Dr.

Mario Luis Torrico Aponte

Medico Anestesilogo
 En casos de reclamo por mala
prctica, la incapacidad para
manejar la va area difcil es
responsable de ms de 30% de
muertes totalmente atribuibles a la
anestesia

El objetivo principal de la evaluacin clnica de la va area

es identificar factores que conducen a intubaciones fallidas
o traumticas, a cancelacin de cirugas y a exposicin del
paciente a hipoxia, dao cerebral o muerte

Va area difcil, aquella que por virtud de una

desproporcin anatmica o patolgica preexistente, es
probable que ofrezca una moderada o severa dificultad
para la ventilacin con mascarilla, la laringoscopia directa
o ambas
Dificultad para la ventilacin con mascarilla facial:
-No es posible para un anestesilogo, por s solo,
mantener SpO2 mayor 90% usando P.(+) con O2 a 100%
en un paciente que tena SpO2 mayor 90% antes de la
intervencin anestsica
-No es posible para un anestesilogo, por s solo,
prevenir o revertir signos de inadecuada ventilacin,
durante una ventilacin con mascarilla facial usando P.
(+)

Cianosis, ausencia de CO2 exhalado, ausencia de medidas

espiromtricas de flujo de gas exhalado, ausencia de
sonidos respiratorios, ausencia de movimientos
torcicos, signos auscultatrios de severa obstruccin de
la va area, entrada de aire en el estmago o dilatacin
gstrica y cambios asociados con hipoxemia o hipercrbia
 Dificultad para la
laringoscopia, no es
posible visualizar
ninguna porcin de
las cuerdas vocales
durante la
laringoscopia
convencional

Dificultad para la intubacin endotraqueal, la insercin del

tubo con laringoscopia convencional requiere ms de 3
intentos o requiere ms de 10 minutos
 Se puede predecir una
intubacin difcil ?

Clasificacin de Mallampati
Distancia tiromentoniana
Distancia esternomentoniana
Distancia Interincisivos
Protrusin Mandibular
Clasificacin de Cormack y
Lehane
 Ronquido,
estridor,
sibilancias,
disnea,
disfagia u
obstruccin
del flujo
areo
relacionado
con la
posicin

Incapacidad para abrir la boca, movilidad deficiente de la

columna cervical, micrognatia, macroglosia, incisivos
prominentes, cuello muscular corto, obesidad mrbida
Artritis o enfermedad discal cervical
Infeccin del suelo de la boca, glndulas salivales,
amgdalas, absceso farngeo
Tumores
Obesidad mrbida
Traumatismos
Quemaduras, ciruga, radiacin
Acromegalia
Esclerodermia
Trisoma 21 (sndrome de Down)
Enanismo
Anomalas congnitas (Pierre-Robin, Treacher-Collins,
Goldenhar)
 Efectos de la lesin de nervios motores de la laringe sobre la voz
N. Larngeo superior unilateral Efectos mnimos
bilateral Disfona, fatiga de la voz
N. Larngeo recurrente unilateral Disfona
bilateral Estridor, insuficiencia
aguda respiratoria
Afona
crnica
 Clasificacin de Mallampati, paciente sentado con
la cabeza en posicin neutra, la boca tan abierta
como sea posible y la lengua protruida al mximo
sin fonacin

Clase I son visibles pilares del velo del paladar, paladar blando,
vula
Clase II son visibles pilares del velo del paladar, paladar blando,
pero la vula se encuentra enmascarada por la base de la lengua
(base de la vula)
Clase III solo es visible el paladar blando
 Clasificacin de
Mallampati

Grado I , II predice intubacin fcil

Grado III , IV predice dificultad para
intubar
 Distancia
Di
Tiromentoniana
(Escala de Patil Andreti)

Grado I > 6.5 cm

Grado II 6.0 6.5
cm
Grado III < 6.0 cm

Grado I Laringoscopia e intubacin endotraqueal sin

dificultad
Grado II Laringoscopia e intubacin endotraqueal con
cierta dificultad
Grado III Intubacin endotraqueal muy difcil o imposible
 Distancia
Esternomentoniana

Distancia de 12.5 cm
predice una intubacin
difcil

Desde manubrio de esternn a parte inferior de

mandbula
Indicador de la movilidad de cabeza y cuello
 Distancia
Interincisivos
 Protrusin
mandibular

Clase I Los incisivos inferiores pueden ser llevados ms

adelante de la arcada dental superior
Clase II Los incisivos inferiores se deslizan hasta el
nivel de la dentadura superior (quedan a la misma altura)
Clase III Los incisivos inferiores no se proyectan hacia
adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior

