TERCER CASO CLINICO

Ectoscopa
Paciente mujer en aproximadamente la tercera dcada de vida, despierta, en
decbito dorsal, con facies compuesta, en aparente regular estado general con
llave de triple va permeable en el antebrazo izquierdo.
Filiacin
Nombre: Candida Nalvarte Berrospi
Lugar de procedencia: Vichaicoto
Edad: 20 aos
Tiempo
en
el
lugar
de
Sexo: Femenino
residencia: 20 aos
Raza: Mestizo
Domicilio: Barrios altos Mz. F Lote
Ocupacin: Desocupada
11
Estado civil: Soltera
Persona
responsable:
Victoria
Grado de instruccin: Secundaria Berrospi Trujillo
completa
Fecha
de
ingreso:
08
de
Religin: Catlico
noviembre del presente ao.
Idioma: Castellano
Modo de ingreso: Emergencia
Fecha de nacimiento: 10 de
Fecha de Historia Clnica: 11 de
noviembre de 1996
noviembre del presente ao
Lugar de nacimiento: Vichaicoto

Enfermedad Actual
Tiempo de enfermedad: 1 da
Forma de inicio: Brusco
Curso
de
la
enfermedad:
Progresivo
Signos y sntomas principales:
Relato: Paciente mujer, natural de Vichaicoto de 20 aos de edad, refiere que su
Cefalea intensa

enfermedad comenz hace un da con cefalea intensa de localizacin holocraneal, de

carcter punzante, que se irradiaba desde la parte nucal hacia la parte frontal. El da
del evento la paciente relata haber tomado omeprazol para la gastritis que padece
una media hora antes de ingerir sus alimentos, y a ste le adicion la toma de
paracetamol debido a la cefalea que empezaba a sentir, una vez culminado el
desayuno el dolor aumento en intensidad, motivo por el cual fue trasladada al
servicio de emergencia del Hospital Hermilio Valdizn.
La paciente refiere antecedentes de epilepsia, con convulsiones que empezaron
desde la adolescencia y cuyo padre tambin padece. La ltima crisis que la paciente
refiere ocurri hace un mes aproximadamente mientras realizaba sus quehaceres,
momento en el cual empez a sentir mareos y que la vista se le nublaba, perdiendo
la conciencia y siendo encontrada por su hermana. Estuvo recibiendo tratamiento

R.A.S.A.
Cabeza: Refiere cefalea intensa de 1 da de evolucin que no remiti con la
ingesta de paracetamol un par de horas antes de la admisin.
Ojos: Niega disminucin de la agudeza visual, no usa anteojos. Niega
hipersecrecin
lagrimal y sequedad conjuntival. Niega alteraciones en la
conjuntiva, cambios en la coloracin respecto a lo habitual y traumatismos.
Odos Niega disminucin de la capacidad auditiva, tinnitus, otorrea, otorragia y
otalgia. Niega tumoraciones y traumatismos en el pabelln auricular.
Nariz: Refiere aumento de la secresin, estornudos y prurito ante la presencia
de sustancias como el polvo y el humo del cigarro.
Boca: Niega trastornos del gusto. Niega alteraciones estructurales;
tumoraciones y traumatismos en labios, encas, paladar y lengua. No refiere
prdida de piezas dentarias.
Faringe Laringe: Niega dolor, disfagia, odinofagia y disfona. Niega
tumoraciones.
Cuello: Niega dolor al movimiento de flexin, extensin, rotacin y flexin
lateral. Niega alteraciones estructurales, tumoraciones y traumatismos.
Glndulas mamarias: Niega dolor, retracciones, tumoraciones y traumatismos.

Aparato cardiovascular: Niega palpitaciones, dolor torcico y edemas.

