EMBARAZO GEMELAR

GENERALIDADES
Embarazo Gemelar

Gestacin simultnea de dos fetos

Embarazo Mltiple
Gestacin simultnea de tres o ms fetos
Frecuencia
1 x 80 (Ley de Hellin)

EMBARAZO GEMELAR
INCIDENCIA DE EMBARAZO MULTIPLE:
LEY DE HELLIN
Gemelar .. 1 x 80 embarazos
Triples

80 .. 1 x 6400 embarazos
Cudruples 80 1 x 512,000 embarazos
Quntuples
80 ..
1 x 40`960,000 emb.
2

ECOGRAFIA DE GEMELOS DE 9
SEMANAS EN 4D

ECOGRAFIA DE TRILLIZOS CON 8

SEMANAS EN 4D

EMBARAZO GEMELAR
La ecografa es de gran valor para evaluar el

riesgo relativo de morbilidad y mortalidad en

los embarazos mltiples al determinar el tipo
de gemelos del que se trata y la disposicin
de la placenta y las membranas, as como
complicaciones y anomalas asociadas con
EM.

Los riesgos y la severidad, se acenta con

cada feto adicional.

EMBRIOLOGIA
Los

embarazos
gemelares
son
consecuencia de la fertilizacin ya sea de
2 ovocitos separados dicigotos ( F M )
o de 1 solo ovocito monocigotos ( I )

Alrededor

2/3 de embarazos gemelares

son dicigticos

EMBRIOLOGIA
Los gemelos dicigotos se desarrollan como

un embarazo nico formando su propio

blastocisto y se implantan en tero a los 7
dias de la fecundacin ( da origen a
placenta, CU, feto)

Entonces se implantan dos blastocistos y

son bicorinicos
biamniticos

(dos

placentas)

EMBRIOLOGIA
Los gemelos monocigotos fecundan 1 solo

ovocito (primeros estadios de embriogenesis)

El numero de placentas y de amnios en un
embarazo gemelar, depende del momento
en que el cigoto (ovocito fecundado) se
divide, en relacin con la diferenciacin del
corion y el amnios.

EMBRIOLOGIA
La divisin del cigoto antes del da 4

(antes de la formacin del blastocisto)

implica un embarazo bicorinico y
biamnitico.
Una vez que se diferencia ya no se divide.

EMBRIOLOGIA
Son un 25% de los embarazos gemelares

monocigotos.
Despus de la formacin del blastocisto, la
entidad embriolgica que se divide para
formar los gemelos es la masa celular
interna

EMBRIOLOGIA
La divisin de la masa celular interna

entre los das 4 y 8 despus de la

fecundacin ( luego de la formacin del
blastocisto pero antes de la formacin del
amnios)
provoca
un
embarazo
monocorinico y biamnitico
Se da en un 70 % de los embarazos
gemelares monocigoticos.

EMBRIOLOGIA
La divisin de un embarazo monocigoto mas

all de los 8 das despus de la fecundacin

(despus de la formacin del amnios)
genera un embarazo monocorinico y
monoamnitico y se da en el 5 % de los
gemelos monocigticos
La divisin del disco embrionarios despus
de los 13 das de la fecundacin, en general
es incompleta y son los gemelos siameses.
Todos los siameses son monocigticos y se
asocian con un corion y un amnios nicos.

FRECUENCIA
La

frecuencia de embarazo gemelar

monocigtico es independiente de la
poblacin, raza, edad y paridad materna y
se presenta en 1 de 250 nacimientos.
Por el contrario la frecuencia de embarazos
dicigticos varia entre las poblaciones,
desde Nigeria que va de 1 en 20 hasta
Japn que va de 1 en 500 nacimientos.
La frecuencia de los embarazos gemelares
dicigticos varia con la edad (35 a 39 aos)
antecedente previo de EG dicigtico y uso
de frmacos inductores de la ovulacin.

FRECUENCIA
En los ltimos veinte aos, tanto las

tcnicas de reproduccin asistida como el

incremento de la edad materna, han
generado un aumento de embarazos
mltiples.
La mortalidad peri natal en la gestacin
gemelar es 6 veces mayor que en la
gestacin nica, debida, principalmente, a
la prematuridad, que llega a afectar al 3050% de estas gestaciones.

FRECUENCIA
El parto prematuro (PP), especialmente el

que tiene lugar antes de las 32 semanas

de gestacin, es la primera causa de
morbi mortalidad peri natal.
Prcticamente, todos los recin nacidos de
menos de 24 semanas mueren, mientras
que por encima de las 32 semanas, la
supervivencia es prxima al 100%.