Clase III Se asocia a intubacin dificultosa

 Bellhouse-
Dor

Grado I paciente normal, sin limitacin de

extensin
Grado II la reduccin es 1/3 de lo normal
Grado III la disminucin es de 2/3 de lo normal
Grado IV limitacin completa de la extensin

Se predice intubacin dificultosa con grados 3 y 4

 Clasificacin de Cormack y
Lehane

Grado I Cuerdas vocales son visibles en su

totalidad
Grado II Cuerdas vocales visibles parcialmente
Grado III Slo se observa la epiglotis
Grado IV No se ve la epiglotis
 Clasificacin de Cormack y
Lehane

Grado I Intubacin muy fcil

Grado II Cierto grado de dificultad
Grado III Intubacin muy difcil, pero posible
Grado IV Intubacin posible con tcnicas
especiales
 Mascarilla facial

Indicaciones:
-Proporcionar anestesia inhalatoria en procedimientos
quirrgicos breves en pacientes sin riesgo de
regurgitacin del contenido gstrico
-Preoxigenar como paso previo a la intubacin
endotraqueal
-Asistir o controlar la ventilacin en la reanimacin inicial
 La P. (+) de ventilacin se
limita a 20 cm H2O para
evitar
insuflacin del estmago

- El orificio de 22 mm se fija al circuito respiratorio por

medio de un conector en ngulo recto
- El cuerpo transparente permite la observacin de los
labios (color) y la boca (secrecin o vmito)
- El reborde se ajusta a diversos rasgos faciales
- Los ganchos de retencin permiten la fijacin de un
tirante para la cabeza
 La mascarilla se sostiene con la mano izquierda, el dedo
meique se encuentra en el ngulo de la mandbula y tira
de esta hacia adelante, los dedos anular y medio sujetan
la mandbula para extender la articulacin atlantooccipital
y el ndice y pulgar sobre la mascarilla; la mano derecha
esta disponible para controlar la bolsa reservorio
 En situaciones difciles puede necesitarse las 2
manos para mantener un ajuste adecuado y
proporcionar buena traccin sobre la
mandbula, siendo necesario un ayudante para
que controle la bolsa

Los pulgares sostienen la mascarilla

hacia abajo mientras las puntas o
nudillos de los dedos desplazan la
mandbula hacia adelante
Maniobras para mantener la permeabilidad de la va
area:
-Extensin del cuello
-Traccin mandibular
-Rotacin de la cabeza
-Insercin de va area oro farngea
-Insercin de va area naso farngea
Extensin del cuello se coloca la palma de la mano sobre la
frente del paciente y se aplica presin para inclinar hacia
atrs la cabeza en tanto se levanta la barbilla con el 2do y
3er dedo de la mano contraria
 Traccin mandibular colocando las
manos a cada lado de la cabeza del
paciente, tomando los ngulos de la
mandbula y levantndolos
 Insercin de va area oro farngea la
longitud apropiada de la cnula puede
calcularse como la distancia que hay
desde la comisura labial hasta el
lbulo del odo
Insercin de va area naso farngea la longitud apropiada
de la cnula puede calcularse como la distancia que hay
desde las narinas hasta el orificio externo del odo
 Lo peligroso es no poder oxigenar,
ms que no poder intubar !!!!!

Se puede anticipar ventilacin difcil con

mascarilla facial en paciente con barba,
obesos, ausencia de dentadura, mayor de 55
aos o con historia de ronquido, tumores,
infecciones
 Mascarilla larngea

La mascarilla larngea consta de un tubo curvo que en su

extremo proximal tiene un conector universal de 15 mm,
su extremo distal termina en una mascarilla elptica con
un contorno inflable, la apertura distal presenta 2 barras
elsticas verticales, un pequeo tubo unido a un baln
piloto con una vlvula unidireccional
Indicaciones:
- Alternativa a la ventilacin con mascarilla facial o a la
intubacin traqueal
- Manejo de va area difcil conocida o inesperada
- Manejo de va area durante la reanimacin de
paciente inconsciente

Contraindicaciones:
- Pacientes con riesgo de aspiracin de contenido
gstrico
- Pacientes con distensibilidad respiratoria disminuida
- Pacientes en que se anticipe o sea necesaria
ventilacin mecnica a largo plazo
- Pacientes con reflejos intactos de va area superior
 Ventilacin con P. (+) debe
limitarse a
P. mxima en la va area de
menos de
20 cm H2O

