edicin, Mxico, 2006, pp 463-467

Tierney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp

788-793

Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin,

Barcelona, 2007, pp 263-268

N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805.

Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer

Academic Publishers, 2004.

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int, Escala Rifle, fundamentos en su impacto,
pronstico, y manejo de la lesin renal aguda en pacientes crticos
2009;23(4):241-244
TECNICAS DE
REEMPLAZO RENAL.

Puesta al da

Dra. F. Prieto Valderrey

Servicio de Medicina
Intensiva
Hospital Santa Brbara
Puertollano