PIE

DIABTICO
E10.5
IM. Marios

DEFINICIN

Infeccin, ulceracin y destruccin de tejidos profundos

de la extremidad inferior, asociadas con alteraciones
neurolgicas y diversos grados de enfermedad vascular
perifrica. (OMS)
Infeccin, ulceracin o destruccin de tejidos profundos
del pie asociadas con neuropata o enfermedad arterial
perifrica en las extremidades inferiores de los
pacientes con diabetes. (Internacional Working Group
on the Diabetic Foot, 2007)
Alteracin clnica de base etiopatognica neuroptica
inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que con
o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante
tramatico, se produce la lesin y/o ulceracin del pie.
(Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular)

EPIDEMIOLOGA

Alrededor de 15% de los pacientes diabticos tendr

en el transcurso de la enfermedad, lceras en las
extremidades inferiores.
El 7 a 20% requerirn posteriormente amputacin de
la extremidad.
La ulcera diabtica en el 85 % de los casos es
precursor de amputacin.
Incidencia : 1.4%, prevalencia: 5.3 y 10.5%
Mortalidad perioperatoria de 6% y posoperatoria 50%
a los tres aos, por causas cardiovasculares
secundarias a macro y microangiopata.

ETIOPATOGENIA

MANIFESTACIONES CLNICAS

La infeccin puede presentarse como afectacin de la piel

superficial localizada en el sitio de una lesin preexistente o
como una infeccin de la piel o estructuras profundas de la piel
que se ha diseminado ms all del sitio de trauma local.Estas
infecciones pueden extenderse posteriormente a las
articulaciones, los huesos y la circulacin sistmica.
Infecciones del pie diabtico son acompaados a menudo por
las manifestaciones cardinales de la inflamacin (eritema,
calor, hinchazn y dolor)y / ola presencia de pus en una
lcera o una fstula.Sin embargo, estos signos locales de
infeccin no puede ser evidente en ciertos casos.Las
infecciones pueden no manifestarse con calidez y eritema en el
contexto de la isquemia severa.Los diabticos con neuropata
sensorial pueden tener disminuida la sensibilidad en la zona
afectada y por lo tanto no pueden quejarse de calor, ni, en
algunos casos, se dan cuenta de que la infeccin est
presente.

MICROBIOLOGA

Infecciones superficiale: cocos grampositivos aerobios

(incluyendo S. aureus, S. agalactiae, S. pyogenes, y
estafilococos coagulasa negativos).
lceras
profundas,
infeccin
crnica,y/otratados
previamente con antibiticos son ms propensos a ser
polimicrobiana.los microorganismos anteriores, adems de
los enterococos, enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa,
y anaerobios.
Las heridas con extensa inflamacin local, necrosis, drenaje
maloliente, o gangrena con signos de toxicidad sistmica
deben presumir que los organismos anaerobios, adems de
los patgenos mencionados.Patgenos potenciales incluyen
estreptococos anaerobios, especies de Bacteroides y
Clostridium.

CLASIFICACIN
Clasificacin clnica de una infeccin de pie diabtico
Gravedad de
Las manifestaciones clnicas de la infeccin
la infeccin
Sin infectar

Heridas que carecen de la purulencia o cualquier manifestacin de inflamacin.

Leve

La presencia de 2 manifestaciones de inflamacin (purulencia o eritema, dolor,

sensibilidad, calor o induracin), o cualquier celulitis / eritema se extiende 2 cm
alrededor de la lcera, y la infeccin se limita a la piel o tejidos subcutneos
superficiales;no hay otras complicaciones locales o enfermedad sistmica.

Moderado

Infeccin (como el anterior) en un paciente sin manifestaciones sistmicas y

metablicamente estable pero que tiene 1 de las siguientes caractersticas: la
celulitis se extiende> 2 cm, linfangitis, que se distribuyen por debajo de la fascia
superficial, absceso de tejido profundo, gangrena, y la participacin de msculos,
tendones, articulaciones o huesos.

