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CEREBRAL
Clasificacin
Clasificacin de ictus isquemico
(TOAST)
Clasificacin de la pilot stroke data
bank (PSDB)
Clasificacin de la oxfordshire
comunity stroke project (OCSP)
EVC
80%
isquemico
20%
focal
Global
Infarto
cerebral
TIA
hemorrgico
H. cerebral
parenquimatosa
lobar
arteriotrombotico
cardioembolico
lacunar
Causa indeterminada
profunda
trombo enceflica
cerebelosa
H. subaracnoidea
ventricular
ACV ISQUMICO
ENF. DE LA PARED
DE LOS VASOS
OCLUSIN O
ESTENOSIS
TROMBOSIS
IN SITU
EMBOLIAS
TIA
RIND
POR CONTENIDO
DEL VASO
ENFERMEDADES DE
LOS PEQUEOS
VASOS
LIPOHIALINOSIS
ANGIOPATA
AMILOIDE
ALTERACIONES
HEMODINMICAS
PPC
PROCESOS
INFLAMATORIOS
Definiciones
ACV:
Episodio sbito de dficit neurolgico
focal o global producido por un
evento isquemico o hemorrgico
TIA :
Ataque isquemico transitorio
Dficit es menor a 24h
RIND:
Dficit neurolgico isquemico
reversible.
24 horas a 3 semanas
1 hora
25%
25%
24 horas
Mayor de 1 hora :
origen cardiaco
Menor de 1 hora :
microembolismo
arteria- arteria
Epidemiologa
Tercera causa de muerte
Primera causa de invalidez
Mortalidad al mes del inicio entre el 8 y 20 %
y con frecuentes secuelas importantes que
invalidan permanentemente al paciente.
La tasa de recurrencia 4-14 % por ao.
El infarto cerebral aterotrombtico es el tipo
ms comn de ictus isqumico, responsable
de casi las dos terceras partes de los casos.
Factores de riesgo
Modificables
No modificable
Hipertensin
arterial
Diabetes
Enfermedad
cardiaca
Hipercolesterolem
ia
Tabaquismo
Consumo de
alcohol
Edad (mayores
de 65 aos)
Sexo (varones)
Raza
gentico
ETIOLOGIA
ATEROSCLER
OSIS
INFARTO
ATEROTROMBOT
ICO
VASOS EXTRA E
INTRA
CRANEALES
Embolizacin
arterioarterial o por
estenosis u oclusin in
situ
Bifurcacin de la
cartida y el origen
de la cartida
ETIOLOGIA
INFARTO CARDIOEMBOLICO
FIBRILACION
AURIICULAR
PAROXISTICA
ETIOLOGIA
INFARTOS
LACUNARES
ARTERIOPAT
IAS
LIPOHIANOLI
SIS
<15mm
ARTERIAS
PERFORANT
ES
20%
HTA
ETIOLOGIA
INFARTO DE CAUSA INHABITUAL
ANORMALIDADES
HEMATOLOGICAS
HEMOGLOBINOPATIA
Enfermedad de clulas
falciformes
Sustitucin de aminocido valina por glutamato en la
posicin 6 de la molcula de globina beta, que causa
que la molcula mutante se polimerice.
Viscosidad
sangunea
SINDROME DE
HIPERVISCOSIDAD
Flujo sanguneo
Viscosidad de la sangre
Cifra de eritrocitos
Cifra de leucocitos
Nmero de plaquetas
[] protenas del plasma.
ESTADOS DE HIPERCOAGULACIN
ESTADOS DE HIPERCOAGULACIN
ETIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA:
CEREBRO
800ml sangre
c/min
20% G.C
cerebro
FSC Mantenido
50-60
ml/100g/min
METABOL
ANAEROB
IO
GLUCOSA
PERDIDA
ACT
NEURONA
L
Flujo Reducido
18 ml/100g/min
Flujo reducido
10 ml/100g/min
Lactato + iones
de H se
acumulan en el
tejido neuronal :
Cambio estado
de la membrana
Liberacin : Na, K
celular
,Cl
FISIOPATOLOGA
Demandas
energticas
exceden la
capacidad de
sntesis
anaerbica
FENOMENO
DE
REPERFUSI
ON
modalidades de muerte:
1. la primera, relacionada
directamente con el dficit energtico, o
muerte necrtica,
2. la segunda, que requiere de un adecuado
suministro energtico
de la neurona y corresponde a la muerte
celular programada
o apoptosis.
