ENFERMEDAD HEMOLTICA

EPIDEMIOLOGA

Afecta el

5 % de los matrimonios
1-10 % sensibilizacin 1er embarazo
30 % 2do embarazo
50 % 3er embarazo
2 % pos aborto y 4 % provocado
85 % es Rh negativo

CaVero Ll. X curso intensivo de formacin continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.

EPIDEMIOLOGA
Prevalencia

1-6 /1.000

Mortalidad

perinatal relacionada
es del 1,5/ 10.000.

CaVero Ll. X curso intensivo de formacin continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.

TIPOS DE SANGRE

40 %
34 %

(+)
86%

9%
7%
6%
3%
2%
1%

(-)
14%

ETIOLOGA

66%

incompatibilidad ABO

33%

incompatibilidad Rh

2%

incompatibilidad otros ag

CaVero Ll. X curso intensivo de formacin continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.

Sistema Grupo
sanguneo

Rh (no-D)

Kell
Duffy

Kidd

Ac CAUSANTES DE ENFERMEDAD
Antgenos relacionados
a enfermedad
Severidad de la enfermedad
hemoltica
HEMOLTICA
hemoltica
C

Leve a moderada

Leve a severa

E
e

Leve a moderada

Leve a severa con hidrops fetal

Leve a severa

Fya

Leve a severa con hidrops fetal

Fyb

No es causa de enfermedad hemoltica

Jka
Jkb

Leve a severa

M
MNSs

N
S
s

Lutheran

Lua
Lub

Leve
Leve a severa

Leve

Dia
Diego

Dib

Leve a severa

SINNIMOS

Eritroblastosis Neonatal
Anemia Hemoltica del Recin Nacido
Anemia Congnita del Recin Nacido
Eritroblastosis Fetal
Icterus Gravis Neonatorum
Incompatibilidad Rh

CaVero Ll. X curso intensivo de formacin continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.

DEFINICIN

Expresin multisistmica en el feto/neonato secundaria a la

hemlisis de eritrocitos fetales por inmunoglobulinas
presentes en suero materno.

Las manifestaciones clnicas son mltiples y de gravedad

variable e incluyen anemia, insuficiencia cardiaca, metaplasia
medular, hdrops fetal, hiperbilirrubinemia neonatal y muerte
fetal/neonatal
Paso de eritrocitos fetales a madre con antgenos heredados del padre que no posee
la madre
Produccin de Anticuerpos en la madre

Bowman JM. Hemolitic disease. In: Creasy RK, Editors. Maternal fetal medicine 4 th edition. Philadelphia: WB saunders:
1999; 736 67.

FACTORES

La sensibilidad depende de:

La cantidad del inoculo o paso de glbulos
rojos fetales.
coexistencia de incompatibilidad ABO entre la
madre y el recin nacido.
cerca de 30-35% de personas Rh negativas no
responden al Ag Rh.
Destruccin de gr fetales en la circulacin materna
Remocin de desechos de GR por fagocitos hepticos

CaVero Ll. X curso intensivo de formacin continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.

RESPUESTA INMUNOLGICA

La Respuesta inmunolgica primaria al

antgeno Rh es lenta (requiere sem a

meses) y Ac inciales son IgM, de alto PM
(900000), no atraviesan placenta.
Ms tarde

se producen IgG, de bajo PM

(160000), q cruza la placenta y ocasiona
hemlisis fetal (tipo IgG1 e IgG3).
CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21 EDICIN.. Pag 916 y ss.

RESPUESTA INMUNOLGICA

Si parte de la
sangre del feto
pasa al
torrente
sanguneo de la
madre, su cuerpo
producir
anticuerpos en
respuesta.

CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21 EDICIN.. Pag 916 y ss.

RESPUESTA INMUNOLGICA

Estos anticuerpos
podran pasar de
nuevo hacia el feto a
travs de la placenta
y causar dao en los
glbulos rojos de
ste, ocasionado
anemia de leve a
grave en dicho feto.

CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21 EDICIN.. Pag 916 y ss.

FISIOPATOLOGA

NO SENSIBILIZACIN
PREVIA

Los eritrocitos fetales acceden al torrente

sanguneo materno
El sistema inmune trata las clulas fetales
como sustancias extraas y forma Acs antiRh(D)

IgM
pm: no pasan barrera placentaria
Dependen dosis transf desde el feto

FETO NO AFECTADO
1 EMBARAZO

(V>0.5 ml aumenta el riesgo de

sensibilizacin)

CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21 EDICIN.. Pag 916 y ss.

Esta fotografa muestra GR normales, GR

lesionados y GR inmaduros que an contienen sus
ncleos.

