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SARCOIDOSIS

Ana Raquel Caldern Vargas


Residentes primer ao oftalmologa
Fundacin Universitaria Sanitas
Noviembre - 2016

DEFINICION
Enfermedad
inflamatoria
granulomat
osa
multisistemi
ca,
no
caseificante
mediada por
linfocitos T

De etiologa desconocida

HISTORIA

Jhonathan
Hutchinson
Describi por
primera vez en
1878
psoriasis
papilar

Cesar Boeck 1899


demostr que la
inflamacin
granulomatosa no
caseosa es el signo
patolgico
sarkoid

Christian F.
Heerfordt 1909
asociacin entre
uvetis y
Agrandamiento de
las glndulas
lagrimales y
parlisis del nervio
craneal

HISTORIA

Schumacher
1909 y Bering
1910 reportaron
iritis con
asociaciones
cutneas

Schaumann
1914 reconoce
la naturaleza
multisistemica
de la
enfermedad
linfogranulomat
osis benigna

Boeck 1916
reconoci la falta
de reaccin
cutnea a la
tuberculina en
pacientes con
sarcoidosis.

G. Rizzato,
1987, fund
la World
Association
for
Sarcoidosis
and Other
Granulomato
sis,

EPIDEMIOLOGIA

Los hallazgos epidemiolgicos son muy variados de acuerdo con


grupos tnicos o pases.

PREVALENCI
A

EE.UU.,
Inglaterra, Japn
y
los
pases
escandinavos
son
de
alta
prevalencia
En Europa afecta
mas a blancos/ por
100.000
64 en Suecia
10 en Francia
3 polonia
200 irlandeses

incidenc
ia
Suecia se estima en
64/100.000

EE.UU. 11/100.000
Afro americanos
incidencia anual
ajustada por edad tres
veces mayor en
comparacin con los
caucsico

EPIDEMIOLOGIA
INCIDENC
IA
2 PICOS
1. 20-30 aos
Forma mas
aguda
ACCESS asociacin
con exposicin
ambiental especifica
1. Trabajo agricultura
2. moho
3. insecticidas

2. 50-60 aos
Forma crnica
Mas
frecuenteme
nte asociado
con uveitis

EPIDEMIOLOGIA
Agrupacin de la sarcoidosis en
las familias
5.9% de los pacientes en el
Reino Unido tienen un
pariente afectado.
Riesgo relativo de sarcoidosis
para los miembros de la
familia en los Estados Unidos
es del 4,7%,
Los hermanos estn en
mayor riesgo 5,8%

ETIOLOGIAdiferentes causas posibles


agentes
infecciosos

predisposicin
gentica

Mycobacterias
virus y retrovirus

HLA

Polen pino

alrgenos

Otros

Agentes qumicos
Drogas
Desencadenantes medioambientales
autoinmunidad

GENETICA

HLA-B8 de
clase I
sarcoidosis
aguda

primera
asociacin

Posteriorme
nte
HLA clase II
HLA-DRB1 y
DQB1

bolsillo 9 de
HLA-DQ
bolsillo 4 de
HLA-DR

ALELOS

GENETICA
los genotipos HLA especficos confieren una
predisposicin al fenotipo de la enfermedad
ms que a la susceptibilidad
Por ejemplo, HLA-DQB1 * 0201 y HLA-DRB1 *
0301 fuertemente asociados con enfermedad
aguda y un buen pronstico.