EVOLUCIN DE PENUMBRA A
NCLEO ISQUMICO
MEDIA
Bifurcacin
en
troncos
Superio
r
Orbito
frontal
prefront
al
precentra
l
Rama central o
rolandica
Trifurcaci
n
inferi
or
posterior
Tempora
l
media
anterior
Temporopol
ar
Troncos
pequeo
s
Superi
or
medio
inferior
B) SIST. POSTERIOR O
VERTEBROVACILAR
CEREBELOSA
POSTEROINFERIO
R
CEREBELOSA
ANTEROSUPERIO
R
CEREBELOS
A
POSTERIOR
CEREBELOS
A SUPERIOR
vascularizan
LBULOS
OCCIPITALE
S
TALLO
CEREBRAL
TLAM
O
HIPOCAMPO
S
CEREBELO
se encuentran
coordinacin
centros de
control
MOVIMIET
MARCH
O
Hemiparesia
contralateral
Hemihipoestesia
contralateral
Incontinencia
urinaria y/o
fecal
LESIN
HEMISFERIO
IZQUIERDO
Mutismo
Apraxia
unilateral
izquierda
Abulia
Apata
Euforia
Desinhibicin
LESIN
HEMISFERIO
DERECHO
Negacin
espacial
y motora
izquierda
Abulia
Apata
Euforia
Desinhibicin
DAO BILATERAL
Mutismo
aquintico
alteracin severa
del afecto
Incontinencia
LESIN DEL
TRONCO
LESIN
PROFUNDA
LESIN DEL
TERRITORIO
SUPERFICIAL
- Hemiplejia contralateral
- perdida de sens.
superficial y profunda
-Hemianopsia
homnima
- Desviac. Forzada de la
mirada hacia lesin
En oclusiones de
ramas
lenticuloestriadas
- Hemiparesia
Contralateral
-Perdida de
sensibilidad
superficial y profunda
- Afasia global
Infarto pequeo o
lacunar
- Hemiparesia pura
- Hemiparesia facial inf. Y
lingual con disartria
- Estado confusional
Infarto grande o
estriatoescapular
Lesin del hemisferio
dominante
Corteza parietal
derecha
Corteza parietal
izquierda
- Heminegacin del
lado izquierdo
- Disgrafia
- Discalculia
- Dificultad para diferenciar
el lado izquierdo del
derecho
ARTERIA
CEREBRA
L ANT.
ARTERIA
COROIDE
A
ARTERIA CEREBRAL
POSTERIOR
SINTOMAS:
-Alteraciones visuales
-Alteraciones
sensitivas en el lado dl
cuerpo opuesto
-- Alteraciones
motoras en el lado del
cuerpo opuesto
Lesin del
hemisferio izquierdo
Lesin del
hemisferio derecho
Lesin bilateral
- Paralexia
-Agnosia para colores
-Agnosia visual
-Afasia sensitiva
-Amnesia
-Delirio con agitacin
-Negacin visual
izquierda
-Desorientacin en
lugar
-Delirio con agitacin
-Perdida de memoria
visual
-Ceguera
-Sndrome de ballint
-Prosopagnosia
-Amnesia
-Delirio con
agitacin
ARTERIA
BASILAR
ARTERIA
VERTEBRAL
AFECCIONES CEREBROVASCULARES
CONSIDERACIONES
GENERALES
produce como consecuencia de la obstruccin
Se
arteria cerebral por
un mbolo procedente del corazn.
de
una
EVC
ISQUEMICO
FACTORES DE RIESGO
CAUSAS
Enfermedad de grandes
vasos intracraneales
Enfermedad
carotdea
embolgena
Enfermedad del
arco artico
Enfermedad de
pequeos vasos
intracraneales
Enfermedad carotdea
obstructiva
Fibrilacin
auricular
Enfermedad valvular
Enfermedad
cardaca
embolgena
Estado
protrombtico
Trombo
ventrculo
izquierdo
Si el territorio comprometido :
CAROTDEO predominan los signos unilaterales
presentando hemipleja, hemianestesia, hemianopsia, afasia y
agnosia de cierto tipo.
VERTEBROBASILAR los signos suelen ser bilaterales,
presentando cuadriparesia, hemiparesia, trastornos
sensitivos bilateral, con parlisis
de los Nervios Craneales y
otros signos de afeccin del tronco cerebral o
cerebelo.
La arteria ms frecuentemente
afectada es la ARTERIA
CEREBRAL MEDIA que se
manifiesta por los siguientes
sndromes:
Sndrome Opercular
Frontal: En el que se produce
debilidad facial y afasia o
disartria intensa.
Sndrome Braquial: o de
Parlisis de la mano.
Sndrome de Broca o Afasia
de Wernicke: Cuando se
afecta el hemisferio dominante.