Eritropoyesis exagerada
Eritroblastemia
Lesin heptica
Hipoproteinemia
Hidrops

INCOMPATIBILIDAD Rh
FETORh(+)

MADRE-Rh(-)
SENSIBILIZADA

Ig G

PLACENTA

FACTORES INFLUYENTES

Presencia
concomitante de
incompatibilid ABO

1/3 de poblacin Rh (-)

est genticamente
determinada a no
responder al
antgeno.

Embarazo extrauterino
BX de vellosidades coriales
Amniocentesis, Cordocentesis
Drogadiccin
Placenta previa
Desprendimiento placentario
Versin externa
Operacin cesrea
Alumbramiento manual
Aborto

CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21 EDICIN.. Pag 916 y ss.

BASES DEL DIAGNSTICO

Deteccin pacientes riesgo de Isoinmunizacin RH

- Madre Rh ( - ) Padre Rh ( + )

Deteccin pacientes Isoinmunizados

- Antecedentes Obsttricos
- Determinacin anticuerpos maternos (Ac) contra factor D sistema Rh
membrana eritrocitica fetal

Deteccin severidad de Isoinmunizacin Rh

- Grado de anemia perinatal y sus complicaciones

CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21 EDICIN.. Pag 916 y ss.

PRIMER CONTROL PRE NATAL

IDENTIFICACIN DE PACIENTES CON RIESGO DE ISOINMUNIZACION:

INCOMPATIBILIDAD SANGUNEA DEL MATRIMONIO
GENOTIPO DEL CNYUGE
ANTECEDENTES MATERNOS
EVOLUCIN GESTACIONES ANTERIORES
DATOS DE MORBIMORTALIDAD PERINATAL, ICTERICIA, TTOS
GAMAGLOBULINA EN PARTOS ANTERIORES
ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES
COOMBS Indirecto: Titulacin de Ac maternos circulantes anti
Rh D
valorar el grado de riesgo de desarrollar anemia hemoltica

Nicolaides, KJ, et al. Maternal serum anti D antibody conentration and assessment Of rhesus isoinunisation. BMJ 1992;
304: 1155

PRUEBA DE COOMBS indirecto (madre)

DEMUESTRA LA
PRESENCIA DE IgG en el
suero de la embarazada
(+): CUANDO HAY
AGLUTINACIN
INDICA QUE EN LOS GR SE
FIJARON AC PRESENTES
EN EL SUERO ESTUDIADO
CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21 EDICIN.. Pag 916 y ss.

PRUEBA DE COOMBS indirecto (madre)

El ttulo de anticuerpos debe ser determinado

en toda paciente Rh negativo entre las semanas
12,14

Debe ser repetido con intervalos de 2 semanas

a 1 mes hasta que los niveles indiquen que deben
realizarse pruebas diagnsticas ms invasivas

CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21 EDICIN.. Pag 916 y ss.

PRUEBA DE COOMBS DIRECTO (RN)

DEMUESTRA LA PRESENCIA DE AC
MATERNOS IgG FIJADOS A LA
SUPERFICIE DEL ERITROCITO DEL
RN
1 GOTA DE SUSP SALINA DE GR
DEL RN LAVADOS + 1 GOTA DE
SUERO DE COOMBS
(+): CUANDO HAY AGLUTINACIN.
INDICA QUE EN LOS GR DEL RN
ESTN AFECTADOS

CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21 EDICIN.. Pag 916 y ss.

PRUEBA DE LILEY

TITULACIN AC ALBUMINOSOS > 1:16

ANTECEDENTES MORBIMORTALIDAD PERINATAL
POR EHP
ESTUDIO ESPECTROFOTOMTRICO DEL LA EN
EMBARAZOS > 27 SEMANAS
PREDICE SEVERIDAD DE LA AFECTACIN FETAL
MIDE BILIRRUBINA EN LA: DIRECTAMENTE
REALCIONADO CON GRAVEDAD DE LA
ENFERMEDAD

CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21 EDICIN.. Pag 916 y ss.

PRUEBA DE LILEY

MIDE AUMENTO INTENSIDAD PTICA A 450NM

DE LONGITUD DE ONDA
SE TOMAN 10 ML DE LA
CENTRIFUGACIN, FILTRACIN
LECTURA RANGO ESPECTROFOTOMETRICO
GRAFICACIN LOGARITMICA

CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21 EDICIN.. Pag 916 y ss.