Niega alteraciones estructurales, tumoraciones y traumatismos en la
regin precordial.
Aparato gastrointestinal: Refiere dolor epigstrico, de intensidad 3/10,
de carcter urente, no irradiado, motivo por el cual recibe tratamiento con
omeprazol. Niega regurgitacin, pirosis, nuseas, vmitos y diarreas.
Aparato urinario: Niega dolor lumbar. Niega alteracin en la frecuencia
urinaria. Niega alteraciones, tumoraciones y traumatismos en genitales
externos y regin lumbar.
Neuropsiquitrico: Refiere
epilepsia con episodios convulsivos
recurrentes, prdida de la conciencia y contracciones musculares clnicas.
Refiere fatiga.
Aparato locomotor: Niega dolor en las articulaciones axiales y
perifricas. Niega aumento de temperatura y aumento de volumen en las
articulaciones mencionadas. Niega eritema en la piel circundante a las
articulaciones. Niega traumatismos.

Funciones Biolgicas
Apetito: Conservado con respecto a lo habitual.
Sed: Conservado con respecto a lo habitual.
Deposiciones: Conservado con respecto a lo
habitual.
Orina: Conservado con respecto a lo habitual.
Sueo: Dificultad para mantener el sueo. Se levanta 1
o dos veces durante la madrugada y demora 15 a 20
minutos en volver a conciliar el sueo.
Peso: Disminuido con respecto a lo habitual.

Antecedentes
Antecedentes personales generales
Vivienda: De los padres, de material rstico, cuenta con servicios de agua,
desage y luz elctrica; habitan 4 personas, cuenta con 4 dormitorios, una
cocina, un servicio higinico y un patio para la crianza de animales como
vacas, un perro y un gato.
Alimentacin: Tres veces al da, dieta variada.
Vestimenta: De acuerdo al sexo y el tiempo climtico.
Hbitos nocivos: Niega consumo de drogas, tabaco y alcohol. Niega
consumo de caf y aj.
Situacin socio-econmica: Baja, no menciona ingresos ni egresos.
Viajes: Niega.
Residencias anteriores: Niega.
Ocupacin y ocupaciones anteriores: Estudiante hasta haber culminado
5to de secundaria. Actualmente se encuentra desocupada.
Inmunizaciones: No recuerda con exactitud.
Alergias: Refiere alergia al polvo.
Transfusiones sanguneas: Niega haber recibido y donado unidades de

Antecedentes personales fisiolgicos

Prenatales: No recuerda.
Natales: Parto normal de presentacin ceflica.
Lactancia: Leche materna.
Desarrollo psicomotor: Dificultad para comenzar a hablar, comenzando recin a
los 5 aos.
Antecedentes personales patolgicos
Enfermedades en la infancia: Paperas, varicela y sarampin.
Enfermedades de la niez: Niega.
Enfermedades en la adolescencia: Uta (Leishmaniasis) con lesiones a nivel del
brazo derecho y el tobillo derecho. Epilepsia.
Enfermedades en la juventud: Epilepsia.
Enfermedades en la adultez: Ninguna.
Hospitalizaciones anteriores: Niega.
Intervenciones quirrgicas: Niega.
Accidentes: Niega.

Antecedentes familiares
Padres: Refiere que padre padece de epilepsia y madre con salud
conservada.
Esposo: Refiere no tener esposo.
Hijos: Refiere no tener hijos.
Hermanos: Dos hermanos, 1 varon y 1 mujer. Ambos con salud conservada.
I. EXAMEN FSICO
Funciones vitales
Temperatura: 37.2C.
Frecuencia cardaca: 80 latidos por minuto.
Frecuencia respiratoria: 19 respiraciones por minuto.
Presin arterial: 110/60 mmHg.
Talla: 1,65 m.
Peso: 63 Kg.
IMC: 23,2.

Facies: Facies compuesta.

