Enfermedad por reflujo

gastroesofgico
Ricardo Mendoza Mendoza

Al final de la clase yo espero que

ustedes sepan:
1. Identificar los sntomas de reflujo
gastroesofgico
2. Hacer un diagnstico de la entidad
3. Que tratamientos indicar
4. Conocer las manifestaciones extraesofgicas
5. Cules son sus complicaciones
6. Que es el Esfago de Barrett y su seguimiento
7. Tener una idea clara de la importancia del
problema

El reflujo gastroesofgico
es normal
Flujo retrgrado de contenido gstrico hacia el
esfago.
Frecuentes durante y despus de las comidas.
Duracin <5 minutos
Raros en las noches

Los que tienen Enfermedad por reflujo

gastroesofgico tienen adems:
Una condicin que aparece cuando el reflujo del
contenido del estmago, ocasiona sntomas y/o
complicaciones
Produce sntomas con o sin dao de la mucosa
esofgica

! DIAGNSTICO ES CLNICO !

SNTOMAS DE ERGE
COMUNES
PIROSIS
REGURGITACIN

SNTOMAS MENOS
COMUNES
Eructos
Sialorrea - Naseas
Dolor torcico
Hipo / Globus

En Lima metropolitana

Pirosis 32.2%
Regurgitacin 44.8%
Pirosis y/o regurgitacin 55.8%
No hay diferencia entre hombres y
mujeres
Slo la cuarta parte consulta al
mdico pero el 38,6% usa
medicamentos
Chavez Rossell Tesis de maestria

Enfermedad por reflujo gastroesofgico en pacientes

que acuden para endosocopia por diagnstico de
dispepsia

Cul es el principal problema por el que una

persona desarrolla enfermedad reflujo
gastroesofgico?
1.
2.
3.
4.

Por tener una hernia hiatal

Por tener mas relajaciones transitorias del EEI
Por tener menor contraccin del EEI basal
Tener mas acidez gstrica

http://youtu.be/9bnIuKiHdDE

Fisiopatologa
Disfuncin
del EEI

Hipotona
basal

Incompetencia de la
barrera antireflujo

Factores
permisivos

Factores anatmicos

Reflujo patolgico

Relajaciones
transitorias

barrera
mucosa
enz.
pan.

aclaramiento

bilis

H+ pepsina

Factores
agresivos

no ERGE

ERGE

sin esofagitis

Factores
defensivos
con esofagitis

No todos los pacientes con reflujo gastroesofgico

tienen la misma historia natural

Reflujo gastroesofgico no erosivo

Reflujo gastroesofgico erosivo
Pacientes con tendencia a desarrollar Esfago de
Barrett

MANIFESTACIONES
EXTRAESOFAGICAS
Asociacin establecida :

Ronquera Disfona Laringitis

Tos crnica, broncoespasmo, asma
Prdida del esmalte dental, erosiones
Probable asociacin :
Faringitis, sinusitis, otitis media recurrente
Fibrosis pulmonar idioptica

Diagnstico diferencial.
Enfermedades de tubo digestivo.

Acalasia.
Esofagitis por medicamentos
Estenosis en estomago o duodeno por:
Ulcera pptica.
Cncer gstrico.
Enfermedad coronaria

COMPLICACIONES DE ERGE
EROSIONES
ULCERA ESOFGICA
ESTENOSIS
ESFAGO DE BARRETT

SNTOMAS ASOCIADOS A
COMPLICACIONES
Disfagia
Odinofagia
Sangrado digestivo alto

Esofagitis erosiva

Estenosis pptica

ESFAGO DE
BARRETT
Presencia de epitelio
columnar con clulas
caliciformes en el esfago
distal ( MI ) , que
predispone al desarrollo
de adenocarcinoma de
esfago

Qu es el esfago de barrett?