El manguito colocado en posicin ideal esta limitado por

la base de la lengua por arriba, los senos piriformes a los
lados y el esfnter esofgico superior por debajo
Mascarillas larngeas con diferentes volmenes de manguitos
Tamao de la Tamao del paciente Peso (Kg) Volumen del
mascarilla manguito (ml)
1 Neonato Menor 5 Hasta 4
1 Nio 5 10 Hasta 7
2 Nio 10 20 Hasta 10
2 Nio 20 30 Hasta 15
3 Adulto pequeo Mayor 30 Hasta 20
4 Adulto medio Hasta 30
5 Adulto grande Hasta 40
 Insercin de la mascarilla larngea
1. Elegir el tamao apropiado y verificar posibles escapes antes de la
insercin
2. El borde principal del manguito desinflado no debe tener arrugas y
debe estar en direccin contraria a la abertura
3. Lubricar solo el lado posterior del manguito
4. Asegurar la anestesia adecuada (bloqueo nervioso regional o general)
antes de intentar la insercin (propofol proporciona mejores
 Insercin de la mascarilla larngea
6. Usar el dedo ndice para guiar el manguito a lo largo del paladar duro
hacia abajo al interior de la hipofarnge, hasta que se sienta que
aumenta la resistencia. La lnea negra longitudinal siempre debe
sealar en direccin ceflica (orientada al labio superior)
7. Insuflar con la cantidad correcta de aire
8. Asegurar profundidad anestsica adecuada durante la colocacin del
paciente en posicin
9. La obstruccin despus de la insercin suele deberse a epiglotis
flexionada hacia abajo o a laringoespasmo transitorio
10. Evitar aspiracin farngea, desinflacin del manguito o retirar la
mascarilla larngea hasta que el paciente despierte (abrir la boca
 Comparacin de la mascarilla larngea con la mascarilla facial

Ventajas Desventajas

Operacin con manos libres Ms invasiva

Mejor sellado en pacientes Mayor riesgo de traumatismo

con barba de las vas respiratorias

Menos incomoda en ciruga Requiere nuevas destrezas

ORL
Comparacin Requiere anestesia ms
con la Vas areas ms fciles de profunda
mascarilla mantener
facial Requiere alguna movilidad de
Protege contra secreciones la ATM
de vas respiratorias
Difusin de N2O al manguito
Menos traumatismo de
nervios faciales y ojos Mltiples contraindicaciones

Menos contaminacin a la
sala de operaciones
 Comparacin de la mascarilla larngea con la intubacin
endotraqueal
Ventajas Desventajas
Menos invasiva Riesgo de aspiracin desde
el estmago
Menos profundidad anestsica
requerida No es til en posiciones
como decbito ventral o en
til en intubaciones difciles navaja de bolillo

Comparaci Menos traumatismos de dientes Insegura en obesidad

n y laringe patolgica
con la Limita el mximo de
intubacin Menos laringoespasmo y ventilacin con P. (+)
endotraque broncoespasmo
al Vas respiratorias menos
No requiere de relajacin seguras
muscular
Mayor riesgo de escape de
No requiere movilidad del cuello gas y contaminacin
Menos efectos sobre la presin
intraocular Causa distensin gstrica

Menos riesgo de intubacin

 Mascarilla larngea Proseal
Presenta un tubo de drenaje
gstrico
Permite pasar una SNG a su travs
sin quitar la mascarilla
Introductor metlico desmontable
 Mascarilla larngea Fastrach
Mascarilla larngea rgida con un
mango metlico que permite su
introduccin con una sola mano , no
es preciso introducir el dedo en la
boca
Permite introducir un tubo
endotraqueal 8 con manguito
neumotaponador
Presenta una barra elevadora de
epiglotis
Requiere cierto entrenamiento
 Combitubo

El combitubo esofagotraqueal esta

constituido por 2 tubos fusionados,
cada uno con un conector de 15 mm
en su extremo proximal; tiene 2
manguitos insuflables, uno proximal
de 100 cm3 y uno distal de 15 cm3

El tubo azul ms largo tiene una

punta distal ocluida y una serie de
perforaciones laterales; el tubo claro
ms corto tiene una punta abierta
Indicaciones:
-Anormalidades faciales congnitas y
traumticas
-Anormalidades de la columna cervical
-Historia de intubacin difcil
-Situaciones de emergencia
-Evidencia de intubacin difcil al
examen fsico

