Abordaje de un paciente con

Anemia
Dr. Rafael Hurtado
Dr. Eduardo Bonnin
Dra. Micaela Martnez
MIP Silvia Hernndez
MIP Rodrigo Rodriguez

Caso Clinico #1
Femenina de 35 aos de edad con antecedente de Ca
folicular de
tiroides tratada por tiroidectoma y yodo radiactivo. Gesta 0,
sangrados menstruales abundantes por miomatosis uterina.
Ha recibido
transfusin previa. Presenta sndrome anmico
caracterizado
por palidez de mucosas, atrofia de papilas linguales, uas
quebradizas,
astenia, adinamia. Se solicita Perfil de Anemia.

Caso Clinico 2
Paciente femenina de 35 aos de edad, medio socioeconmico
bajo, multiparidad gesta VI, para VI. Padecimiento desencadenado
durante la ltima gestacin la cual no tuvo control prenatal,
manifestado por palidez intensa y disnea de medianos esfuerzos.
En el posparto inmediato amerit transfusin. A la exploracin
fsica en el puerperio mediato se encontraron mucosas
intensamente plidas, atrofia de papilas linguales, soplo sistlico
funcional plurifocal, no existen adenomegalias ni hepatosplenomegalia.

Anemia

Definida como una masa de eritrocitos

insuficiente para transportar el O2 a los
tejidos perifricos de manera adecuada,
as como una disminucin de los
niveles normales de hemoglobina.
Para ver esta pelcula, debe
disponer de QuickTime y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).

Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

Anemia

Existen 3 parmetros para establecer su

presencia:
Hemoglobina (OMS: mujeres < 12g, hombres
<13 g a nivel del mar).
Hematocrito.
Concentracin de eritrocitos (menos fiable).

Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

Hemoglobina

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disponer de QuickTime y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).

Formada por:
4 cadenas polipeptdicas (globinas) unidas
a un grupo Hemo.
Hemo esta conformado por:
1. SuccinilCoA + glicina = pirrol.
2. 1 pirrol x 4 = Protoporfirina IX.
3.La protoporfirina IX + Fe = HEMO
Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

Hemoglobina
Cifras de Hb (mg/dl) en la Cd. De Mxico
Normal

+ 2 DE

- 2 DE

Hombre

17.4

19.2

15.6

Mujer

14.6

16.6

12.6

Embarazo

12 +- 2

Valores en ancianos

En el estudio NHANES III (1988- 1994)

prevalencia de anemia se eleva despus de

los 50 aos.
10% > 65 aos eran anmicos.
20% > 85 aos tambin.

1/3: Anemia por deficiencia nutricional.

1/3: por enfermedad crnica o IRC.

Hemoglobina

Para ver esta pelcula, debe

disponer de QuickTime y de
un descompresor TIFF (sin co mprimir).

Poblaciones a mayor altitud:

Aumenta 1 mg/dl por cada
decremento de 3 - 4% de
SaO2.
Fumadores: > 1 cajetilla/da
aumenta de 0.5 - 1 mg/dl.
Raza negra: Valores menores
de 0.5 mg/dl.

Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

Volumen corpuscular medio

Tamao promedio de la poblacin

eritrocitaria.

Valores normales
80-90
+9
VCM
f

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disponer de QuickTime y de
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Factores que lo alteran:

Distorsiones de la forma.
Niveles altos de leucocitos.
Edema osmtico sbito.
Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Hemoglobina celular media

Cantidad de Hb que se encuentra en

cada eritrocito.
Valores normales
HCM
32 +-2 pg

Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Concentracin media de Hb corpuscular

Valores normales
CMHC

33 +- 3%

Concentracin relativa de la Hb
intracelular.

Uso principal para esferocitosis

hereditaria: > 36%.
Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Amplitud de distribucin eritrocitaria

Expresa la presencia de anisocitosis.

Valores normales
ADE

20%

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disponer de QuickTime y de
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> Anemia ferropnica y megaloblstica.

Normal: Talasemias.

Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

Clculo Valores de Biometra Hemtica

Actualmente se miden masa de RBC, Hb

y VCM, y se calculan:
FRMULAS
Hto

MCV x concentracin de RBC

MCH

Hb/ concentracin de RBC

MCHC

Hb/MCV

Anemias
Recordar!!
-Valores en limite inferior no implica optimo
en cuanto
a morbi mortalidad.
Limitaciones
BH
Patel KV, Racial variation in the relationship of anemia with
mortality and mobility disability among older adults. Blood.
2007 Feb 6

Rango
almplio HB,
HTC
es tan amplio que
perdidas del hasta
15% de masa
eritrocitaria pueden
no detectarse
HTC basal 49 %

Poblacion
especial valores
normales pueden no
aplicar a ciertos grupos
especiales:
-Gran altura
-Fumadores
-Atletas
-Edad Mayor
-Uso IECA
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Schrier,S.L. Approach to the adult patient with anemia, UpToDate , 16.2: May 2008

Clasificacin de la OMS
Clasificacin OMS
Grado I

10 - 13 mg/dl

Grado II

8 - 9.9 mg/dl

Grado III

6 - 7.9 mg/dl

Grado IV

< 6 mg/dl
http://www.who.int/en/

Anamnesis

Inicio.
Antecedentes transfusionales.
Hbitos nutricionales (pica:anemia ferropnica).
Ingestin de alcohol.
Hiporexia, fiebre, diaforesis, prdida de peso.
Parestesias en calcetn: Def. B12.

Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Cuadro clnico
Fatiga
Disnea
Taquicardia
Palpitaciones
Insuficiencia cardiaca
en pacientes con
enfermedad CV previa

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disponer de QuickTime y de
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disponer de QuickTime y de
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Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Manifestaciones Clinicas
O2

25%60%

FC
Gasto
5 g/dL (Htc15 %)

8-9 g/dL

Signos/Sintomas
Compensacion
inadecuada

Weiskopf RB; Viele MK, et al, Human cardiovascular and metabolic

response to acute, severe isovolemic anemia. JAMA 1998 Jan 21;279(3):217-21 .
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Exploracin fsica

Inicio insidioso:
Para ver esta pelcula, debe
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Palidez de tegumentos.
Choque de punta aumentado.
Amplia presin de pulso.
Taquicardia en presencia de ejercicio.
Soplo mesosistlico u holosistlico en la punta
o el borde del esternn con irradiacin a
cuello.

Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Examen
Fisico
Datos a Buscar
Ictericia
Palidez
(2)68 % de personal medico pudo detectar
concentraciones de bilirubina de 3.1
(1) sensibilidad y especificidad
varian de19
mg/dL
%-70% y 70%-100% respectivamente
Hepato/
Espleno

Exploracion

Rectal

Petequias
Linfadeno
(1) Nardone DA, Usefulness of physical examination in detecting the presence or
absence of anemia, Arch Intern Med 1990 Jan;150(1):201-4
www.themegallery.com
(2)Ruiz MA, The clinical detection of scleral icterus:
observations of
multiple examiners., Mil Med 1997 Aug;162(8):560-3.

Exploracin fsica

Inicio:

Agudo: Signos de hipovolemia e hipoxia.

Prdida > 30% en <12h: Hipotensin postural
+ taquicardia con ejercicios.
Prdida > 40%: Datos de choque.
Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

Abordaje
Biopsia
Supresion medular?
Tiene deficit de Ac folico
O B12? Por que?

Ac Folico/ B12?
Cinetica de hierro

Tiene deficit de hierro?

Por que?
Existe evidencia
de destruccion
aumentada?

Esta sangrado
O ah sangrado

Hierro?

Hemolisis?

BH
Sangrado?
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ALTERACIONES DE LA
BIOMETRA HEMTICA

Abordaje
Produccion

Tamao

Destruccion

Color
Forma

Hemorragia

Tratamiento

Tefferi A, Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis

Mayo Clin Proc 2008 Oct;78(10):1274-80
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Alteraciones en BH
Alteraciones en Biometra hemtica
VCM

HCM

Microctica

< 80 f

Normoctica

80 - 100 f

Macroctica

> 100 f

Normocroma

32 +-2 pg

Hipocroma

< 30 pg

Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

Anemia microctica hipocrmica

Deficiencia de Fe.
Talasemias.
Anemia
sideroblstica.

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disponer de QuickTime y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).

Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

Cintica de Hierro
Cintica de Hierro
Talasemia Def. Fe

Infamacin
crnica

Fe srico

TIBC

Sa %

> 20%

< 10%

10 - 20%

Ferritina

> 50

< 12

30 - 200

Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

Anemia macroctica
Para ver esta pelcula, debe
disponer de QuickTime y de
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Anemia
megaloblstica por
deficiencia de vit B12
o cido flico.

Pa ra ver e sta pelcula, debe

disponer de QuickTime y de
un descompresor TIFF (s in comprimir).

Anemia macroctica
no megaloblstica.
Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

Anemia normoctica normocrmica

Anemia por enfermedad crnica.

Hemorragia.

Secundaria a IRC.

Aplasia de RBC.

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Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Clasificacin de anemias por valores de BH

Microctica
Hipocrmica

Normoctica
Normocrmica

VCM

HCM

Macroctica

Reticulocitos

Es un eritrocito joven que contiene RNA

ribosmico residual que puede teirse con azul
de metileno.

Durn aproximadamente 24 h en la circulacin

de sta forma.

Nos dice si la falla se encuentra en la

produccin de eritrocitos.
Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005
Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Reticulocitos
Reticulocitos
Cuenta de
reticulocitos
Correccin de
reticulocitos
Valores

% reticulocitos en Hto
# reticulocitos x Hto
45
1 - 2%

Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

Reticulocitos
Reticulocitos
ndice de
produccin de
reticulocitos

Cuenta corregida de
reticulocitos
2

Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

Clasificacin funcional de anemias

Eritropoyesis eficiente:
Niveles del ndice de produccin de
reticulocitos 3 veces > que lo normal.
Anemia por hemorragia o por hemlisis.
Solicitar Bilirrubina indirecta + LDH.

Eritropoyesis ineficiente:

ndice de produccin de reticulocitos: < 1.

Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

Caractersticas anemia hemoltica

Bilirrubina indirecta elevada.
LDH elevada.
Niveles de haptoglobina bajos.
Hemoglobinemia.
Hemlisis intravascular
Hemoglobinuria.
Hemosiderina urinaria.

Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

FROTIS SANGUNEO

Frotis sanguneo

Se puede observar:
Forma
Macrocitosis y microcitosis.
Tamao normal: Igual que ncleo de linfocito.
La palidez central es de1/3 a la 1/2 de ste.
( > = hipocroma).

Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Eritrocitos Normales

Anemia por deficiencia de hierro

ESTUDIO ANEMIA
MACROCTICA

ABORDAJE DE ANEMIA
MICROCTICA

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Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

GRACIAS

CASOS CLNICOS

Caso clnico
Impresin diagnstica?
Grado de anemia segn la OMS?
Tipo de anemia?
Regenerativa o arregenerativa? ndice
de produccin de reticulocitos?
Tratamiento?

BIBLIOGRAFA

Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA

PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill,
2005
Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL
HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004
Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES
AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008