CASOS CLINICOS

Roger Hernndez Daz

Agosto 2013
 Caso I
Juan es un recin nacido de 8 das que acude a
EMG con un TE: 3 das caracterizado por fiebre,
disminucin de la succin. Niega otros sntomas.
Antecedentes:
Madre 32(a), G2P2002, CPN(+), parto domiciliario
5 das antes del parto madre presento SAT.
Examen Fsico
T: 38.5 rectal
Actividad disminuida
Resto de examen normal
 Caso II
Jaime es un RN que acude con TE: 3 das
que acude por presentar fiebre 38.6 rectal
Antecedentes:
No contributorio
Madre actualmente esta resfriada
Al examen paciente lacta bien
Examen fsico normal
 Cual es su diagnstico para el caso I?
Que examenes solicitaria?
Cual sera su conducta?

Cual es su diagnstico para el caso II?

Que examenes solicitara?
Cual sera su conducta?
Fiebre sin foco en menores de un
mes
 Neonato Febril de 0 a 29 das
Aprox. 12-13% de neonatos febriles
menores de 1 mes padecen de enfermedad
bacteriana
Los estudios no tienen suficiente
sensibilidad y VPN para identificas a los
neonatos de bajo riesgo.

Pediatrics 1994; 94:390-396

Pediatrics Clinics of North America 1999; 46: 1061-1072
 Criterios de bajo riesgo para nios con fiebre sin
causa aparente (Criterios de Rochester)

Criterios
Nacido a trmino (ms de 37 semanas)
Previamente sano
No manifestaciones txicas
No infeccin bacteriana focal al examen

Pediatrics 1993; 92:1-12

 Criterios de bajo riesgo para nios con fiebre sin
causa aparente (Criterios de Rochester)

Criterios de Laboratorio
CH: Leucocitos 5000-15000/mm2
Menos de 1500 bandas/mm2
Uroanlisis normal (menos de 5 Leuc/campo alto
poder)
Frotis de gram negativo
Cuando se presenta diarrea
Menos de 5 Leuc/campo alto poder.

Pediatrics 1993; 92:1-12

 Pacientes de Bajo Riesgo

Infeccin Sistmica Total de Pacientes

2 227
12 200

Am J M Emerg Med. 1997;15 (3):299 302

Pediatr Clin N Am 53 (2006) 167 - 194
 Entre 2 6% de Neonatos clasificados
como de bajo riesgo finalmente fueron
diagnosticados de enfermedad bacteriana.
La presencia de enfermedad viral no niega
evaluacin completa.
Tratamiento para menores de 29 das
<29 das febril, incluye pctes. de bajo riesgo

Evaluacin
completa de
sepsis,. Cultivo
de sangre LCR

Se hospitaliza

Se inicia Pediatric 1993; 92:1-12

A terapia Pediatr Clin N Am 53 (2006) 167 194

empirica
 Caso III
Fabiola es una paciente lactante de 2 meses 5d
acude con TE: 2das caracterizado por fiebre, leve
decaimiento, e irritabilidad.
Antecedentes no contributorios
Examen fsico
Despierta irritable
T: 38.8
Orofaringe congestiva
Resto DLN
Cul es su diagnstico para el caso III?
Qu exmenes solicitara?
Cul sera su conducta?
 El doctor Pablo Camacho que atendi a este
paciente solicito los siguientes exmenes:

Hemograma --------|
Plaquetas --------|
PCR --------|------ DLN
Rx Trax --------|
Hemocultivo --------|
P lumbar --------|
 Un hbil interno sugiere que se le tome un
examen de orina
Leucocitos 20 24 x c
Bacterias (+)

Qu antibitico indicara, si es que lo

indica?
CONCEPTOS PREVIOS PARA EL MANEJO DE LOS
PACIENTES ENTRE 1-3 MESES
 I.- BACTEREMIA OCULTA

II.- INFECCION URINARIA

 Bacteremia Oculta

L a bacteremia por El Hib es 12 veces ms

probable que por la del pneumococo
El S. pneumoniae, es el responsable del 90% de
episodios de bacteremia oculta (en pases con
vacuna para HI)
Entre el 3-6% de bacteremia por neumococo
resulta en meningitis, de estos 30% desarrolla
sordera, 25% tiene dficit neurologico y 8-15%
fallecen

Arch Pediatric Adolesc Med`1998; 152:624-628

Riesgo para meningitis con BO
segn agente etiologico
Neisseria meningitidis.
Haemophilus influenza tipo B
S. pneumoniae
De los nios diagnosticados con
enfermedad menigoccica 25-50% se
presenta con enfermedad oculta que son
dadas altas.
 BO y Reactantes de fase aguda
La velocidad de sedimentacin globular y la
PCR, son tiles como predictores de
enfermedad bacteriana, pero en el caso de
la BO es controversial.

El recuento leucocitario y la cuenta absoluta

de neutrfilos son los mejores predictores

Clinics of North America 1999;46:1073-99

 BO y Hemocultivo
El hemocultivo es el Patron de Oro
La sensibilidad de un hemocultivo es de un
80% con especificidad entre el 95% al 99%
La bacteremia no es continua, es
intermitente.
Tasa de falsos negativos fue de 20%
disminuye a 0.8% si se toman 3
hemocultivos.
 Radiografa de Torax
Controversial como parte del estudio inicial.

Rx trax en nios con manifestaciones

clnicas de enfermedad pulmonar
(taquipnea, tos, retracciones, etc.)
Evidencia C

Pediatrics 1993 ;92:524-526

 II.-INFECCION URINARIA
La infeccin urinaria esta presente en cerca del 5%
de nios febriles menores de 12 meses y en el 2%
de menores de 5 aos

Un uroanlisis negativo no invasivo tiene

suficiente valor para obviar un invasivo .