FRECUENCIA
Entre las 24 y las 32 semanas, existe un

riesgo elevado de mortalidad peri natal, pero,

sobre todo, de secuelas en los supervivientes.
En la gestacin nica, la incidencia de PP de
menos de 32 semanas es del 1-2%, mientras
que en la gestacin gemelar es del 5.5% en
gemelos
bicoriales
y
del
9.2%
en
monocoriales.
Esta diferencia en funcin de la corionicidad
es secundaria al polihidramnios presente en
la
transfusin
feto-fetal,
complicacin
especfica de la gestacin gemelar monocorial.

DIAGNSTICO DE
EMBARAZO GEMELAR
Anamnesis
Antecedentes

familiares.

Drogas
Sntomas

de gestosis exagerada

DIAGNSTICO DE
EMBARAZO GEMELAR
Examen Fsico
Mayor

ganancia ponderal
Altura uterina > EG estimada
Palpacin mltiples partes fetales
Polihidramnios
Auscultacin de dos focos de LCF
Edema / Palidez

EMBARAZO GEMELAR
Embarazo Gemelar segn cigocidad
Bivitelino o Bicigtico
(66%)
Univitelino o Monocigtico (33%)
Bicorial

- Biamnitico
(30%)
Monocorial - Biamnitico
(65 %)
Monocorial - Monoamnitico (5%)

CIGOCIDAD
Embarazo gemelar
Monocigtico
Bicorial Biamnitico

Biamnitico

Bicigtico

Monocorial

Monoamnitico

Imagen que nos representa el proceso de formacin de

gemelos tanto de dicigticos como de monocigticos.

EMBARAZO GEMELAR
MONOCIGTICO

 Resumen de los principales factores que intervienen

para embarazo mltiple.

Diagnstico Ecogrfico de Corio Amniocidad

El conocimiento de la corionicidad es importante debido a que los
gemelos MC (no los DC) pueden tener anastomosis vasculares en la
placenta que podra resultar en SFTT.

Diagnstico Ecogrfico de Corio Amniocidad

La alta tasa de perdida fetal de los gemelos MC antes
de la semana 24, resultando temprano el
aparecimiento
del
SFTT
y
clarificando
subyacentemente la importancia del diagnstico
temprano de la corionicidad. Adems la determinacin
de la corionicidad es mas fiable temprano en la
gestacin que en gestaciones mas avanzadas la
exactitud en el primer trimestre de la gestacin es de
casi un 100%.

Ejemplo: MC-BA.

Diagnstico Ecogrfico de Corio Amniocidad

1. Bicorinico - biamnitico

Dos placentas claramente

separadas
Fetos con sexo diferente
Membrana divisoria gruesa ( 2
capas
amniticas y una
corinica )

Bicorial-biamnitico

Bicorial-biamnitico
placenta

placenta

Bicorial-biamnitico
placenta

placenta

(a). Gemelar bicorial - biamnitico.

Signo Lambda. Se establece precozmente el diagnstico de corionicidad.
En este caso se trata de un embarazo bicorial - biamnitico.
(b). Membrana interamnitica. Obsrvese el grosor de la membrana
correspondiente a un embarazo gemelar bicorial - biamnitico.
(c). Polos ceflicos .
(d). Corte transversal a nivel del abdomen en embarazo bicorial biamnitico.
(a)
(b)
(c)
(d)

Diagnstico Ecogrfico de Corio Amniocidad

2. Monocorial biamnitico

Una placenta

Fetos del mismo sexo

Membrana divisoria delgada

( slo 2 capas de amnios )

Monocorial Biamnitico

Monocorial Biamnitico

Diagnstico Ecogrfico de Corio Amniocidad

Diferencias entre una placenta

y dos

fusionadas:

membrana divisoria de los sacos llega

a la placenta en forma de T en los
gemelos monocoriales , una placenta.
membrana interamnios llega en forma
de letra Lambda en los casos de 2
placentas fusionadas.

Diagnstico Ecogrfico de
Corio - Amniocidad
Bicoriales-Biamniticos: La divisin del huevo tiene

lugar muy precozmente, en el estadio de mrula (antes

de 4to da). Signo de lambda y tabique de separacin
>2 mm. Representa 1/ 3 del total de gemelos
monocigticos.
Monocoriales-Biamniticos: Se produce cuando la
divisin ocurre una vez diferenciado el corion y antes
de la diferenciacin del amnios (entre 4-8 da). Son 2/
3 de los gemelos monocigticos. Tienen signo de la T
con tabique de separacin < 2 mm (amnios+amnios)
Monocoriales- Monoamniticos: Placenta y saco
amnitico son comunes. Se produce cuando la escisin
del embrin ocurre entre el 8-13 da. Se produce en el
perodo de disco laminar. Su frecuencia es 1%

Lambda

El signo lambda en algn estadio del embarazo es

diagnstico de gemelos DC pero que la ausencia
del signo lambda a las semanas 16 20 no es
prueba conclusiva de gemelos MC.