Riesgo para desarrollar

adenocarcinoma de esofago

CANCER
Displasia de
bajo grado
Esofago
de
Barrett
ERGE

Displasia
de alto
grado

Esofago de barrett en el hnal en el 2004

9900
9800
9700
9600
9500

BARRETT
ENDOSCOPIA

9400
9300
9200
9100
9000

GLORIA VARGAS CARDENAS

REV GASTROENTROL. PERU 2010: 30, 284-304

Tasas de incidencia de adenocarcinoma esofgico en pacientes con

esfago de barrett y en poblacin general
Hvid-Jensen et al nejm 2011:365:1375-83

Incidencia por
1000 persona ao

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

1.Sntomas y signos de alarma : Prdida de peso, disfagia,
odinofagia, hemorragia, anemia, vmitos recurrentes
2.Falla al tratamiento mdico
3. Diagnstico y vigilancia del Esfago de Barrett
4.. Si el diagnstico no es claro
5.> 50 aos con ERGE larga data o de inicio reciente

MTODOS DIAGNOSTICOS
PHMETRIA
ESTUDIO GOLD STANDARD.
96% ESPECIFICIDAD SI SE
CORREALCIONA CON SINTOMAS.
SOLO DETECTA REFLUJO ACIDO.

IMPEDANCIA
DETECTA EL REFLUJO ACIDO Y NO
ACIDO

Cambios en el estilo de vida

Bajar de peso
Elevacin de la cabecera de la cama
Evitar comidas nocturnas
Evitar caf, alcohol o comidas
condimentadas

ESOFAGITIS EROSIVA
Inhibidores de bomba de protones
por 8 semanas y luego
mantenimiento
REFLUJO GASTROESOFAGICO NO
EROSIVO
Ranitidina o Inhibidores de bomba
de protones segn la respuesta

Terapia de mantenimiento
En reflujo gastroesofgico erosivo y
Barrett
IBP todos los dias

En reflujo gastroesofagico no erosivo

IBP a demanda

Los que tienen sntomas

semanales de reflujo
gastroesofgico tienen
disminucin de la calidad de vida
Tienen malos puntajes en el cuestionario
de calidad de vida SF 36:
Limitacin en la actividad fsica debido a
problemas de salud
Limitacin en actividad diaria por
problemas fsicos
Dolor en el cuerpo
Percepcin de su estado general de salud
Vitalidad

Pacientes con episodios de reflujo

menos de una vez por semana

Tenan bajos puntajes en el area de

vitalidad comparado con los que no
tenan episodios de reflujo
gastroesofgico

Ronkainen et al Alimen pharmacol ther 2006 jun 15; 23:1725-

 No haba diferencia en los puntajes de

calidad de vida entre los pacientes con o
sin esofagitis

DISCUSS SURVEY
Mas de la mitad de los encuestados dijeron que
ellos ocasionalmente (39%) o nunca (19%)
discutian sus sntomas con su mdico.

Mas de tres cuartas partes de los encuestados

(77%) describi sus sntomas como moderados y
un tercio suspendio actividades sociales o
salieron mas temprano por sus sntomas.

 Qu es importante en la historia
clnica de un paciente con
enfermedad por reflujo
gastroesofgico?

1. Hacer preguntas abiertas

2. Hacer preguntas sobre calidad de
vida
3. Hacer preguntas mas especficas
a)Precipitantes
b)Factores que lo calman
c)Severidad
d)Temporalidad y frecuencia
e)Sntomas asociados

Usted esta haciendo la historia clnica de un paciente de 25 aos que

entr en la guardia por diarrea que al momento de la entrevista ya
no tiene.
Sin embargo el paciente le dice que sufre de acidez y pirosis desde
hace 1 ao de forma recurrente.
Son las 2am por lo que no puede llamar al gastroenterlogo y su
smartphone se acaba de caer y malograr por lo que no puede
revisar el uptodate. Qu le recomendara al paciente?
a)Iniciar Inhibidores de bomba de protones
b)Ir a una phmetra para confirmar el diagnstico de reflujo
c)Indicarle que debe realizarse una endoscopa para evaluacin por
ser un sntoma persistente

 Un diagnstico presuntivo de ERGE

puede ser establecido por la
presencia de sntomas tpicos de
pirosis y rejurgitacin.
La terapia mdica emprica con un
IBP est recomendada en este
contexto.
Guias de diagnstico de manejo de ERGE ACG 2013

MODIFICACIONES DEL
ESTILO DE VIDA

RECOMENDACIONES

BAJAR DE PESO

Recomendacin importante
para los que tienen un IMC > 25
o acaban de ganar peso

ELEVACIN DE LA CABECERA
DE LA CAMA

Recomendado en pacientes con

reflujo nocturno

EVITAR COMER TARDE

Evitar comidas con grasas 2 a 3

horas antes de reclinarse en la
cama

NO FUMAR NI TOMAR

No es recomendacin

EVITAR CHOCOLATE, COMIDAS

CONDIMENTADAS, BEBIDAS
CARBONATADAS, CTRICOS

No es recomendacin a menos
que haya una mejora en el caso
individual.