Pediatrics 1997;100:128-134
 Infeccin Urinaria
Un uroanalis positivo no es aceptable de una
bolsa colectora y debe realizar una
cateterizacin o puncin supra pbica.
Enviar un urocultivo en menores de tres meses
En mayores de tres meses si tenemos
leucocitos normales s y esterasa leucocitaria
negativa es improbable una infeccin
urinaria.
 Infeccin Urinaria
No es aceptable la bolsa colectora en este
grupo etareo y debe ser tomado una
caterizacion si el examen de bolsa es positivo
Enviar un urocultivo en menores de tres meses
En mayores de tres meses si tenemos
leucocitos normales y esterasa leucocitaria
negativa es improbable una infeccin urinaria.
 Examen de Orina
Hallazgos en
Sens. Espec. VPP VPN
sedimento Ur.

Piuria (>=, 10
Leuc/campo)
Bacteriuria 95.% 92% 44% 99%
(bacterias en el
frotis de gram)

La presencia de Piuria mas bacteriuria tiene un

valor predictivo positivo de 84.6% y una
sensibilidad del 87.7
Pediatric clnics of North American; 1999, 46:1073-1093
 Tratamiento para nios febriles de 29 a 90 das

Bajo riesgo

Manejo ambulatorio

Esquemas 1 Esquemas 2

Hemocultivo
Uroanalisis
Urocultivo
Urocultuvo
LCR
Hemocultivo
OBS.
Tto.:
Ceftriaxona 50mg/kg IM
Revaluacin 24h
DE 1 A 3 MESES
 Caso IV
Manuel es una paciente de 2 aos 8 meses
que acude a emergencia con TE: 36h
caracterizado por fiebre 38.4
Antecedentes no contributorios
Examen fsico DLN
Cul es su diagnstico?
Qu actitud tomara?
 Caso V
Pedro es una lactante de 2 aos que acude con TE:
3 das, caracterizado por fiebre 39.8, est un poco
irritable, no otra sintomatologa
Antecedentes no contributorios
Examen fsico
T: 39.4; FC: 110; FR: 38x
Ex. Fsico: DLN
Cul es su planteamiento diagnstico?
Qu examenes solicitara?
CONCEPTOS PREVIOS PARA EL MANEJO
DEL LACTANTE FEBRIL DE 3 A 36 MESES
Lactante Febril de 3 a 36 meses
Tras la introduccin de la vacuna frente al
Haemophilus influenzae tipo B el 90% de
bacteremias es debida a Streptococcus los otros
organismos implicados son ademas de la
Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis,
Salmonella, Staphilococcus, Streptococcus.

Temperatura Riesgo de bacteremia

< 39C 1.1%.
>39C 2.6%
=>41C 9.3%
 BO y Parametros Hemticos
Parametros Sens. Espec. VPP VPN
BO

Neutrofilos 76% 78% O8% 99.2%

9000-10000

Leucocitos 80% 69% 06% 99.3%

>= 15000

B Pediatric clnics of North American; 1999, 46:1073-1093

 Tratamiento para nios febriles de 3 meses a 36 meses
Fiebre 39C a mas
SI NO

Tomar CH Leuc > 15000/mm3 Control si hay deterioro o

Neu > 10000/mm3 la fiebre persiste por ams de 48 horas

SI NO

Hemocultivar Observacin
Urocultivar Seguimiento Parametros VPP VPN
BO

Neutrofilos O8% 99.2%

Padres responsables, MD encargada 9000-10000

Leucocitos 06% 99.3%

SI NO >= 15000

Observacin ATB IM o VO
control en 24 horas Control 24 horas
Tratamiento para nios febriles de 3 meses a 36 meses

Observacin ATB IM o VO
control en 24 horas Control 24 horas

Hemocultivo (+) Hospitalizar + evaluacin de sepsis

ATB parenterales
Urocultivo (+) Persiste fiebre hospitalizar
ATB parenterales
Afebril ATB ambulatorio

A
 Bacteriemia Oculta
Dos dosis de neumococo y haemophilus
influenzae te dara una proteccin de 90 - 95 %

Tres dosis te dan una proteccion de 98% para la

cepa vacunal.
Tratamiento para nios febriles de 3
meses a 36 meses

Analisis de Orina

Probable Infeccin
Urinaria
 Tratamiento para nios febriles de 3
meses a 36 meses

Leucocitos > 15,000 Neutrofilos >

10,000 PCR 70mg/L PCT> 2ng/ml

Domicilio Tratamiento
Antipiretico y seguimiento
Tratamiento para nios febriles de 3
meses a 36 meses
Comentarios
Temperatura criterio de entrada
Asegrese de medir bien la temperatura.
La introduccin de vacunas puede permitir
mayor flexibilidad de manejo.
El nfasis de los exmenes esta en la
bsqueda de una enfermedad bacteriana
La Mayora de los estudios se han realizado
en Hosp III nivel y determinado tipo de
pacientes
 Comentarios
Mientras ms pequeo es el nio, mayor es la
incertidumbre.
El aspecto txico demanda una accin
inmediata.
El aspecto no txico genera controversia sobre el
manejo.
Debe garantizarse el seguimiento adecuado.
 Comentarios
Las recomendaciones estn cambiando
continuamente.
No ordene pruebas de laboratorio a menos
que est dispuesto a cambiar el tratamiento
de acuerdo con los resultados.
Documente lo que est y no est haciendo.
La regla de oro es que No hay reglas de oro
G
R
A
C
I
A
S
 PROBLEMA: JUEGAN LAS NEGRAS Y
DAN JAQUE MATE CUANDO LES DA LA GANA

A
G
R
A
C
I
A
S