GENETICA
2-Butyrophilin-like (BTNL2) gen en el cromosoma
6p
genoma de los Afroamericanos , genes de
susceptibilidad a la sarcoidosis en
Cromosomas 3p y 5q11
Asociaciones ms fuertes en el cromosoma
1p36 para radiografa Resolucin de lesiones
sarcoidales
en el cromosoma 18q22 para la presencia de
compromiso cardaco o renal

GENETICA
HLA-DRB1 * 1101
sarcoidosis en los negros y blancos y tuvo un riesgo
atribuible a la poblacin de 16% en los negros y 9%
en los blancos

HLA-DRB1-F47
residuo de aminocido ms asociado con
sarcoidosis

HLA clase II
marcadores para diferentes fenotipos de sarcoidosis

1. DRB1 * 0401 para ojo


en negros y blancos,
2. DRB3 para mdula
sea en negros
3. DPB1 * 0101 para
hipercalcemia
en
blancos

Estos estudios confirman una predisposicin gentica para


sarcoidosis y presentan evidencia de la variacin allica en el locus
HLA-DRB1 como un contribuyente principal

FISIOPATOLOGIA
Activacin

CPA

LT-CD4
Th1

secrecin
Compartimentacin
Clulas T

SANGR
E
CD4/CD8
Disminuido
0,8

TEJIDO
AFECTAD
O
CD4/CD8
aumentad
o
1,8

Desregulaci
n
inmunolgic

CITOQUINAS

Th1
Macrfagos
Monocitos
Clulas dendrticas

IL-2, FNT

Factor
granulomatogen
ico
(monocitos en
sangre y
macrofagos)
Progenitores
macrfagos
alveolares

IL-12,IL18

Granulomas no
caseificantes
pulmn y
multisistemicos

FISIOPATOLOGIA
IL-10

Desregulaci
n
inmunolgic
a
hiperglobuline
mia

Mantenimien
to
granulomas
Supresin de
la
inflamacin

Produccin
de
autoanticuer
pos
Deterioro
hipersensibilidad de
tipo retardado
(DTH)

Anergia

IL-12,IL18

INF

Estimula
macrfagos

IL-12

Formacin de
granulomas

Inhibiendo
IL-12 (Clls
IL-2, INF dendrticas y
(Linfocitos macrfagos)
T)
No activacin
CRONICIDAD
NK

1. Un antgeno (Ag) desconocido,


exgeno o endgeno es presentado
por la celula presentadora de
antgeno (CPA), a las clulas T (CT)
2. Inicia la acumulacin y proliferacin
de CT CD4+ con perfil Th1. Liberacion
mltiples citoquinas como IL1, 2, 15,
18, e
INF gamma.
3. Que llevan a la acumulacin y
activacin de monicitos/macrfagos.
4. Formacin de granulomas.
5.La liberacin de IL10 suprime la
respuesta inmune y la regulacin
depende de un subtipo de CT1NK
CD1d. La actividad de CTCD1d
produce
la
resolucin
por
los
granulomas

FISIOPATOLOGIA
Los
granulomas
son
compactos,
Colecciones
organizadas
de
macrfagos
y
clulas
epiteliides rodeadas por
linfocitos

Los macrfagos, frente a la


estimulacin
crnica
de
citocinas,
diferencian
En
clulas epiteliides, pierden
cierta capacidad fagoctica, y
se funden para formar las
clulas
gigantes
multinucleadas

PRESENTACION CLINICA
Sindrome de Lfgren
Sindrome de Heerfordt

INICIO
AGUDO

Tos , disnea
manifestaciones
extrapulmonares

INICIO
INSIDIO
SO

PRESENTACION CLINICA
Sindrome de Lfgren

Sindrome de Heerfordt
(fiebre uveoparotidea)

Eritema nodoso
Linfadenopatia
hiliar bilateral
Fiebre, anorexia
y artralgia

Uveitis
Parotiditis
Fiebre
Paralisis de
pares craneales(
VII)

Pulmonares
Cutaneas
SNC

Otras
extrapulmonar
es

26-50%

segmen
to
anterior

OCULARES

SITEMICAS

MANIFESTACIONES CLINICAS

Segmen
to
posterio
r
Otros

SARCOIDOSIS OCULAR
segmento anterior
85%

uvetis anterior en un 22% a


70% de
Pacientes con afectacin
ocular, y suele ser
granulomatosa
Abundantes precipitados en el
endotelio
corneal,
bilaterales,
ndulos iridianos,
sinequias e incremento de la
presin ocular

