JUAN JAVIER VARGAS POLANIA

GINECOOBSTETRA SSDH
DIPLOMADO UCI OBSTETRICA
ENDOSCOPIA GINECOLOGICA

Neiva noviembre del 2012

Estadsticas en el mundo:
536 mil mujeres mueren al ao por causas
relacionadas con el embarazo y el parto. De estos
casos, el 99.34% ocurren en los pases en vas de
desarrollo.
Desde 1990 hasta la fecha se ha logrado disminuir
solo el 1% anual.
Uno de los Objetivos de desarrollo del Milenio es
reducir en tres cuartas partes, entre 1990 y 2015, la
mortalidad materna.
MORTALIDAD MATERNA EN COLOMBIA: UN GRAVE
PROBLEMA DE SALUD PBLICA

97% de los partos son atendidos en instituciones de

salud
75,6 muertes por cien mil nacidos vivos (ao 2007)
Desigualdad social: Antioquia mueren cerca de 42
mujeres por cada cien mil nacidos vivos, en Choc
mueren cerca de 200 mujeres.
MORBILIDAD MATERNA EXTREMA

Evento de inters en Salud Pblica

Cdigo INS 549
Circular 268 SSDH
 TRANSTORNOS
HIPERTENSIVOS DURANTE EL
EMBARAZO
Mortalidad por Preeclampsia Eclampsia

Walker JJ. Pre-eclampsia. Lancet 2000;356:12601265

(Level III)
 DEFINICION:
National Working Group on Research on Hypertension during Pregnancy
ACOG
OMS-OPS

Un aumento sostenido (al menos dos tomas)

de la presin arterial de 140/90 mm Hg
durante la Gestacin.

Mltiples estudios han demostrado que hasta el 73% de los

pacientes primparas tienen aumentos presin diastlica de 15
mmHg en algn momento durante el embarazo .
Sin embargo, se recomienda que cualquier mujer embarazada
con un aumento de la presin sistlica
de 30 mm Hg o una presin arterial diastlica de 15 mm
Hg deben ser estrechamente monitorizados
 Diagnstico y Clasificacin
Clasificacin en base a:

Hipertensin

Proteinuria
Medicin de la PA
Mujeres en reposo sentadas por 5 min.

Korotkoff fase V utilizado: PD (reemplaz IV)

Brazalete adecuado
Pequeo: sobreestimacin PS: 7-13 y PD: 5-10

Diferencias PA brazo-brazo: con PA mayor siempre

Mediciones: esfingomanmetros de mercurio,

dispositivos automticos,
Diagnstico de Hipertensin
Hipertensin en embarazo: TAD 90 mmHG

-PRESION ARTERIAL DIASTLICA:

> 90 mmHg: morbilidad perinatal en pacientes no proteinricas
Mejor predictor de resultado perinatal adverso que PAS

-PRESION ARTERIAL SISTLICA:

Por que es mas susceptible de variacin por respuesta adrenrgica
Usualmente se eleva cuando se eleva la PAD

-30-70% mujeres con HTA bata blanca 140/90 tendrn registros

posteriores normales
 Medicin de Proteinuria
Toda mujer embarazada se la debe realizar test para
proteinuria

Test:
Tiras reactivas
Recoleccin orina 24 horas
PROTEINURIA CLNICAMENTE SIGNIFICATIVA
Lmite Normal en orina 24 horas: 300 mg
500 mg / da: predictor de resultado perinatal
adverso
Tiras reactivas: 2+ (60 mg/dl12% falsos
negativos en comparacin con la de recoleccin
de 24 horas)
Radio proteinuria urinaria / creatinina srica
30 mg/mmol (sensibilidad y especificidad: 85 76%)
CLASIFICACION:
American College of Obstetrics and Gynecology and the National High Blood
Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in
Pregnancy (Cardiology in Review 2010;18: 178189)

I. HIPERTENSION CRONICA
II. HIPERTENSION GESTACIONAL
III. SINDROME PREECLAMPSIA ECLAMPSIA
IV. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA +
PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA
I. HIPERTENSION CRONICA
Gestante con cifras tensinales elevadas desde el inicio
de la gestacin o que persiste despus de la semana 6
del posparto o diagnosticada por cambios en la
fundoscopia durante la gestacin.
II. HIPERTENSION GESTACIONAL