Estado general: Aparente regular estado de salud.
Estado de nutricin: Aparente buen estado de nutricin.
Estado de hidratacin: Aparente buen estado de
hidratacin.
Tipo morfolgico: Normosmico.
Actitud: Decbito dorsal activo.
Marcha: No se pudo evaluar debido a la negativa de la
paciente.
Piel y faneras: Piel triguea, tibia, delgada, de turgencia y
elasticidad conservada respecto a lo habitual. Vello corporal,
axilar y pubiano conservado. No se observan cambios en la
pigmentacin. Presenta 2 cicatrices, una a nivel del brazo
derecho y el otro a nivel del tobillo derecho como

Tejido celular subcutneo: Adiposidad de cantidad y

distribucin conservada respecto a lo habitual. No se evidencia
edema.
Tejido linftico: No presenta adenopatas en regiones
ganglionares occipitales, mastoideas, cervicales (anterior y
lateral), submandibulares, axilares. No se evidencia flogosis.
Regin mamaria: Mamas simtricas con regular cantidad de
tejido celular subcutneo. No se evidencian lesiones. No se
palpan abscesos, retracciones ni tumoraciones.
Sistema osteoarticular: Columna vertebral de eje conservado.
No se evidencia presencia de masas. Signo de Dandy negativo.
No reproduce dolor a la palpacin en ninguna articulacin de
miembros superiores e inferiores. No se palpan deformidades
articulares ni tumoraciones en ninguna articulacin de miembros

Examen regional
Cabeza
Crneo: Normocfalo, simtrico, de posicin central con movimientos
conservados; frente de tamao normal. No se evidencia cambios en la
pigmentacin ni alteraciones de la integridad de la piel.
Regin orbitaria: Piel circundante sin lesiones. Regin superciliar con
cejas pobladas, prpados retrctiles simtricos, conjuntivas conservadas,
pupilas isocricas y fotoreactivas. No se evidencia exoftalmos ni
traumatismos.
Regin auricular y mastoidea: Pabellones auriculares conservados, no
reproduce dolor a la palpacin; conducto
auditivo externo permeable,
con poco cerumen; regin mastoidea conservada, no reproduce dolor a la
palpacin
ni adenopatas; partidas no inflamadas ni dolorosas a la
palpacin.
Regin nasal: Pirmide nasal simtrica, sin lesiones. No reproduce dolor a
la palpacin, fosas nasales permeables, mucosa nasal no congestiva,

Cuello
Columna cervical: Centrada; sin limitacin de los movimientos de flexin, extensin,
rotacin y flexin lateral. Signo de Dandy negativo en vrtebras cervicales.
Trquea y cartlago tiroides: Centrales, simtricos, sin alteraciones estructurales y
mviles a la deglucin. No hay respuesta dolorosa a la palpacin.
Glndula tiroides: A la palpacin simtrica. No se palpan tumoraciones y sin
respuesta dolorosa.
Vasos sanguneos: Ausencia de ingurgitacin yugular, signo de Kussmaul negativo.
Ganglios: No se palpan adenopatas cervicales en las cadenas anterior y lateral.
Trax y pulmones
Inspeccin: Trax simtrico, sin desviaciones; no se evidencian
lesiones,
abovedamientos ni tumoraciones; respiracin conservada con frecuencia de 19
respiraciones por minuto, con patrn costoabdominal, expansibilidad torcica
conservada, no se aprecian tirajes ni retracciones.
Palpacin: Adecuada sensibilidad. No presenta dolor, ni
adenopatas supraclaviculares
(signo de Virchow negativo) y axilares. Expansin de los
vrtices y amplexacin de las
bases conservadas.
Percusin: Sonoridad conservada en regin anterior y posterior de ambos campos
pulmonares. No se evidencia hiposonoridad ni hipersonoridad.
Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien en campo pulmonar izquierdo y derecho, no