Contraindicaciones:
-Pacientes con reflejos farngeos intactos
-Pacientes menores de 16 aos
-Pacientes de altura menor de 150 cm
-Historia o sospecha de ingestin de
custicos
-Patologa esofgica proximal
Ventajas :
Rpido establecimiento de va area
Esfago o trquea
Permite aspiracin gstrica
Protege contra la broncoaspiracin
No necesita movilizacin de cabeza o
cuello
 Si se coloca en trquea
la ventilacin por el tubo
claro permeable dirige el gas
al interior de la trquea

Si se coloca en esfago
la ventilacin por el tubo azul
ciego forzara gas a travs de
las perforaciones laterales
hacia la laringe
Mala posicin de
combitubo
 Intubacin orotraqueal

1.Indicaciones:
2.- Presencia de apnea
3.- Incapacidad para mantener una va area por otros
medios
4.- Proteccin de la aspiracin de sangre o de vmito
5.- Compromiso inminente o potencial de la va area
6.- Presencia de lesin craneoenceflica que requiera de
ventilacin asistida (Glasgow 8 puntos)
7.- Incapacidad de mantener oxigenacin adecuada por
medio de un dispositivo de oxigenacin por mascarilla
8.- Ventilacin controlada prolongada
9.- Para procedimientos quirrgicos especficos
- Laringoscopio (mango, hoja, bateras, focos)
Hoja curva (Macintosh)
Hoja recta (Miller)
- Tubo endotraqueal
Orotraqueal ( 8.0 - 8.5; 7.0 - 7.5)
Nasotraqueal (Dimetro interno 0.5 - 1.0 menor)
- Equipo de succin
- Sonda de aspiracin farngea y sonda de aspiracin de
tubo endotraqueal ( 14; 12-14)
- Dispositivo de bolsa-vlvula-mascarilla, cnulas
orofarngeas
- Estetoscopio
- Dispositivo de monitorizacin de CO2
- Estilete maleable, jeringa, guantes, cinta adhesiva,
Hoja curva de Macintosh
Hoja recta de Miller
 Proporciona visin
adecuada de orofaringe e
hipofaringe, permitiendo
ms espacio para el paso
del tubo y reduciendo al
mnimo la posibilidad de
traumatismo epigltico

Permite mejor exposicin de

la abertura gltica, pero
proporciona un paso ms
pequeo a travs de la
orofarnge e hipofarnge
 Existen numerosos
laringoscopios y palas
modificados para hacer
ms fcil la intubacin
en condiciones difciles
o inusuales
Laringoscopio articulado de Mc
Coy
Laringoscopio de Bullard
Airtraq
Laringoscopio ptico con lente y
prismas
Gua del tamao de la sonda endotraqueal
oral
Edad Dimetro Longitud del
interno (mm) corte (cm)
Recin 3,5 12
nacidos
Nios 4 + edad/4 4 + edad/2
Adultos 7 7,5 24
Mujer 7,5 - 8 24

Varn
 Tubo endotraqueal doblado con
gua maleable, que semeja un palo
de Hockey
Tubo endotraqueal
doblado para
exagerar su
curvatura, en
intubacin nasal a
ciegas
 Paciente con la cabeza en posicin de olfateo a
la altura del apndice xifoides del clnico

Se debe alinear los ejes oral, farngeo y larngeo, de

modo que la va desde los labios hasta la glotis se
encuentra prcticamente en lnea recta
A. Cabeza en posicin neutra
B. Elevacin de la cabeza 10 cm,
alineacin de los ejes larngeo
y farngeo
C. Hiperextensin de la
articulacin atlantooccipital,
alineacin de los 3 ejes
El laringoscopio debe utilizarse como elevador en vez de
como palanca para prevenir lesiones de incisivos
maxilares o encas
Tubo endotraqueal se introduce en hombre 23 cm y mujer
21 cm a partir de los labios para colocar el extremo del
tubo a 4 cm por encima de la carina
 Maniobra de Sellick
Presin cricotiroidea
Evita el paso de aire hacia el
estmago y la regurgitacin
gstrica
Mejora la visualizacin de la
laringe
 Maniobra de BURP
Back Posterior
Up Hacia arriba
Rigth Un poco a la
derecha
Pressure Compresin
 Monitoreo de CO2 para confirmar ubicacin
adecuada de tubo endotraqueal

Si CO2 espirado mayor 30 mmHg en respiraciones

consecutivas posibilidad de intubacin esofgica mnima
 Intubacin orotraqueal
Complicaciones:
-Intubacin esofgica: hipoxia y muerte