Elevacin de las cifras de tensin arterial durante la

gestacin sin proteinuria patolgica, que suele
desaparecer posterior al parto
III. SINDROME PREECLAMPSIA ECLAMPSIA

PREECLAMPSIA LEVE: Aumento de las cifras

tensinales despus de la semana 20 de la gestacin
con TA diastlica mayor a 90 pero menor de 110
mmhg, o sistlica entre 140 y 160 mmhg, con
proteinuria patolgica mayor de 300 mg da pero
menor de 2 gramos da, AUSENCIA de sntomas o
signos indicativos de vasoespasmo en SNC (cefalea,
amaurosis,tinitus,fosfenos,agitacin,hiperreflexia,
etc) y ausencia de compromiso de rgano blanco,
incluyendo normalidad paraclnica o sintomatologa
que indique disfuncin de rgano.
III.SINDROME PREECLAMPSIA ECLAMPSIA
PREECLAMPSIA SEVERA: Aumento de las cifras tensinales
despus de la semana 20 de la gestacin con TA diastlica
mayor a 110 mmhg, o sistlica mayor a 160 mmhg, con
proteinuria patolgica mayor de 300 mg da.
Sin importar las cifras tensinales: Proteinuria mayor de 2
gramos da, presencia de sntomas o signos indicativos de
vasoespasmo en SNC (cefalea, amaurosis, tinitus, fosfenos,
agitacin, hiperreflexia etc.), compromiso de rgano blanco,
incluyendo anormalidad paraclnica o sintomatologa que
indique disfuncin de rgano por ejemplo: creatinina mayor a
1,2 mg/dl, plaquetas menor a 100.000 ml, elevacin de TGO-
TGP, oliguria, epigastralgia, etc y RCIU, oligohidramnios,
alteraciones hemodinmicas en el feto (alteraciones Doppler).
III. SINDROME PREECLAMPSIA ECLAMPSIA

ECLAMPSIA: Presentacin de convulsiones despus

de la semana 20 de la gestacin o hasta la primera
semana del puerperio donde no se conozca
previamente una causa, este o no asociada a
hipertensin.
Adems pacientes que presenten coma sbito,
amaurosis por ms de 24 horas.
IV. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA +
PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA

Paciente gestante hipertensa crnica que presente

elevacin de las cifras tensinales despus de la
semana 20 con cifras previamente controladas,
asociada a proteinuria patolgica mayor de 300 mg da,
o sintomatologa ya referida.
 TRATAMIENTO ANTENATAL DE HTA EN
EMBARAZO
Ejercicio, reduccin del trabajo, reduccin del Stress :
Hipertensin gestacional sin PE: el reposo en
Hospital puede ser til en comparacin con estar en
casa sin restriccin de la actividad
Pacientes con preeclampsia no conveniente reposo
absoluto (hipercoagulabilidad)
Reposo en cama para todas ??
REST DURING PREGNANCY FOR PREVENTING PRE-ECLAMPSIA
AND ITS COMPLICATIONS IN WOMEN WITH NORMAL BLOOD
PRESSURE
Meher Shireen, Duley Lelia

Daily rest, with or without nutrient supplementation, may

reduce the risk of pre-eclampsia for women with normal
blood pressure, although the reported effect may reflect
bias and/or random error rather than a true effect. There is
no information about outcomes such as perinatal mortality
and morbidity, maternal morbidity, women's views,
adverse effects, and costs. Current evidence is insufficient
to support recommending rest or reduced activity to
women for preventing pre-eclampsia and its complications.
Whether women rest during pregnancy should therefore
be a matter of personal choice.

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 10, 2012

 TRATAMIENTO ANTENATAL DE HTA EN
EMBARAZO

DIETA:
Restriccin de sal en HTA crnica y normosdica en
toxmicas
Dieta para corazn saludable :sin grasas trans, omegas 3-6.
Restriccin calrica en obesas
Arthur M. Baker Sina Haeri, Estimating risk factors for
development of preeclampsia in teen mothers. Arch Gynecol
Obstet (2012) 286:10931096