Aparato cardiovascular
Extremidades: Pulsos perifricos (humeral, radial, femoral, poplteo, tibial
posterior y pedio) perceptibles, rtmicos, regulares, de amplitud normal y
sincrnicos. No se evidencia cianosis. No se palpan edemas.
Cuello: Vena yugular externa visible en decbito dorsal con la cabeza del
paciente inclinada en 30. Pulso carotdeo rtmico, regular, de amplitud normal,
con tensin y forma conservadas. No presenta ingurgitacin yugular ni signo de
Kussmaul.
Regin precordial
Inspeccin: Trax simtrico; no se observan masas, tumoraciones ni
traumatismos; No se aprecia choque de punta ni circulacin colateral.
Palpacin: Sensibilidad conservada. Choque de punta en el cuarto espacio
intercostal a la derecha de la lnea interclavicular; no se palpan frmitos,
vibraciones valvulares ni frote pericrdico.
Percusin: Matidez cardaca conservada dentro de los lmites normales.
Auscultacin: Ruidos cardacos rtmicos, regulares, de amplitud e intensidad

Examen de abdomen
Inspeccin: Abdomen simtrico, ligeramente convexo y conservado respecto a lo
habitual; con ombligo conservado, hacia adentro y sin desplazamiento; movilidad
respiratoria conservada. No se observan hernias, plastrones, movimientos de
peristaltismo, latidos ni circulacin colateral.
Auscultacin: Ruidos hidroareos con intensidad conservada, continuos, no
acompaados de dolor; no se auscultan soplos ni frotes abdominales.
Percusin: Timpanismo en hipocondrio izquierdo con zona de Traube conservado,
matidez heptica conservado.
Palpacin: Abdomen blando, depresible. No reproduce dolor a la palpacin
superficial pero si reproduce leve dolor a la palpacin profunda a nivel del epigastrio.
Se palpa borde inferior del hgado de consistencia conservada, lisa; no se palpa
vescula biliar, bazo, plastrones, hernias, orificios o trayectos hernianos ni edema.
Puntos dolorosos: signo de Murphy negativo, signo de McBurney negativo, signo de
Blumberg negativo.
Tacto rectal: No realizado.
Aparato genitourinario
Inspeccin: No se aprecia lesiones, tumoraciones ni traumatismos en flancos y

Examen neurolgico
Estado de conciencia: Paciente consciente, lcido, orientado en persona,
tiempo y espacio.
Glasgow: 15 (respuesta motora 6, respuesta verbal 5, apertura ocular 4).
Pares craneales
I par: Reconoce olores, sin alteraciones en la olfaccin.
II par: Reconoce colores, agudeza visual conservada, campo visual sin
alteraciones.
III par: Movimientos de los msculos extraoculares (recto interno, recto
superior, recto inferior, oblicuo inferior) y elevador del prpado superior
conservado. Reflejos fotomotor, consensual de acomodacin y convergencia,
conservados.
IV par: Movimiento del msculo oblicuo superior conservado.
V par: Contraccin simtrica de los msculos masticadores conservada.
Sensibilidad conservada en regin supra orbitaria, maxilar y mandibular.
Reflejo corneal conservado.
VI par: Movimiento del msculo recto externo conservado.

VIII par: Rama coclear sin alteraciones aparentes, reconoce sonidos. Rama
vestibular sin alteraciones aparentes, no presenta nistagmos ni vrtigo, prueba de
los ndices conservado.
IX-X par: Movimientos de la deglucin conservados. Calidad y articulacin de la voz
sin alteraciones. Reflejos, farngeo y velopalatino presentes
XI par: Msculos esternocleidomastoideos y trapecio con tono y fuerza
conservados.
XII par: Lengua con trofismo, fuerza y tonicidad conservadas.
Funcin motora: Tono muscular sin alteraciones, fuerza muscular disminuida.
Maniobra de Mingazzini negativa, maniobra de Barr negativa. Reflejos
osteotendinosos profundo (bicipital, tricipital, rotuliano, aquiliano) sin alteraciones;
reflejos cutaneomucosos (abdominales superior e inferior, plantar) sin alteraciones.
Funcin sensitiva: Sensibilidad superficial (tctil, a la temperatura y dolorosa
superficial) y profunda (vibracin y posicin articular) conservada.
Funciones superiores: Praxia, gnosia, lenguaje y memoria, conservadas.

Impresin
diagnstica:
1)Cefalea de etiologa
determinar

GRACIAS