Grave

La infeccin en un paciente con toxicidad sistmica o inestabilidad metablica

(por ejemplo, fiebre, escalofros, taquicardia, hipotensin, confusin, vmitos,
leucocitosis, acidosis, hiperglucemia grave.

DIAGNSTICO

TAMIZAJE

A todos los pacientes con DM2 se les deber de realizar una evaluacin anual
completa del pie (G de r B); la cual deber de incluir lo siguiente:
1.- Identificacin de los factores de
2.- Identificacin de las prcticas del cuidado de los pies.
3.- Inspeccin general de la integridad de la piel e identificacin de deformidades
musculo-esquelticas.
4.- Evaluacin vascular, la que incluye evaluacin de los pulsos pedios.

El examen neurolgico recomendado est diseado para identificar a los pacientes

que tienen perdida de la sensibilidad protectiva e incluye 4 pruebas clnicas:
Evaluacin
Evaluacin
Evaluacin
Evaluacin

de
de
de
de

la sensibilidad presora: usando un monofilamento de 10 g

la sensibilidad vibratoria: usando un diapasn de 128Hz
la sensibilidad dolorosa: usando un alfiler
los reflejos del tobillo: usando un martillo de reflejos

*Se recomienda que por lo menos dos de stas deben ser realizadas en el
tamizaje.
El tamizaje inicial de enfermedad arterial perifrica deber de incluir la
identificacindel antecedente de claudicacin y una evaluacin de los pulsos
pedios. (G de r C)
El ndice tobillo-brazo deber de ser realizado en todo paciente con sntomas de
enfermedad arterial perifrica. Adems a pacientes > 50 aos y considerar en
aquellos menores que tengan factores para enfermedad arterial perifrica como
tabaquismo, hipertensin, dislipidemia o duracin de la diabetes > 10 aos.

TRATAMIENTO

El manejo multidisciplinario es recomendado para los individuos con

ulceras en el pie y pie de alto riesgo (G de r B),
Se deber referir a los pacientes con antecedente de tabaquismo, perdida
de la sensibilidad protectiva y anomalas estructurales o antecedentes de
complicaciones de miembros inferiores. (G de r C)
Se deber referir a los pacientes con sntomas significativos o ndice tobillo
brazo positivo para evaluacin vascular especializada.
Los pacientes con diabetes y pie de alto riesgo debern de ser educados en
relacin a sus factores de riesgo y al manejo apropiado de los mismos,
Pacientes con neuropata, evidencia de incremento de la presin plantar o
deformidades del pie pueden ser adecuadamente manejados con el
calzado apropiado.
Los callos pueden ser desbridados con un bistur, por un especialista en el
cuidado del pie.
Las heridas sin evidencia de infeccin del TCS u sea no requeran
antibioticoterapia. La terapia antibitica emprica puede ser estrechamente
dirigida a los cocos gram positivos aerbicos en muchos pacientes, pero
aquellos con riesgo de infeccin por grmenes resistentes o previamente
tratados o con infecciones severas requerirn regmenes de amplio
espectro y debern de ser referidos para el manejo especializado.

Terapia emprica
Infeccin leve- se pueden tratar ambulatoriamente con va oral. El tratamiento
debe incluir la actividad contra la flora de la piel incluyendo estreptococos y
Staphylococcus aureus.Los agentes con actividad frente a Staphylococcus aureus
meticilina-resistente (MARS) se deben utilizar en pacientes con infecciones
purulentas y aquellos en riesgo de infeccin por MARS Los pacientes que no
responden al tratamiento deben recibir tratamiento antimicrobiano prolongado que
incluya actividad contra MRSA, bacilos aerbicos gram-negativos y anaerobios .
Infeccin moderada- Tratamiento emprico de las lceras profundas con
extensin a la fascia debe incluir actividad contra estreptococos, Staphylococcus
aureus (MARS), bacilos aerobios y anaerobios gram-negativas; se puede utilizar va
oral en muchos casos.
Los pacientes que presentan extensas infecciones que involucran tejidos profundos
deben recibir terapia parenteral. La cobertura emprica para Pseudomonas
aeruginosa no siempre puede ser necesario a menos que el paciente tiene un
riesgo particular, como una herida macerada o uno con una exposicin significativa
a humedad .
Las infecciones graves- terapia antibitica parenteral de amplio espectro.En la
mayora de los casos, el desbridamiento quirrgico es tambin necesaria.La
terapia emprica debe incluir actividad contra estreptococos, MARS, bacilos
aerobios gramnegativos y anaerobios.
Terapia especifica
Terapias complementarias- terapias adyuvantes para el tratamiento de
infecciones del pie diabtico incluyen el cierre de heridas asistido por vaco,
oxgeno hiperbrico ygranulocitos factor estimulante de colonias(G-CSF).