Diagnstico Ecogrfico
de Corio - Amniocidad
3. Monocorial monoamnitico

Una placenta

No se observa membrana

Fetos del mismo sexo

Gemelar Monoamnitico

Gemelar Monoamnitico

Gemelar Monoamnitico

(e).Gemelar monocorial - monoamnitico. 12 semanas. Corte longitudinal.

Se observa nica masa placentaria y ausencia de membrana divisoria.
(f).Gemelar monocorial - monoamnitico. 12 semanas. Corte longitudinal.
Se observa nica masa placentaria y ausencia de membrana divisoria.
(g) Embarazo mltiple. 5 semanas, se observan tres sacos gestacionales
bien definidos correspondiente a fecundacin in vitro.
(e)
(f)
(g)

La identificacin de dos placentas separadas es diagnstico de

embarazos DC, pero en la mayora de los casos, las dos placentas
estn adyacentes una con otra y podra ser difcil la
diferenciacin de la placenta fusionada de los DC con la placenta
de los MC. La visualizacin de la membrana intergemelar excluye
la placentacin monoamnitica. E: BC-BA

Esta membrana comprende cuatro capas (dos amnios y dos corion) en

embarazos DC, pero solo dos capas de amnios en embarazos MC. El espesor
de la membrana intergemelar es comnmente usado para determinar la
corionicidad (2 o ms mm para los DC) pero la reproducibilidad es muy pobre
y no es muy realizable. La corionicidad puede ser determinada con 100% de
exactitud por la visualizacin del espacio celmico extraembrionario (dos en
DC y uno en MC) entre el amnios y el corion, en el primer trimestre. El eco
transvaginal es necesario para hacer esto. La amnionicidad en un gemelo MC
puede ser determinada por el nmero de sacos vitelinos, la cual corresponde
con el nmero de aminos y la membrana intergemelar que los divide.

Mltiple triple

1
2

Mltiple cudruple

4
3

Embarazo gemelar de 6 semanas, imagen 3D: se aprecian 2 sacos distintos y

separados: dicigticos. Los 2 embriones se denotan mediante asteriscos. Este
embarazo lleg al trmino (semana 38) sin complicaciones. Un nio y una nia
sanos.

Embarazo de Alto Orden: Trillizos. En la imagen se observan claramente los 3

sacos gestacionales y los 3 embriones. Este embarazo culmin de manera
prematura (semana 31) por complicaciones maternas; sin embargo, los 3
bebs evolucionaron muy bien, sus pesos estuvieron entre 900 y 1300 gramos

Caso clnico Embarazo mltiple doble de 8 semanas con sndrome del

embrin evanescente: ntese uno de los sacos con un embrin visible y otro
sin embrin. Esto ocurre hasta en el 60% de los embarazos dobles y
usualmente no representa problemas para el otro beb. El saco residual se
absorber sin inconvenientes. La estructura redondeada hueca es la vescula
vitelina y el cilindro blanco es la masa embrionaria

ECOGRAFIA DE GEMELOS CON 10

SEMANAS EN 4D

Diagnstico Diferencial
Embarazo de mayor Edad gestacional
Macrosoma Fetal
Polihidroamnios asociado a Tumor

abdominal (miomas, ovario)

Hidrops Fetal

BI-BI

M-BI

BI-BI

M-M

Gemelos Siameses
(monocigticos)
Clasificacin segn sitio de unin anatmica de

los fetos
Simtricos
toracpagos
cranepagos
pigpagos
Asimtricos
Epignatos
Teratpagos

Ecografa pre-natal a las 36 semanas mostrando

gemelos unidos por la pared abdominal.