PRUEBA DE LILEY

3
2
1

PRUEBA DE LILEY
MANEJO DE LAS PTES SEGN LA CURVA LILEY
CONDUCTA A SEGUIR SEGN RESULTADO DE ESPECTROFOTOMETRIA
DEL LIQUIDO AMNIOTICO
ZONA 1

ZONA
2

ZONA
3

REPETIR EN
4 SEM

REPETIR EN
1 SEM

CORDOCENTESI
S

ZONA 1

PARTO AL TERMINO

ZONA 2

REPETRI AMNIOCENTESIS EN 1 SEM

ZONA 3

CORDOCENTESIS

ZONA 1

PARTO AL TEMINO

ZONA 2

REPETIR AMNIOCENTESIS EN 2 SEM

ZONA 3

CORDOCENTESIS

HENMATOCRITO FETAL < 30 % TRANSFUSION

PARTO
HEMANTOCRITO FETAL > 30 % REPETIR
CORDOCENTESIS EN 1 SEM

CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21 EDICIN.. Pag 916 y ss.

DETECCION Y CUANTIFICACION DE AC CONTRA FACTOR D SISTEMA

Rh

Medicin de los valores de Ac y comparacin

con el standart internacional. (enzyme like
antiglobulin technique)
Utilidad en descubrir presencia / grado de
Isoinmunizacin
ELAT: 0.5-0.8 ug/ml Isoinmunizacin levemoderada
ELAT: 0.5-4 ug/ml Afectacin grave
ELAT:
> 4 ug/ml Afectacin severa.

Gratacs E.Terapia Fetal; Indicaciones y tcnicas actuales; Barcelona;2002;119-33

AMNIOCENTESIS

Espectrofotometra liquido amnitico para determinacin

pigmentos de bilirrubina como indicador de hemolisis y grado de
anemia fetal
Puede realizarse tcnicamente a partir de la semana 16 de
gestacin en las madres que:

Indicaciones :
Titulos coombs indirectos > nivel critico
Ecografia revele signos de compromiso fetal
Antecedente de feto muerto o hidropico

Sikkel, E, et al. Amniotic fluid Delta OD 450 values accurately predict severe
Fetal anemia in D alloinmunization .Obstet Gynecol 2002;100: 51

ULTRASONIDO

Establecer edad Gestacional ( Eco temprana )

Valoracin de bienestar fetal

Guiar procedimientos ( amniocentesis cordocentesis)

Determinar grado de anemia indirectamente

Dukler, D,et al. Noninvasive test to predict fetal anemia: A study comparing Doppler And ultrasound parameters. Am J
Obstet Gynecol 2003;188:1310

ULTRASONIDO
Placentomegalia

Ascitis

Aumento diametro
Vena umbilical

Derrame pleural

Polihidramnios

Derrame pericrdico

Hepato esplenomegalia

Edema cuero cabelludo

celular subcutneo

mtodo fiable para dX de Hidrops Fetal

Poca utilidad para el dX y manejo de anemia fetal

Dukler, D,et al. Noninvasive test to predict fetal anemia: A study comparing Doppler And ultrasound parameters. Am J
Obstet Gynecol 2003;188:1310

HYDROPS FETALIS

ULTRASONIDO

Placentomegalia

Hidrotorax

Ascitis
Dukler, D,et al. Noninvasive test to predict fetal anemia: A study comparing Doppler And ultrasound parameters. Am J
Obstet Gynecol 2003;188:1310

VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ARTERIA CEREBRAL

MEDIA
Medicin de velocidad mxima de ACM
feto anmico conserva la entrega de oxgeno al cerebro
aumentando flujo cerebral de sangre de viscosidad baja.

METODOLOGIA PARA MEDIR PICO SISTOLICO MAXIMO ACM

- Feto en periodo de reposo por lo menos 2 minutos
- Madre debe estar en apnea
- Visualizacin polgono de Willis con doppler color
- Imagen debe ocupar mas 50% de la pantalla y la ACM
debe ser visualizada completamente
- El ngulo de insonacin cercano a 0 grados
- Las ondas deben ser similares (5 a 15) medir PVS
- La medicin debe realizarse al menos en 2 ocasiones
Mari G, et al. No invasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia due to Maternal Red-Cell
Alloinmunization; The N England J Med 2000; 342:9

VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ACM

Aumento de la velocidad del flujo en la ACM

Concentracin de hB fetal
La correlacin entre el flujo en la ACM es
mucho mas robusta cuando la Hb fetal esta
por debajo de 10
Reemplaz la determinacin de bB en La
Reduce en numero de procedimientos
invasivos
Sensibilidad del 100 %

Mari G, et al. No invasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia due to Maternal Red-Cell
Alloinmunization; The N England J Med 2000; 342:9

cordoscentsis

Indicaciones:

Una medida =/> percentil 80 de zona II en el

grfico de Liley
Entra en la zona " transfusin intrauterina
Pico sistlico ACM > 1.5 mltiplos de la mediana
edad Gestacional
Tener disponible sangre O Rh ( - ), segn
necesidad de TIU

Moise, Jr, et al. Diagnosis and management of Rhesus (Rh) alloimmunization. In up todate, abril 26 , 2006

cordoscentsis

Utilidad:
- Determinacin tipo de sangre Rh
- Recuento de reticulocitos
directo

- Hb / HTO
- Coombs

Transfusin intrauterina si: Hematocrito < 30 %

Feto inmaduro

Manos expertas
Riesgo muerte fetal

1.5 % posterior a semana 24

5 % previo a semana 24

Weiner, CP,et al. Management of fetal hemolityc disease by cordocentesis. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:546

INDICADORES CLINICOS DE TRANSFUSION FETOMATERNA IMPORTANTE

Aborto
Embarazo molar
Embarazo ectopico roto
Biopsia de vellosidad corinica
Amniocentesis , Cordocentesis
Muerte de un gemelo
Versin externa, Trauma abdominal
Cesrea

Recin nacido plido ( Hg < 10 G / DL )

Desprendimiento prematuro de placenta
Placenta previa
Partos traumticos
Partos Instrumentados

Test de Kleihauer Betke:

Determina VOLUMEN DE
SANGRE FETAL QUE HA
INGRESADO ALA MADRE
0,2 ML/5LT

Regla de bowman:
(edad gestacional -20) x10

Bowman J, et al. Rh inmunoglobulin: Rh profilaxis. Beast practice y researcch haematology 2006 ;19 : 27 - 34

OBJETIVOS DEL MANEJO

disminuir ttulo de Acs maternos

mejorar la anemia fetal
evitar complicaciones de EHP (hdrops)
alcanzar madurez fetal para inducir el parto

CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21 EDICIN.. Pag 916 y ss.

PROFILAXIS

La dosis standard de inmunoglobulina Rh es 300 ug, (neutraliza hasta 2530 ml de sangre Rh (+) que pasa a circulacin materna.)

INDICACIONES
1. Si hijo Rh (+) con prueba Coombs directa (-), a 24 y 72 horas
postparto.
2. Si el esposo es Rh (+)
A las 28 semanas de gestacin,
y a las 24 a 72 horas postparto, si el RN es Rh (+) con Coombs
indirecto negativo, independientemente del grupo ABO del
nio.
3. Si se omiti la administracin de la gamaglobulina 24 a 72 h
postparto, puede an administrarse hasta 4 sem despus del
parto.
4. Si presenta un aborto o amenaza de aborto, un embarazo
ectpico o mola hidatidiforme, excepto cuando el marido es
Rh (-).

PROFILAXIS
EXCEPTO QUE EL PADRE SEA RH (-), TAMBIEN SE APLICAR EN CASOS
DE:
5. Si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades
coriales o cordocentesis. La dosis administrada debe
repetirse cada vez que se efecte un nuevo procedimiento.
6. Si se produce una hemorragia transplacentaria masiva.
7. Si existe HEMorragia de la segunda mitad del embarazo
La incidencia de inmunizacin en madres Rh (-) tratadas en el
postparto con gamaglobulina Rh al tener un nio Rh (+), es
de 2%.
SI se administran, adems, 300 ug de gamaglobulina hiperinmune
a 28 sem, la incidencia disminuye al 0,2%.

FRACASO EN LA PROFILAXIS

Aplicacin Tarda
Dosis Inadecuada
Sensibilizacin durante el embarazo
Madre errneamente clasificada
No envo de muestras de sangre de cordn
Falta de profilaxis en sntoma de aborto, aborto
espontneo o clandestino
Drogadiccin materna, por uso de jeringas
comunes

Medicina basada en
evidencia

Insuficiente evidencia para recomendar la

inmunoglobulina IV para la ictericia hemoltica isoinmune
en recin nacidos.
Referencia - revisin sistemtica last updated Mar 2002 27 (
Cochrane Library 2002, nmero 3:CD003313)
Altas dosis de terapia de inmunoglobulina intravenosa
asociada con un mayor riesgo de enterocolitis
necrotizante (NEC) en recin nacidos con ictericia severa
hemoltica isoinmune.
Referencia - Pediatrics 2010 Jan;125(1):139.
Transfusin intrauterina en casos leves-moderados y
graves de la anemia fetal asociado con similares
resultados neonatales y de desarrollo.
Referencia - Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed 2009 May;94(3):F201