Maternal obesity body mass index (>30 kg/m2, RR 1.6,

95 % CI 1.02.8) and excessive gestational weight gain
(RR 2.6, 95 % CI 1.54.4) place the gravid teen at
increased risk for preeclampsia
CALCIUM SUPPLEMENTATION (OTHER THAN FOR PREVENTING
OR TREATING HYPERTENSION) FOR IMPROVING PREGNANCY
AND INFANT OUTCOMES
Buppasiri Pranom, Lumbiganon Pisake, Thinkhamrop Jadsada, Ngamjarus Chetta,
Laopaiboon Malinee

Calcium supplementation is associated with a significant

protective benefit in the prevention of pre-eclampsia, and
should be used for this indication according to a previous
review. This review indicates that there are no additional
benefits for calcium supplementation in prevention of
preterm birth or low infant birth weight. While there was a
statistically significant difference of 80 g identified in mean
infant birth weight, there was significant heterogeneity
identified, and the clinical significance of this difference is
uncertain.
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 10, 2012
Vitamin C and E supplementation does not reduce the
risk of superimposed PE in pregnancy .
Kalpdev A, Saha SC, Dhawan V

CONCLUSION: Vitamin C and E supplementation

does not prevent development of superimposed
preeclampsia in women with essential
hypertension.

Hypertension in pregnancy : official journal of the International Society for the

Study of Hypertension in Pregnancy 2011, 30,pg 447-56
 TRATAMIENTO
Toda paciente que se encuentre hipertensa durante la
consulta de urgencias o que sea remitida de la consulta
ambulatoria por la misma causa ser hospitalizada al
servicio de obstetricia de la clnica para afinamiento y
estudio materno-fetal para llegar a un diagnostico
preciso y definir el manejo ulterior.
TRATAMIENTO:
Al ingreso
1. Hidratacin por va endovenosa.
2. Reposo
3. Afinamiento de la Tensin arterial
4. Solicitud de Perfil toxmico: hemograma, plaquetas,
acido rico, LDH, GO, TGP, creatinina, PT, PTT,
proteinuria y depuracin de creatinina en orina de 24
horas.
5. Valoracin de Bienestar Fetal: monitoria fetal en
gestaciones mayores a 30 semanas, Perfil biofsico
ecogrfico, Ecografa obsttrica, Doppler fetal y de
arterias uterinas.
HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA E
HIPERTENSION GESTACIONAL:
Manejo ambulatorio o por Hospitalizacin en casa segn la
presencia de factores de riesgo una vez se controlen la cifras
tensinales.
Uso de antihipertensivos: alfametildopa o nifedipina oral si
presentan con TAD mayor a 90 mmhg
Inductores de maduracin pulmonar fetal en gestaciones de
24 a 34 semanas: Betametasona 12mg IM cada 24 horas 2
dosis.
Control semanal con perfil toxmico bsico y trisemanal con
Proteinuria en orina de 24 horas
Control semanal de Pruebas de bienestar fetal hasta la semana
37 momento en que se hospitaliza nuevamente para
desembarazar por la va obsttricamente indicada.
PREECLAMPSIA ECLAMPSIA:
Su manejo siempre ser hospitalario
 COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA
AGUDAS PARA LA MADRE:
Eclampsia / Paro cardiaco
Desprendimiento prematuro de placenta / CID
HELLP hemlisis, enzimas hepticas elevadas y bajo
plaquetas / hemorragia heptica
El edema pulmonar / aspiracin / adultos
sndrome de dificultad respiratoria
La insuficiencia renal aguda
Muerte
 COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA
A LARGO PLAZO:
Hipertensin crnica
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal crnica
Enfermedad arterial coronaria
Muerte sbita por IAM
Muerte prematura

Current Opinion in Obstetrics & Gynecology:

Diciembre 2011 - Volumen 23 - Nmero 6 - p 440-447
 COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA
Fetal:
Agudo
Restriccin del crecimiento fetal
El parto prematuro
Hipoxia / acidosis
Muerte perinatal
Neonato a largo plazo
Enfermedad pulmonar crnica
Retinopata del prematuro
Parlisis cerebral
Retraso menta
Adultos enfermedad (cardiovascular, la preeclampsia,
diabetes mellitus)
 PREECLAMPSIA LEVE
Manejo conservador hasta la semana 37. Si presenta
estabilidad hemodinmica y excelente bienestar fetal
seria posible candidata a hospitalizacin en casa.
Inductores de maduracin pulmonar fetal en gestaciones
de 24 a 34 semanas: Betametasona 12 mg IM cada 24
horas 2 dosis.
Control semanal con perfil toxmico bsico y trisemanal
con Proteinuria en orina de 24 horas
Control semanal de Pruebas de bienestar fetal hasta la
semana 37 momento en que se desembarazara por la va
obsttricamente indicada.
 PREECLAMPSIA SEVERA
Hidratacin vigorosa con control estricto de lquidos administrados
y eliminados
Inductores de maduracin pulmonar fetal en gestaciones de 24 a 34
semanas: Betametasona 12 mg IM cada 24 horas 2 dosis, siempre y
cuanto haya estabilidad hemodinmica y el bienestar materno fetal
no se vea amenazado para esperar 24 horas de la segunda dosis del
esteroide.
Terapia antihipertensiva si TADiastolico es mayor a 110 mmhg o la
sistlica mayor a 160 mhg:
Si el estado neurolgico de la paciente lo permite:
Nifedipino va oral de 30-120 mg da
Prozosina 1-2 mg vo da.
Si persiste cifras tensinales severas se ubicar en UCI para manejo
con labetalol por va endovenosa segn protocolo.
 PREECLAMPSIA SEVERA
Siempre se utilizara profilaxis anticonvulsiva con
Sulfato de Magnesio mtodo de Zuspam: Bolo
inicial de 4-6 gramos en 20 minutos y continuar
en bomba de infusin a razn de 1 a 2 g horas por
al menos 24 horas posterior al parto.
DESEMBAZAR ..por la va obsttricamente
indicada
PREECLAMPSIA SEVERA:
En el posparto:
1.Control estricto de cifras tensinales, estado de
consciencia, presencia de sntomas de vasosespasmo,
diuresis, sangrado genital o cualquier signo de
hipovolemia.
2.Control a las 24 horas de perfil toxemico bsico y
continuar segn evolucin.
3.Se egresara una vez se estabilice hemodinamicamente y
haya normalidad hematolgica y bioqumica en los
paraclinicos.
4.Se mantendr antihipertensivo oral hasta la consulta en
Promocin y Prevencin.
 Manejo de crisis hipertensivas
OBJETIVO: llevar a TAS entre 140 -150mmHg y TAD entre 90 100mmHg

si se permite la via oral:

1. Nifedipina 10mg cada 20 minutos por 3 dosis

Si no se logra o no tolera la via oral:

1. Labetalol: 20 mg IV cada 20 minutos y doblar la dosis hasta un total de 300

mg/da

2. Hidralazina: 5 10 mg IV cada 20 minutos hasta una dosis mxima de 20 mg

mantenimiento

1. Nifedipino 30 miligramos va oral cada 8 horas de mantenimiento.

 ECLAMPSIA:
Hidratacin vigorosa.
Proteger la va area y dar Asistencia ventilatoria.
Sulfato de Magnesio mtodo de Zuspam: Bolo inicial de
4-6 gramos en 20 minutos y continuar en bomba de
infusin a razn de 1 a 2 g horas por al menos 24-48
horas posterior al parto.
Terapia antihipertensiva si amerita por via endovenosa y
monitoriazada idealmente en UCI con va arterial.
Desembarazar una vez se estabilice y posteriormente
Ubicar en UCI de la institucin o idealmente en UCI
obsttrica del Hospital Departamental
INDICACIONES DE UBICAR EN UCI:
ECLAMPSIA
SINDROME HELLP
DISFUNCION RENAL
DISFUNCION HEMATOLOGIA
DISFUNCION CARDIACA
INESTABILIDAD DE LAS CIFRAS TENSIONALES.
Manejo de crisis hipertensivas

Una vez estabilizada

la paciente REMITA
REMITIR CON MDICO
Vigilancia continua de signos vitales, sensorio y frecuencia cardiaca
fetal
Reposo en decbito lateral izquierdo
Oxigeno suplementario durante el transporte para mantener %satO2
>95
Evaluar la presencia de sntomas premonitorios
Control y registro de diuresis horaria
Si TAS 160 mmHg y/o TAD 110 mmHg tratar con esquema de crisis
Episodio convulsivo (eclampsia): garantice ABC (va area-ventilacin-
circulacin), aplique nuevo bolo de sulfato de magnesio 2 ampollas +
150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y contine infusin o goteo de
sulfato de magnesio pero con un incremento a 2g/h.
MUCHAS
GRACIAS