SARCOIDOSIS OCULAR
segmento anterior
85%

Conjuntiva se afecta 70% casos


Granuloma sarcoide semilla de
mijo (nodulo solitario-amarillo)
simblefaron
catarata

SARCOIDOSIS OCULAR
segmento posterior
25%

Vitritis 3-62%
Uveitis intermedia 16-38%
Afeccin nervio 7-34%
Panuveitis 9-30%
Vasculitis retinal 9-34%

VASCULITIS RETINAL
PERIFLEBITIS
Exudados
perivenulares
Infiltracin
celular
snowboll

ORBITA
glndula lagrimal Para ser el rgano
ms comnmente afectado (7% a 69%)
ms frecuente entre los pacientes negros

Dacrioadenitis
Dacriostenosis
Oftalmoplejia externa dolorosa
Diplopa
Granuloma sarcoide tejidos blandos
(simula inflamacin orbitaria)

COMPLICACIONES
OCULARES

edema macular
cistoideo
Masa coroidal
solitaria
Obstruccin ramas
venosas

SARCOIDOSIS PULMONAR
el compromiso ms serio
y frecuente (90%)

ganglios hiliar
y mediastnico

la
mortalidad
de
la
mismaestimada en el 510%.

largo de los linfticos


alrededor de los
bronquios y vasos
sanguneos,

lesiones alveolares

tos o disnea, sibilancias

SARCOIDOSIS PULMONAR

La Sarcoidosis pulmonar puede ser estadificada, de acuerdo a sus imgene


radiogrficas

SARCOIDOSIS CUTANEA
Afectada en el 9-37% de los casos

ERITEMA NODOSO
LESIONES GRANULOMATOSAS
Placas
LUPS PERNIO
eritematosas
Papulas, placas
o granos
Sensibles al
Lesiones
tacto
violceas
Afecta piernas,
Induradas
rodillas, muslos
Afecta cuello,
y antebrazos
mejillas, dedos,
orejas

Lesiones papulosas

Lupus Pernio
Granuloma en cicatriz

Lupus Pernio

SARCOIDOSIS CUTANEA

SISTEMA NERVIOSO
5% a un 25%

predileccin por la
base del cerebro, los
pares craneanos y
las meninges
nervio facial es el
ms comnmente
afectado

parlisis, paresias, signos


piramidales, sndrome menngeo,
demencia, sndrome hipotlamopituitario, diabetes inspida,

SARCOIDOSIS
CARDIACA

Manifestaciones 5%/necropsia 70%


Arritmias y bloqueo completo

cervicales, los supraclaviculares, los inguinales, los axilares,


los epitrocleares y los mandibulares
GANGLIONA Aumentan de tamao, no son confluentes, no se adhieren a
R
planos superficiales ni profundos, y no son dolorosos

HEPATICO: 80%, colestasis, cirrosis, hipertensin portal,


alteracin enzimas 20%
HEPATICA
ESPLENOMEGALIA: pancitopenia

ESPLENICA

SARCOIDOSIS
OSEA
ARTICULAR

Ostetis Qustica de Jngling


pequeos huesos de las manos y los pies.
ARTRITIS (90%) rodillas y los tobillos, es poliarticular, poco
dolorosa, migratoria y transitoria,

glndula tiroides puede manifestarse con bocio difuso o


nodular con hipertiroidismo. La tiroiditis de Hashimoto con
anticuerpos antitiroideos circulantes elevados
ENDOCRINA
Hipercalcemia 10% - 17%

RENAL

nefritis intersticial con granulomas con insuficiencia renal


Nefrolitiasis, nefrocalcinosis (hipercalcemia), hipercalciuria
20%

ASOCIACIONES

SARCOIDOSIS EN NIOS
menos comn en nios
Incidencia: 0,06 casos por
100.000 Nios de 4 aos de
edad o menos, aumentando con
la edad a 1.02 casos por
100.000 nios entre 14 y 15
aos.
El cuadro clnico fue similar al de
los adultos. Los nios ms
pequeos presentaron
predominantemente Lesiones
cutneas, uvetis, artritis y
cambios en la etapa 1
La prueba cutnea de KveimSiltzbach es negativa,