Los agentes orales para el tratamiento emprico de

las infecciones leves a moderadas de pie diabtico
Regmenes individuales con actividad frente a
estreptococos y estafilococos (MSSA)
Cefalexina/ dicloxacilina/amoxicilinaclavulnicooclindamicina
regmenes de dos medicamentos con actividad
frente a estreptococos y MARS
Clindamicina /Linezolid/ penicilinaocefazolinaodicloxacilina
MS
trimetoprim-sulfametoxazolodoxiciclina
Regmenes de dos frmacos con actividad contra
estreptococos, MRSA, bacilos aerobios y anaerobios
gramnegativos
trimetoprim-sulfametoxazol
MS
amoxicilina-clavulnico /La clindamicina
MS
La ciprofloxacinaolevofloxacinaomoxifloxacina
La dosificacin de antibiticos para los adultos
Cefalexina
500 mg cada 6 horas
dicloxacilina
500 mg cada 6 horas
clindamicina
300 a 450 mg cada 6 a 8 horas
Linezolid
600 mg cada 12 horas
penicilina V potsica
500 mg cada 6 horas
100 mg por va oral cada 12
doxiciclina
horas
amoxicilina-clavulnico
875/125 mg cada 12 horas
Ciprofloxacina
750 mg cada 12 horas
Levofloxacino
750 mg cada 24 horas
Lmoxifloxacina
400 mg cada 24 horas

Agentes parenterales para el tratamiento

emprico de infecciones moderadas a severas
de pie diabtico
Dosificacin
(adultos) *

Actividad
contra
Pseudomonas

Inhibidores Beta-lactam
Ampicillinsulbactam

3 g cada 6 horas

No

Piperacillintazobactam

4,5 g cada 6 a 8 h

S, c/6h

Carbapenems
Imipenemcilastatina

500 mg cada 6 horas S

Meropenem

1 g cada 8 horas

Ertapenem

1 g cada 24 horas

No

Las fluoroquinolonas
400 mg IV cada 24
horas

Metronidazol ms
uno de los sgts:

500 mg IV c/ 8 h

No

Ceftriaxona

1 a 2 g cada 24/h

No

Ceftazidima

2 g cada 8 a 12 h

Cefepime

2 g cada 12 horas

Ciprofloxacina

400 mg IV c/ 8-12 h

Levofloxacino

750 mg IV cada 24 h

Aztreonam

2 g cada 6 a 8 h

moxifloxacina
Otros regmenes

Ms uno de los siguientes si la cobertura de MRSA

se justifica
Vancomicina

15 a 20 mg / kg c/ 8-12

Linezolidyen

600 mg IV c/ 12 h

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

REFERENCIAS

Direccin General de Salud de las Personas Ministerio de

Salud. Gua de Prctica Clnica para la Prevencin,
Diagnstico, Tratamiento y Control de laDiabetes Mellitus
Tipo 2. Lima-Per. 2014.
Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, et al. 2012 Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de Amrica gua de prctica
clnica para el diagnstico y tratamiento de las infecciones
del pie diabtico. Clin Infect Dis 2012; 54: E132.
Bakker K, Schaper NC, International Working Group on
Diabetic Foot Editorial Board. The development of global
consensus guidelines on the management and prevention of
the diabetic foot 2011. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28
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