Sndrome de Disfuncin
Visual Izquierda: En caso que
est afectado el lbulo parietal
no dominate.
DIAGNSTICO
Imgenes
Vascular
es
TAC
Doppler
RM
DTC
RM difusin
Cardacos
Laboratorio
Ecocardi
Coagulaci
o-grama
n
2B
ETE
AngioRM
Angiografa digital
TRATAMIENTO DURANTE
LA FASE AGUDA
OXIGENOTERAPIA
ESTABILIZACIN HEMODINMICA
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
TROMBOLTICOS
ANTICOAGULANTES
ANTICOAGULANTES
Manejo Intrahospitalario
Una vez pasada la etapa aguda del
ACV, el manejo debe centrarse en 5
puntos:
1) Estabilizacin general y metablica.
2) Prevencin y manejo de
complicaciones neurolgicas.
3) Prevencin y manejo de
complicaciones sistmicas.
4) Estudio etiolgico del ACV.
5) Prevencin secundaria.
INFARTO
LACUNAR
Los ms pequeos
mltiples
asintomtico
Sndromes lacunares
En un 80 % con manifestaciones clnicas:
Hemiparesia pura.(cpsula interna y la protuberancia)
Dficit sensitivo puro.(tlamo o en zonas adyacentes)
Dficit sensitivomotor.
Hemiparesia atxica.(protuberancia o en brazo post.
de cp.intr.)
Disartria-mano torpe.(protuberancia o en
brazo ant.
de cp. Intr.)
Disartria pura
Tambin los pueden provocar!
Los infartos corticales y capsulares extensos y la hemorragia intracerebral,
generalmente capsular.
INFARTO
ARTERIOTROMBOTICO
Localizacin de
ateroma
Unin vertebrobasilar y arteria basilar el
origen de la cartida interna
extracraneal
Origen de la vertebral
Arco artico
Parte distal de la cartida interna
intracraneal
Zonas proximales de las arterias
cerebrales (polgono de Willis).
Mecanismos de
produccin
Oclusin in situ
Por complicacion trombotica sobre la placa de ateroma
Embolia arteria - arteria
Migracin de un trombo formado sobre la placa de ateroma
hacia las arterias distales
Infartos hemodinmicos
Descenso de la presin de perfusin distal cerebral, en
estenosis graves en situaciones hemodinamicamente
sistmicas desfavorables.
Caractersticas clnicas
Las que sugieren su diagnstico son:
Existencia de TIA o ictus previo en el
mismoterritorio arterial.
Inicio progresivo del dficit neurolgico, en
horas o incluso das (a veces de forma fluctuante
o tartamuda), comenzando a menudo durante
el sueo.
Debilidad en miembros, de carcter
fraccionado (proximal o distal).
Ausencia de sndrome lacunar.
Comprobacin de un soplo carotdeo
ipsolateral al infarto.
Ausencia de cardiopata embolgena.
Historia previa de coronariopata o
aterosclerosis
perifrica, y la presencia de F.R de
EXPLORACIONES BASICAS
1. TC craneal sin contraste
2. Estudios de Laboratorio. Sangre
Hematolgicos:
Hemograma
Bioqumicos: Urea, Creatinina, Glucemia, GOT , GPT
Gases en sangre arterial
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS GENERALES
1. RM cerebral
2. Estudios ultrasonogrficos
3. Estudios angiogrficos y cardiolgicos
Prevencin Primaria
Control de factores de riesgo
Prevencin Secundaria
1. AIT o infarto cerebral aterotrombtico:
Antiagregantes plaquetarios:
300 y 1300 mg/da de cido acetilsaliclico y 250 mg/12 h de
ticlopidina
Endarterectoma carotdea
Anticoagulantes
ENFERMEDAD
CEREBRAL
HEMORRAGICA
DEFINICION:
Entidad provocada por rupturas
vasculares que ocasionan una
extravasacin sangunea
comprometiendo distintas
estructuras del S.N.C.
--INTRACEREBRAL
INTRACEREBRAL
--ESPACIO
ESPACIO SUBARACNOIDEO
SUBARACNOIDEO
--INTRAPARENQUIMATOSA
INTRAPARENQUIMATOSA
--INTERVENTRICULAR
INTERVENTRICULAR PRIMARIA
PRIMARIA
ETIOLOGIA
15 20% de todos ACV cerebrales.
HTA 50 70% PRINCIPAL.
OTRAS:
ANOMALIAS VASCULARES
INFARTO HEMORRAGICO
ANGIPATIA CEREBRAL AMILOIDE
COAGULOPATIAS
TUMORES
ABUSO DE DROGAS
Factores sistmicos:
Fumar, colesterol, DM, fibringeno,
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
CONCEPTO
Es el cuadro neurolgico, resultante de la
ruptura de un vaso intracraneal.