(a). Siameses toraco-onfalpagos

Corte transversal a nivel del torax. Las cavidades cardacas se encuentran unidas.
(b). Corte transversal a nivel abdominal.
Hay unin clara compartiendo
hgado.
(a)
(b)

GESTACION GEMELAR
FACTORES ASOCIADOS (dicigoticos)
Raza
Herencia
Paridad
Edad

Materna
Drogas

GESTACION GEMELAR
COMPLICACIONES MATERNAS
Parto prematuro
Sindrome Hipertensivo
Anemia materna
Diabetes gestacional

GESTACION GEMELAR
COMPLICACIONES PERINATALES
Crecimiento fetal discordante
Sindrome de transfusin feto-fetal
Muerte de uno de los gemelos
Malformaciones congnitas
Gemelo acrdico

GESTACION GEMELAR
50

24
A
b
o
r
t
o

P
r
e
m
a
t
u
r
e
z

40
34

35
30
25

R
CR
IC
UI
U

H
T
A

C
I
D

A
n
e
m
i
a

R
P
M
10
P

Otros = Metrorragia III T. (= P.P./ DPNI)

Feto muerto in tero

5
Otros

GESTACION GEMELAR
MORTALIDAD PERINATAL
Mortalidad neonatal 51/1000 nv
Mortalidad fetal 28/1000 nv
Biamnitico-bicorial 10%
Biamnitico-monocorial 25%
Monoamnitico-monocorial 50%

GESTACION GEMELAR
CAUSAS DE MORTALIDAD
Prematurez

15.9 /1000 nv

Retardo de crecimiento intrauterino

15.1/1000nv
Transfusin feto fetal 11.7/1000nv
Anomalas congnitas 10.1/1000nv

Gemelos Monocigticos
Monocorial
Complicaciones
1. Sindrome Transfusin Feto-Fetal
Gemelo transfusor o donante
Gemelo transfundido o receptor
2.
3.
4.

Gemelo Acrdico
Crecimiento fetal discordante
Muerte de uno de los fetos

1.- TRANSFUSIN FETO FETAL

Definicin:
Es el desequilibrio, agudo o crnico entre
gemelos monocorinicos, que comparten
anastomosis
vasculares placentarias,
producindose transfusin sangunea de un
feto al otro ( donante y receptor).
Se da en uno de cada 2000 embarazos

TRANSFUSIN FETO FETAL

Incidencia
5 a 17% de los embarazos monocorinicos.
Mortalidad
100% sin tto. Si se presenta antes de las 26
sem.
55 a 80 % sin tto. Si se presenta a las 28
sem.

Anastomosis Vasculares en
Placenta nica

(a) Imagen que muestra un caso de sndrome transfusin trasfundido.

(a)

Anastomosis Vasculares en Placenta

nica
Superficiales
Arteria - arteria
Vena - vena
Profundas
Arterio - venosa

64 %
19 %
58 %

TRANSFUSION FETO FETAL

Discordancia de pesos

TRANSFUSION FETO FETAL

Polihidroamnios

Oligoamnios

TRANSFUSION FETO FETAL

Cardiomegalia y ascitis

Edema

TRANSFUSIN FETO FETAL

Criterios diagnsticos:
- Discordancia severa en el peso de los
fetos
- Polihidramnios alrededor del gemelo ms
grande ( receptor ) y
oligoamnios
alrededor del gemelo pequeo (donante)

TRANSFUSIN FETO FETAL

-

Anemia en el feto donante ,

hemoglobina mayor del 5%

valores

de

- Cardiomegalia y edema en feto pequeo

- Palidez en placenta del donante y pltora
sangunea en la placenta del receptor

2.- GEMELO ACARDICO

GEMELO ACARDICO

Se observa feto acardio y placenta.

El acardio, se presenta como una
masa sin forma, donde en uno de
sus extremos presenta dedos
rudimentarios. En la placenta se
observa la insercin de 3 cordones:
normal, hipotrfico y atrfico.

3.-CRECIMIENTO FETAL DISCORDANTE

Diferencia de peso ecogrfico, ms del 20%del
feto mayor
Causas:
masa

placentaria desigual
anormalidades en cordn umbilical
sindromes genticos
sindrome de transfusin feto -fetal
gemelo acrdico

CRECIMIENTO FETAL DISCORDANTE

CLASIFICACIN FETOS DISCORDANTES

Grado I
Discordancia

del peso que vara entre un

20 a 25%
Grado II
Diferencia del peso, mayor a 25%

FETO PAPIRACEO:
Masa abdominal con hallazgos macroscpicos compatibles
con feto muerto amorfo confirmado por anatoma patolgica.

Rx simple evidenciando
estructuras seas en regin
abdominal

C) Gemelo portador
del fetus; ntese la
amplia cicatriz postoperatoria

A) Macroscopa del feto

extrado del abdomen
del gemelo
sobreviviente
observndose
esqueleto axial.

B) Rx. del fetus.

4.- MUERTE DE UN GEMELO

3 - 4 % de todos los gemelos.
88 % ocurre en gemelos monocorinicos
No tiene efecto si son bicorinicos
Morbimortalidad del gemelo sobreviviente de
25 % .
Necrosis en parnquima renal y cerebral