Guias de diagnstico de manejo de ERGE

ACG 2013

 El hermano de tu novia(o) de 25 aos te consulta porque

sufre de acidez y regurgitacin desde hace 2 aos todos los
das, calma si toma un omeprazol (inhibidor de la bomba
de protones) al da pero si no lo toma vuelve a tener
molestias, el quiere curarse y te pide consejo (tu quieres
quedar bien con la familia de tu novia(o)
Cul sera tu consejo?
a)Aumentar la dosis del medicamento
b)Reforzar las medidas no farmacolgicas
c)Podra proponersele ciruga anti reflujo

Ciruga en pacientes con

1. Ciruga es una opcinERGE
de tratamiento a largo plazo en
pacientes con ERGE
2. No est recomendado en pacientes que no responden a
terapia con IBP
3. La Phmetra ambulatoria y la manometra son pre
requisitos antes de la ciruga
4. La terapia quirrgica es tan efectiva como la terapia
mdica en pacientes seleccionados con ERGE crnica
cuando es hecha por cirujanos expertos
Guias de diagnstico de manejo de ERGE ACG 2013

En una junta mdica el otorrino con el neumlogo te evalan a

ti por tener tos crnica de 6 meses de evolucin, el otorrino
ve laringitis posterior por reflujo en la laringoscopia y el
neumlogo una hernia hiatal por la tomografa.
Ambos estan de acuerdo en que la tos crnica es por reflujo
gastroesofgico y eres enviado a una ciruga antirreflujo
Te operaras?
a)Primero probara inhibidores de bomba de protones
b)Primero hara una phmetra, si es normal no hay reflujo
c)Si me operara

PACIENTES CON LARINGOSCOPIA COMPATIBLE CON REFLUJO GASTROESOFAGICO

40%
60%

ERGE POR
IMPEDANCIA
NO ERGE POR
IMPEDANCIA

Nicola de Bortoli, et al World j gastroenterol 2012 ,18(32)4363-4370

PORCENTAJE DE MEJORA LUEGO DE CIRUGA ANTIRREFLUJO

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

87.8
75.4

72

Brown et al. Surg Endosc 2011:3852-3858

1. ERGE puede ser considerado un co factor potencial en

pacientes con asma, tos crnica o laringitis. Una evaluacin
cuidadosa de otras posibles causas debe ser hecha en todos los
pacientes.
2. Una prueba teraputica con inhibidores de bomba de protones
es recomendada para tratar sntomas sntomas extraesofgicos
en los pacientes que tienen adems sntomas tpicos de reflujo
3. El monitoreo del reflujo debe ser considerado antes de una
prueba con inhibidores de bomba de protones en pacientes con
sntomas extraesofgicos en pacientes que no tienen
sntomas .
4. No se debe plantear ciruga para tratar sntomas
extraesofgicos en el paciente que no responde a la supresin
de cido con un inhibidor de bomba de protones
Guias de diagnstico de manejo de ERGE ACG 2013

Ideas para llevar

El diagnstico de ERGE es clnico
Usualmente el paciente recibe prueba teraputica con IBP de inicio y se indican
medidas no farmacolgicas
Ciruga es una buena alternativa para el reflujo crnico que responde a IBP
Las complicaciones del ERGE son esofagitis, ulceras, estenosis y Esfago de Barrett
Pueden haber manifestaciones extraesofgicas como tos crnica, asma, laringitis,
prdida del esmalte dental
Debe descartarse organicidad en el paciente con reflujo de inicio tardo, el que no
responde a tratamiento, si hay disfagia, odinofagia, hemorragia, prdida de peso
El paciente con Esofago de Barrett debe realizarse una endoscopia cada 3 aos
para buscar la presencia de displasia