-Intubacin del bronquio principal derecho con colapso

del pulmn izquierdo

-Incapacidad para intubar: hipoxia y muerte

-Induccin de vmito lleva a la broncoaspiracin, hipoxia
y muerte

-El trauma de la va area (hoja del laringoscopio; punta

del tubo o guiador): hemorraga y broncoaspiracin

-Astillado o aflojamiento y prdida de los dientes

-La ruptura/fuga del baln del tubo con prdida del sello
durante la ventilacin

-Conversin de lesin cervical sin dao neurolgico en

una lesin con dficit neurolgico
 Intubacin
nasotraqueal

Bisel hacia el tabique, con preferencia por narina derecha

(se selecciona y prepara la narina a travs de la cual
respira con ms facilidad), instilacin de vasoconstrictor,
se introduce el tubo en ngulo perpendicular a la cara,
pinzas de Magill facilitan paso por cuerdas vocales
 Intubacin nasotraqueal

Contraindicaciones:

-Fracturas de base de crneo, fracturas nasales

-Epistaxis crnica
-Plipos nasales
-Coagulopatas y tratamiento anticoagulante o
tromblisis

Complicaciones:

-Hemorragia nasal
-Diseccin submucosa y desprendimiento de amgdalas y
adenoides aumentadas de tamao
-Sinusitis, bacteriemia
 Posicin errnea
-Intubacin esofgica
Complicaciones de la -Intubacin endobronquial
intubacin -Posicin larngea del manguito

Traumatismo de las vas areas

-Lesiones en los dientes
-Laceracin de labios, lengua o
mucosas
Durante Mientras el
laringoscopia
-Faringitis
tubo esta
intubacin colocado -Luxacin de la mandbula
-Diseccin retrofarngea

Reflejos fisiolgicos
Despus de -Hipertensin, taquicardia
extubacin -Hipertensin intracraneal
-Hipertensin intraocular
-Laringoespasmo

Funcionamiento incorrecto de la
sonda
 Complicaciones de la
intubacin

Durante Mientras el Posicin incorrecta

laringoscopia tubo esta -Extubacin accidental
intubacin colocado -Intubacin endobronquial
-Posicin larngea del manguito

Despus de Traumatismo de las vas respiratorias

extubacin -Inflamacin y ulceracin de las
mucosas
-Excoriacin de la nariz

Funcionamiento incorrecto de la
sonda
-Ignicin
 Complicaciones de la
intubacin

Durante Mientras el
laringoscopia tubo esta
intubacin colocado

Despus de Traumatismos de las vas respiratorias

extubacin -Edema y estenosis
(gltico,subgltico,traqueal)
-Disfona (granulosa o parlisis de cuerdas
vocales)
-Funcionamiento larngeo deficiente y
aspiracin
 Intubacin fibroptica

Manubrio (visor, lente ocular, canal de trabajo, palanca

para movimiento de la punta), cuerda de insercin (fibras
de transmisin de la luz y de la imagen, canal de trabajo,
sistema de asas mecnicas, sistema articulado distal),
cuerda de transmisin de la luz
Intubacin retrograda
Intubacin retrograda
 Intubacin
submentoniana
 Laringoespasmo es un reflejo potencialmente fatal (reflejo
del cierre gltico) en el cual la estimulacin intensa de los N.
larngeos superiores desencadena una reaccin aductora
prolongada que persiste hasta despus de haberse
interrumpido el estmulo

Ventilacin con P. (+) con O2 a 100% mediante bolsa y

mascarilla o administracin de lidocana EV 1 1,5 mg/Kg, si
persiste y se produce hipoxia succinilcolina 0,25 1 mg/Kg

Presin digital con dedos ndice y

medio en la muesca del espasmo
larngeo (lmite anterior cndilo
mandibular, posterior apfisis
mastoides, superior base del crneo)

Las P. intratorcicas negativas grandes generadas por el

individuo que lucha durante el laringoespasmo pueden
producir desarrollo de edema pulmonar
 Ventilacin Jet transtraqueal

Abocath 14 Jeringa 3 ml Conexin tubo

7,5
El O2 puede administrarse conectando el circuito de
respiracin a un adaptador de tubo de 3 mm de dimetro
interno, insertado directamente en el catter endovenoso,
o un adaptador de tubo 7,5 mm de dimetro interno
insertado en el cono de una jeringa de 3 ml y conectado al
catter endovenoso
Complicaciones:

-Barotraumatismo
-Neumotrax
-Enfisema subcutneo del cuello y trax
-Prdida de la va area y muerte
Cricotiroidotoma
Hoja de bistur 11, gancho
de trquea, dilatador de
Trousseau, tubo de
traqueostomia con
neumotaponador