DIAGNOSTICO

estudio histopatolgico
compatible

Cuadro clnico
sospechoso

Pruebas
Laboratorio
Enzima
convertidora
angiotensina
Lizosima
Calcio
Proteina
surfactante D

Test radiolgico Biopsia


Radiografa trax
SCAN Gallium
Tomografa de
emisin de
positrones

pulmon
Conjuntiva
Glandula lagrimal
piel

DIAGNOSTICO
1. ECA (enzima convertidora
angiotensina)

normalmente presente en el endotelio vascular De muchos rganos


(pulmn, rin, intestino delgado, tero, prstata, tiroides,

testculos, glndulas suprarrenales) y en macrfagos.


La ACE srica es dependiente de la edad (menores de 21
niveles ms altos)
No excluye el Diagnostico
60%
al 90% con esteroides sistmicos, otro agente
Tratamiento
inmunosupresor afecta los niveles

DIAGNOSTICO
ECA

DIAGNOSTICO
CALCIO

LISOZIMA
1.normalmente secretada por
los monocitos
2.dependen de la edad
( aumento
en sujetos mayores de 60
aos)
3.clula epiteliide del
granuloma (fuente de
elevacion)
4. TAMBIEN ELEVADOS EN:
eritema nodoso,tuberculosis,
silicosis, asbestosis y
Beriliosis.

1. 10% a 15%
2. aumento de
Concentraciones de 1,25dihidroxi-vitamina D3
(calcitriol).
3. calcitriol se produce en los
sitios de enfermedad activa
por alvolos
Macrfagos y posiblemente
linfocitos T

BIOPSIA
GLANDULA LAGRIMAL

1. frnix inferior es el
sitio preferido
2. Tamao de la biopsia
es de aproximadamente
1 cm de largo por 3 mm
de ancho

Los granulomas no necrotizantes (no


caseantes)
Histiocitos,
clulas epiteliides

centro
Granuloma

Las clulas gigantes


multinucleadas
Rodeado de linfocitos, clulas
plasmticas y
Fibroblastos en la periferia

TEST DE KWIEM-STILZBACH
El es una prueba inmunolgica, que al igual que
otras pruebas cutneas, mide hipersensibilidad
retardada.
Consiste en la inyeccin intradrmica de un
antgeno proveniente del bazo o ganglio linftico
de un enfermo con Sarcoidosis activa
lectura se efecta entre la 4 y 6 semanas.
Positivo (80% al 90% ): sitio de inoculacin se
encuentra un ndulo que al estudio
histopatolgico demuestra un granuloma sarcoidal.
no aprobada por la FDA

DIAGNOSTI
CO

ALGORITMO DE
EVALUACION

DX DIFERENCIAL

TRATAMIENTO
uvetis anterior leve esteroides tpicos y
cicloplejicos
ESTEROIDES SITEMICOS: uvetis anterior
no responde, uveitis posterior,
compromiso nervio ptico
Prednisona VO va desde 40 mg a 80 mg por da
y se mantiene por semanas a meses
dependiendo de la respuesta clnica

metrotexate.: alta dosis inhibe


replicacin celular, bajas dosis
propiedades antinflamatorias (inhibe
formacin de granulomas)

TRATAMIENTO
talidomina: actividad antibacteriana
1 g/da para las tetraciclinas y de 200
mg/da para
la minociclina o la doxiciclina
tetraciclinas: propiedades
inmunomodulatorias y antiinflamatorias,
inhibira la produccin de TNF alfa por los
monocitos humanos y los macrfagos
alveolares

Infliximab: anticuerpo monoclonal


quimrico anti TNF que se une e
inactiva al TNF-alfa,
IV dosis de 3 mg a 10 mg/kg, en la
semana 0, 2, 6 y luego cada 2 meses.

50 mg a 400
mg/da
Responden con
100 mg/dia.