Generalmente de inicio brusco.
Ocurre con frecuencia en paciente
hipertensos.
Evoluciona en un estado de coma en su
formas mas comn.
Su pronostico siempre es grave.
Hemorragia IC focal
Hipertensiva
La mayora son:
Putamen
Talamo
Protuberancia
Cerebelo
ATAXIA A LA MARCHA
PARESIA FACIAL IPSILATERAL
PARESIA MIRADA CONJUGADA
PUTAMEN
TLAMO
Hemiparesia y
hemihipoestesia
contralateral.
Deterioro de nivel de
conciencia
Desviacin
oculocefalica hacia
el lado de la
hemorragia
Preservacin de
reflejos del tronco
Deterioro de nivel
de conciencia
Sndrome
talamico y
hemiplejias
contralaterales.
CEREBELO
Preservacin inicial
de nivel de
conciencia
Cefalea occipital
Ataxia
Vmitos
Hidrocefalia
obstructiva
PROTUBERANCI
A
Estado de coma
Pronostico
infausto
MAV (malformacin
arteriovenosa)
2 causa de hematomas
intraparenquimatosa espontaneo.
Sospechar en pacientes jvenes no
hipertensos con hemorragias superficiales.
La rotura de un aneurisma Hematomas
IC:
Bifurcacin carotidea
Arteria comunicante posterior
Cerebral media
--ANGIOGRAFI
ANGIOGRAFI
AA
--CIRUGIA
CIRUGIA
ANGIOPATIA MIELOIDE
Causa + fcte de hemorragia espontanea
no hipertensiva en pacientes ancianos.
De localizacin subcortical.
Se presentan clnicamente como
hematomas espontneos recurrentes
A menudo asociado a ALZHEIMER
Dx de certeza NECROPSIA
Material amiloide
Rojo congo + en arterias cerebrales
Otras causas
Coagulopatias
Tto anticoagulante
Trombolticos
Tumores: HEMORRAGIA INTRATUMORAL
Sx de malignidad.
Fcte en metstasis cerebrales
MELANOMA +FCTE
Coriocarcinoma
Carcinoma broncognico
Carcinoma de clulas renales
Carcinoma de tiroides
TUMORES PRIMARIOS
Glioblastoma multiforme en adultos
Meduloblastoma en nios
DROGAS SIMPATICOMIMETICAS
Anfetaminas
Cocana
Transformacin hemorrgica de un
infarto
CUADRO CLINICO
H.I.C. HIPERTENSIVAS
Producen casi siempre al levantarse.
Se asocia al estrs
Presenta
sntomas
y
signos
neurolgicos bruscos
Se acompaa de vmitos, cefalea y en
ocasiones convulsiones
H.I.C. NO HIPERTENSIVAS
Comienzo sbito
Ocasionan
un
sndrome
clnico
restringido
Hemianopsia
Afasia, delirio y debilidad en miembros
superiores
DIAGNOSTICO
Anamnesis
Angiografa
cerebral
Cuadro clnico
Estudios qumica
sangunea
Diagnostico
Diferencial
TAC
Perfil de
-Fase aguda: 1 24 hrs
coagulacin
-HEMATOMA : Isodenso
RMN
RMN
ALGUNAS COMPLICACIONES
Hipertensin endocraneal
Nuevo sangrado
Vasoespasmo
Trastornos hipotalmicos
Bronconeumonas
Flebitis
Septicemia
Queratoconjuntivitis
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
CONCEPTO
Es el cuadro clnico que se produce por la
extravasacin de sangre en el espacio
subaracnoideo.
Cuando cualquier hemorragia se extiende hasta
el espacio subaracnoideo.
La causa mas comn es por ANEURISMA
SACULARES seguidas por MAV.
ANEURISMAS > 6 10 mm
Mortalidad 74% (resangrado y vasoespasmo)
SITUACION + Fcte
ANEURISMAS
DIAGNOSTICO
TAC s/ contraste.
Sugerir la localizacin de aneurisma
Cantidad de sangre en espacio
subaracnoideo
Puncin lumbar ?
ANGIOGRAFIA DE 4 VASOS
Incluir sistemas carotideos y
vertebrobasilar.
Objetivos
Definir localizacin y morfologa
Identificar otros aneurismas no rotos
Delinear los vasos adyacentes
Valorar el grado de vasoespasmo
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/Int
egradoTercero/ApSemiologia/50_EjemploExFisico.html
http://es.slideshare.net/matiasrojas75054/preguntasyre
spuestasneurologia